胎儿早产预测与管理ppt课件

胎儿纤维连纤维连 接蛋白检测检测 在早产预测产预测 与管理中的应应用 主讲：李鸿 She has questions. You have answers. 内容概要 传统的预测早产的因素1 胎儿纤维连接蛋白2 早产分娩风险研究3 4 早产相关 胎儿纤维连接蛋白 国外应用情况 国内早产常规诊疗程序 早产产的定义义 国内 妊娠于28-37周间终止1 国外 22-37周间终止2 extreme (22-27 weeks) Early (28-31 weeks) mild (32-36 weeks) 又有人将3234周称为Moderate Ppreterm Birth 目前危害最大的还还是35周前的早产产 1. 中华妇产科杂志,2007,42(7):498-500 2.World Health Organization. WHO Technical Report Series; 1970. Report 457. 早产产的危害 75-80%的围产期死亡病例来源于早产 1 导致新生儿疾病2,3 RDS、HIE坏死性小肠结肠 炎、远期的神 经系统受损、智力发育落后、脑瘫、听视 力下降等 造成母亲的危害 焦虑抑郁等，保胎药副作用，高手术产率 家庭和社会危害 极大的精神和经济负 担 1. N Engl J Med,1985; 312: 82-90 2. 中国医刊, 2008,43 3.中华围产医学杂志,2003,6:363-365 如何预测预测 早产产和早期诊诊断？ 客观观的指标标：1,2 唾液中的雌激素水平、白介素、肾上 腺皮质激素释 放激素等 远程子宫活动度的监测（HUAM) 孕早期细菌性阴道病的筛查 胎儿纤连蛋白筛查（Fetal Fibronectin Screening) 宫颈超声检测宫颈长 度（Cervical Ultrasonography) 高危因素的识别识别 3 1.Am J Public Health. 1998,88(2):233-8.2.中华围产医学杂志，2003,6:363-365 3.中华妇产科杂志,2007,42(7):498-500 早产产症状1 规律或不规律的宫缩 痛经样的绞痛 阴道分泌物增多 腰痛 持续腹泻 肠痉挛 骨盆压迫感，好像胎儿正在下降 子宫紧张 感，常为无痛性 一般、异样的感觉 1.The American College of Obstetricians and Gynecologists July 2004 对对例足月分娩的低危孕妇进妇进 行子宫宫活动动的 监测监测 ： 周：.次小时时 周：.次小时时 周：.次小时时 的孕妇记录发现宫缩妇记录发现宫缩 35岁，身高150CM、体重过 轻（BMI19.8）、体质、吸烟、酗酒、营养不良、贫血（血红素 10g/dl）以及生殖系统发 育畸形等。 不良孕产史：既往早产史、大于两次三个月内的流产史、死胎史 、新生儿死亡史、3次以上人流史 宫颈 手术史、子宫畸形、乙烯雌酚暴露史 患有内外科合并症以及产科并发症 有生殖道感染或性传播疾病感染高危史，或合并性传播疾病 多胎妊娠，羊水过少、过多等 助孕技术后妊娠 孕期长期站立，特别是每周站立超过40小时（子宫负 荷大） 无产前保健，经济 状况差 孕妇心理和精神压力过大，工作紧张 等 1.中华妇产科杂志,2007,42(7):498-500 当前临临床上预测预测 早产产的需求 过度诊断过度处理 诊断不及时处理滞后 准确预测和早期诊断，识别高危孕妇和高危中会发 生早产者，是减少早产及相应并发症的关键，也是 减少过度治疗的关键 早产发产发 生的机制 临床症状 假阳性临 床症状 病理改变 病理到症状 的时间间隙 ：您需要多 久？ 胎儿纤维连纤维连 接蛋白 蜕膜分泌的一种糖蛋 白 对绒毛膜和蜕膜起到 连接和黏附的作用 胎儿纤维纤维 接连连蛋白 VS 孕周 胎儿纤维连接蛋白 (ng/mL) 0510152025303540 孕龄 (周) 临床检测时间段 (22-35 weeks) Source: Adapted from Garite TJ et al. Contemp Obstet Gynecol. 1996;41:77-93. 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 50 ng/mL Cutoff Level 妊娠期fFN的正常表达 预测预测 早产产的意义义 对确有早产危险的孕妇 使用激素而减少RDS等新生儿疾患 及时应用宫缩抑制剂等延长孕周 对低早产危险孕妇 减少过渡干预 缓解孕妇和家人的紧张焦虑 病人及时转诊 ，转到有NICU 的三级医院 fFN检测检测 是预测预测 早产产的理想指标标 客观（数值） 敏感（度）好；阳性检出人数/早产人群总数 阳性预测值 =早产人数/阳性检出人数 特异（性）好；阴性检出人数/无早产人数 阴性预测值 =最终未早产/阴性检出人群 安全（操作） 方便（快捷、床旁） 很多因素都能使发生早产的危险性增加，但是，大约 有一半发生早产的孕妇并没有显著的早产症状和已知 的危险因素。也就是说说，每个孕妇妇都有发发生早产产的可 能。 特别对于已经经出现现早产产症状的孕妇妇，或者存在早产产 高危因素的孕妇妇，她们们更容易发发生早产产。 对于这两类人群，建议必须进行胎儿纤维连 接蛋白 （fFN）检测，以评价发生早产的危险性。 fFN检测检测 人群 孕32周之前发发生早产产的相对对危险险度 Goldenberg RL et al. The Preterm Prediction Study: the value of new vs standard risk factors in predicting early and all spontaneous preterm births. Am J Public Health. 1998;88:233-238 FDA批准fFN用于有早产症状的孕妇和有高危 因素孕妇的早产风险 性评估 22-30孕周无症状孕妇的常规筛查 24-35孕周有早产症状孕妇检查 用于有早产症状的孕妇 胎膜完整 宫颈扩张 小于3厘米 fFN检测检测 适用人群 fFN检测检测 阳性 加强孕期管理与教育 采取积极干预措施 应用宫缩抑制剂 其它必要的检测和治疗 fFN检测检测 阴性 减轻孕妇的精神压力 减少过度干预 避免不必要的住院及检测 避免使用宫缩抑制剂 继续随访和孕期管理 fFN检测检测 的临临床意义义 临临床价值值 方法 选择来自10家医院共763名孕妇进行阴道后穹窿分 泌物中fFN的测定。 结结果 有763名孕妇的胎儿纤维连 接蛋白检测结 果和妊娠 结果的数据被收集用于分析。其中613名（80%）孕 妇的检测结 果是阴性，这些孕妇在接下来7天、14 天和37足周内分娩的的阴性预测值 分别是99.5%、 99.2%和84.5%。（最终未早产/阴性检出人群） 阳性预测值预测值 分别为别为 ：12.7%,16.7%和44.7%(早产人 数/阳性检出人数) Peaceman et al, Fetal fibronectin as a predictor of preterm birth in patient with symptoms: A multicenter trial. AJOG 1997 临临床价值值 99.2% 阴性预测值 阴性结果意味着孕妇在接下来的14天内不 会发生分娩的可能性是99.2% 改进早产管理 减少不必要的干预治疗 减少先兆早产症状孕妇住院 减少不必要的转送到三级护理中心 科学，有效进行早产管理 fFN的作为为早产预测产预测 的指标标 Peaceman et al, Fetal fibronectin as a predictor of preterm birth in patient with symptoms: A multicenter trial. AJOG 1997 fFN联联合阴超监测宫颈长监测宫颈长 度使医生诊疗诊疗 更有方向 感 中华围产医学杂,2006,9:2-5 合理分配医院资资源 fFN减少了40%不必 要的早产住院 3773名有症状的孕妇 ，历时2年的研究 P .001 Joffe, et al.AJOG,1999:180:581-586 节节省病人开支 通过两组对照比较发现 ，在统计学上早产率没有改变（ 8.6% vs 7.8%) 在20周的研究时间内，每个孕妇的平均花费从3666美元 降低到581美元，平均每个孕妇住院时间由5天降到0.6天 Haim A, et al, J Obstet Gynaecol ( Can) 2005 平均住院花费平均住院时间 国外应应用情况 获美国FDA和欧洲CE认证，超过200篇同行评审(Peer -Reviewed)论文发表，证实了fFN检测在早产诊断中 的价值 全美超过80%的产科教育机构和1500家左右的生育中 心在使用，被全球最大的独立实验室QUEST采用 被美国健康研究与品质管理机构（AHRQ）认为是评 价早产风险 非常有效的工具 #31和 #43 ACOG 公报推荐 美国妇产妇产 科医师师学会（ACOG）公报报 Fetal Fibronectin and US as predictors of PTD: “Many tests to identify women at risk of preterm birth have been proposed and evaluated; however, only ultrasonography and fetal fibronectin testing have been shown to have benefit.” 有很多检测检测 可以预测妇预测妇 女早产产的风险风险 性，但只 有超声和胎儿纤维连纤维连 接蛋白检测显检测显 示是有益的 Management of preterm labor. ACOG Practice Bulletin No. 43. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol .2003;101:1039-1047. Alberta, Canada June 2007 Source: Hologic CONFIDENTIAL 30 European Guidelines - 2006 Hologic CONFIDENTIAL 31 Australian / New Zealand Guidelines Nov. 2008 中华华医学会妇产妇产 科学分会产产科学组组 早产产的临临床诊诊断与治疗疗推荐指南 早产产的预测预测：孕24-35周有先兆早产症状者如果fFN阳 性，预测早产的敏感度50%左右，特异度为80%-90%。 如果fFN阴性，1周内不分娩的阴性预测值为 98%，2周内 不分娩的阴性预测值为 95%。fFN的重要意义在于其阴性 预测值 和近期预测的意义。 宫颈长 度3cm者可以进一步检测fFN，如果fFN阳性， 则早产风险 增加。 早产产的预预防：具有早产高危因素者在妊娠20-24周常规 超声检查时 注意测量宫颈长 度，检测阴道或宫颈分泌 物中fFN。 妇产妇产 科学教科书书 2005年8月出版，供8年制及7年制临临床医学等专业专业 用 目前常用以下两种方法预测早产： 阴道后穹窿分泌物检测胎儿纤维连 接蛋白（fFN）， fFN是一种细胞外基质外蛋白，通常存在于胎膜及蜕膜 中。在妊娠最初20周内，宫颈、阴道分泌物中可测出 fFN。如妊娠22周后，上述分泌物中fFN50ng/ml，则 提示胎膜与蜕膜分离，有早产可能。其预测早产的敏 感性可达93%，特异性82% 阴道B型超声检查宫颈长 度及宫颈内口漏斗形成情况， 如宫颈内口漏斗长度大于宫颈总长 度的25%，或功能 性宫颈内口长度30mm，提示早产的可能性大，应予治 疗 结论结论 fFN是一项独立的生化指标 高阴性预测值 ，可以减少不必要的干预治疗 fFN 37周阳性预测值 （44.7%）比通过传统 症状筛 查阳性预测值 （30%）高48%。可以更早、更准确 地预测早产，并提供干预治疗的依据 能够检查 保胎治疗对病理的改变。帮助医生合理 、科学进行早产管理。 合理分配医院资源，节省病人开支 存在早产产高危因素或症状和体征的孕妇妇 孕22-35周的孕妇，如出现早产症状及体征 ，需要进行fFN检测 如果fFN检测结 果是阴性 基本排除10天内早产分娩的可能性 建议孕妇在2周后，再次进行fFN检测 如果fFN检测结 果是阳性 发生早产分娩的可能性增加 建议根据情况进行临床处理 早产预测产预测 及管理推荐流程欧美大型权权威医院推 荐 Lams JD, Goldenberg RL, Mercer BM, et al. The preterm prediction study: recurrence risk of spontaneuous preterm birth. Am J Obstet Gynecol. 1998; 178:1035-40 Quikcheck fFN快速测试测试 条 生产厂商：美国CYTYC公司 检测原理：固相免疫吸附方法 用途：检测宫颈 阴道分泌物中的胎儿纤维连 接蛋白的浓度 贮存条件：2-25，产品的组分在标识的效 期内均可以使用。不能冷冻 结果判断：50 ng/mL 判断为阳性 特点：操作简单，无侵害性 检测检测 前注意事项项 应应在下列操作前取 样样 指诊 阴道超声 微生物培养取样 存在下列因素时时不取样样 宫颈口扩张3厘米 胎膜早破 胎盘早剥、前置胎盘 中等或重度阴道流血 24小时内有性交史 样本有可能被润滑剂、 肥皂、消 毒剂或膏状 物污染 操作步骤骤 第1步 样本收集 阴道窥镜检查时 ，用专 用灭菌拭子在阴道后穹 隆处，轻轻蘸取宫颈阴 道分泌物约10秒钟。 操作步骤骤 第