肺栓塞_6课件

肺血栓栓塞症 银川市第一人民医院呼吸科 赵丽玲 肺栓子 来源 形成于腓肠肌深部静脉 静脉窦近心面 传播到膝后静脉 发生栓塞 随血流 入肺 中等大小血栓栓塞导致肺大面积 梗死 肺动脉主干内血栓 血管壁血液成分 血流 改变 静脉血栓栓 塞 病理生理学 危险因素 危险分层 VIRCHOW VIRCHOW 三角三角 血栓栓塞危险因素血栓栓塞危险因素 与 VIRCHOW 三角有关的临床因素 卧床 产后 妊娠期 肥胖 手术后 静脉瘀血 高凝状态 感染 创伤、烧伤 癌症 肾病综合症 口服避孕药 妊娠期 手术后阶段 血液成分异常 遗传性凝血蛋白质缺陷 静脉曲张 败血症 下肢手术 烧伤 创伤 血管壁 血栓形成后 糖尿病 血液疾病 静脉血栓形成 : 血液凝块形成 静脉内的缓慢湍流诱导 血液淤滞、促进凝血。 1. 纤维蛋白聚合加固血液凝块。 2. 血凝块增长。 3. 血栓形成动画.swf 静脉血栓形成 : 发病机制和临床后果 深静脉血栓形成 血栓沿着静脉向近端生展 肺栓塞 (PE) 静脉损伤 (PTS) Prandoni P, et al. Haematologica 1997; 82:423428. 深静脉血栓动画.swf DVT的常见部位 DVT常见部位 左髂静 脉 股静脉 股深静 脉末端 位于内收肌 管的腘静脉 腓肠肌肌 内静脉 胫骨后静 脉 近端DVT (髂股型) 远端DVT (腓静脉型) 深静脉血栓形成 (DVT) 腓静脉型DVT多无临床症状；有症状者40-50%发生近端 延展；其中13-15%发生致死性PE. 近端DVT可有患肢疼痛、肿胀等症状。年发生率: 1/1000 40-50%发生PE. 静脉血栓形成: 从深静脉血栓形成到肺栓塞 栓子 血栓 迁移 溶解/机化扩展 Kelley MA, et al. Clin. Chest Med. 1994; 15:547560. u 大面积栓塞 (50% 的肺循环) 严重缺氧 心血管功能衰竭 死亡 u 有症状的非大面积栓塞 呼吸衰竭 u 无症状PE 无症状重复 肺动脉高压 栓塞可导致: PE的常见来源包括： u下肢近端 DVT u孤立的腓肠肌静脉血栓形成 u盆腔血栓形成 u肾脏/下腔静脉血栓形成 u中心静脉导管 Perrier A, et al. Arch. Int. Med. 1996; 156:531536. Partsch H, et al. J. Vasc. Surg. 1996; 24:774782. Goldhaber SZ, et al. Lancet 1999; 353:13861389. Stein PD, et al. Chest 1999: 116:909913. Rosendaal FR. Lancet 1999; 353:11671173. PE-DVT关系 约50%的下肢近端DVT病人患 有无症状PE 约80%确诊的有症状PE病人伴 有深静脉血栓形成 (多数为无症 状) Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol. 1997; 45:369375. Hirsh J, et al. Circulation 1996; 93:22122245. Girard P, et al. Chest 1999; 116:903908. 从DVT到PE, 基础疾病相同，常常无症状 深静脉血栓形成 (DVT) 腓静脉型DVT多无临床症状；有症状者40-50%发生近端 延展；其中13-15%发生致死性PE. 近端DVT可有患肢疼痛、肿胀等症状。年发生率: 1/1000 40-50%发生PE. 肺栓塞 DVT-PTE的病理演变 基本概念 l肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各种栓子 阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合征; l包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞 和空气栓塞等; l栓子为血栓者为肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE), 占肺栓塞的绝大多数 ，是最常见类型, 即通常所称肺栓塞 PTEDVT= VTE l引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis， DVT），PTE常 为DVT的并发症; lDVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同 阶段的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞 症（Venous thromboembolism，VTE） PTE流行病学特征 高发病率（常见病、多发病）； 高病死率（如未及时诊治）； 高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不 能完全恢复）； 高漏诊率 高误诊率 危险因素 l原发危险因素 ： l抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症； l蛋白C缺乏症； l蛋白S缺乏症； l活化的蛋白C抵抗； l凝血酶原基因G20210A变异； l先天性纤溶异常等 危险因素 l继发危险因素 ： l高龄 恶性肿瘤 l血栓性静脉炎 制动 l静脉曲张 妊娠和服用避孕 药 l外科手术 结缔组织病 l骨折和创伤 肥胖 l心肺脑血管疾病 吸烟 l肾病综合症 糖尿病 l长途旅行 植入人工假体等 肺栓塞病理 血栓来源 下腔静脉径路：最多见 上腔静脉径路：有增多 右心腔 栓塞部位 多发多于单发, 双侧多于单侧 下肺多于上肺，右侧多于左侧 内科的高危险性情况 高危的内 科病人 重症监护病人 严重充血性 心力衰竭 急性呼吸系 统疾病 急性感染性疾病 癌症 心肌梗死 急性神经系统疾病 (如，卒中) 肺动脉大分支内的血栓栓子示 Zahn线 远端肺动脉栓塞栓子的结构 DVT-PTE的病理演变 肺栓塞病理生理呼吸生理 生理死腔 增大 通气受限 表面活性 物质减少 通气/血 流比值失 调 严重低氧血症 肺栓塞病理生理血流动力学 肺血管床 减少 血管阻力 增加肺动脉 高压 急性 右心衰 心输出量 下降 心率加快 血压下降 肺栓塞病理生理神经体液介 质 生物活性 物质释放 TXA2、5-HT 、组胺、内皮 素-1、FDP等 神经受体 血管、气道受体 刺激 呼吸困难加重 心率加快等 肺动脉高压加重 血管通透性增加 临床表现 l症状： l表现多样、轻重不一、缺乏特异性 呼吸困难及气促 胸痛（胸膜炎性胸痛、心绞痛样 疼痛） 咯血 晕厥 临床表现 症状： 烦躁不安、惊恐、濒死感 咯血 咳嗽 心悸 猝死 （可在数秒至数分钟内出现意 识丧失、心跳、呼吸停止） 临床表现 l体征: 心动过速 血压变化，重者血压下降、休克 （massive PTE） 颈静脉充盈怒张或异常搏动 P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音 临床表现 l体征: 呼吸急促 哮鸣音 细湿罗音 呼吸音减低 胸腔积液的相应体征 发热 DVT临床表现 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 DVT也可完全无症状、体征 辅助检查 常规筛选检查 : l动脉血气分析 l心电图 l胸部X线平片 l血浆D-二聚体（D-dimer） D-二聚体测定有多可靠? D-二聚体检测阳性提示体内有血栓形成 D-二聚体检测假阴性的原因： 就诊延误 癌症 血栓太小 正在用LMWH治疗 动脉血气分析 低氧血症 P(A-a)O2增大 正常值：5-15mmHg 低碳酸血症 PH升高 也可完全正常 心电图 lSQT征; lII、III、AVF及V1-4 T波改变和ST段异常; l肺型P波; l完全或不完全性右束支传导阻滞 ECG 示SIQIIITIII RBBB I导 II导 III导 ECG 示V1V4导T波倒置 V1 V3 V2 V4 胸部X线平片 肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起) 患侧膈肌抬高 胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆 右心室增大 血浆血浆D-D-二聚体二聚体 敏感性高: 92%-100% 低于 500ug/ml，可基本除外急性PTE 注意假阴性结果 特异性低：老年、孕妇、外周血管疾病、肿瘤和 感染 性疾病 疗效判断及新旧血栓判断指标 特殊影像学检查 l超声心动图和周围血管超声检查 l核素肺通气/灌注扫描（V/Q显像） l螺旋/电子束CT肺动脉造影 （CTPA） l磁共振成像（MRI） l肺动脉造影（PAA） 超声检查 l心脏超声 直接征象有：右心血栓； 间接征象有：右室扩张，右肺动脉内径增加， 肺动脉压增高 l外周血管超声 静脉不能被压陷或静脉内无血流信号(DVT的 直接征象)； 下肢深静脉瓣膜功能不全或深静脉血流速 度缓慢、淤滞及云絮状回声(间接征象) 核素肺通气/灌注显像 l主要特征：肺灌注异常而肺通气正常， 即V/Q显像不匹配； 肺栓塞患者肺灌注显像影（异常）肺栓塞患者肺通气显像影（正常） 肺栓塞灌注显像与通气显像图 肺通气显像与肺灌注显像不匹配（mismatch） 灌注显像正常可排除肺栓塞 CT肺动脉造影（CTPA） CTPA直接征象为：肺动脉中充盈缺损； 中心型、偏心型、附壁型或漂浮型； 直接征象阳性可确诊PTE 间接征象有：（1）胸膜增厚及胸腔积液；（2）肺内 基 底贴近胸膜的多发楔形、三角形、线形和棘状小病灶 ； （3）边界不清尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减 低区；（4）肺内实变影；（5）“马赛克”征 主肺动脉内骑跨血栓 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸 磁共振成像（MRI） l对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性 较高； l适用于碘造影剂过敏的患者 肺动脉造影（PAA） 肺动脉造影是目前诊断肺栓塞唯一可靠的方法 （金标准）； 常见征象为肺动脉及其分支充盈缺损，诊断价 值最高； 肺动脉截断现象 诊断方案 诊断标准：满足以下四项标准之一者即可确诊 l肺血管造影阳性即肺动脉造影阳性或CTPA阳性； l肺核素通气灌注显像高度可疑； l肺核素通气灌注显像中度可疑脉彩色 Doppler检查发现下肢DVT； l临床表现高度可疑彩色Doppler检查发现下肢 DVT； 肺动脉造影目前仍为PTE诊断的“金标准” 鉴别诊断 l肺炎； l胸膜炎； l肺部肿瘤； l冠心病（冠状动脉供血不足、心内膜下 心肌梗死、源于冠心病心律失常的晕厥 或猝死）； l主动脉夹层； l急腹症等 急性PTE的治疗 l一般治疗 l抗凝治疗 l溶栓治疗 l手术及介入治疗 l病因治疗 一般治疗 l一般处理： 监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染； l呼吸循环支持治疗： 吸氧 呼吸支持 无创； 有创保守，勿做气管切开； 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去 甲，异丙间羟胺 溶栓治疗 适应证： l大面积PTE； l次大面积PTE，无禁忌证可以可不进行 溶栓； l血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓 溶栓治疗 绝对禁忌证： 活动性内出血； 近期(2个月内)自发性颅内出血； 对于危及生命的PTE，上述绝对禁忌症亦被 视为相对禁忌证 溶栓治疗 相对禁忌证（1）： l二周内的大手术、分娩、器官活检； l不能以压迫止血部位的血管穿刺； l二个月内的缺血性中风； l10天内的胃肠道出血； l15天内的严重创伤； l1个月内的神经外科或眼科手术 溶栓治疗 相对禁忌证（2）： l难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg ，舒张压 l110mmHg）； l近期曾行心肺复苏； l血小板计数低于100000/mm3； l妊娠； l细菌性心内膜炎； l严重肝肾功能不全； l糖尿病出血性视网膜病变等 溶栓治疗 并发症： l 最重要的并发症是出血，发生率约为5 ； l 其它副作用有：发热、过敏反应、低血 压、 呕吐等 溶栓治疗 时机选择： 溶栓的时间窗一般定为14天以内 溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行 推荐溶栓方案 尿激酶 12hr溶栓方案：负荷量4400 IU/kg，静注10 min，随后以2200 IU/kg/h持续静滴12h 2hr溶栓方案： 20000 IU/kg量持续静滴2h 链激酶 负荷量250000 IU，静注30min， 随后以100000 IU/h持续静滴24h rt-PA 50-l00mg 持续静脉滴注2h 抗凝治疗 基本治疗 适应症和禁忌症（略） 抗凝药物：普通肝素（UFH）、低分子肝素 (LMWH)、华法林（口服） lPTE可疑患者在确诊前即可给予肝素治疗 lLMWH与UFH：效果相当、同样安全 l口服抗凝药：只有在PTE确诊后方可使用 抗凝治疗 肝素推荐用法： l静脉：20005000IU或80IU/kg静注， 继以18IU/kg/h持续静 滴； l皮下：20005000IU，继250IU/kg/12h 使用肝素的时机： l疑诊PTE时，即开始使用 lUK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2 倍时加用 lrtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作 要求 抗凝治疗 华法林： l使用方法：低分子肝素开始应用的第1 3天加用, 肝素达有效治疗水平后 加用初始剂 量35mg/d，依INR调节 ,与肝素/低 分