膈肌病变课件

膈肌病变 袁梅 2015年1月1日 膈肌解剖 n膈肌位于胸腹腔之间为一圆拱形肌肉纤维膜。 n膈肌在胸廓上附着点：前内侧附着于胸骨剑突 ，后内侧成为膈肌脚，附着于L1-3椎体前外侧 ，外围附着于第7-12肋骨。 n正常膈肌高度与体型有明显关系，常规后前位 胸片，一般体型在第6前肋或第10后肋。肥胖者 在第5前肋，瘦长者在第7前肋。 n右侧膈肌比左侧高1-2cm，这与心脏在左侧有 密切关系。（先天性右位心者反之） n在透视下，正常成人平静呼吸膈肌运动幅度约 为1-2.5cm，深呼吸为3-6cm。 膈肌主要有三大裂孔： 主动脉裂孔、食管裂孔、腔静脉裂孔。 有四个膈孔： 两个在前称胸骨旁裂孔 ，两个在后称胸 腹裂孔。 是膈的薄弱环节，由疏松结缔组织构成 ，也是膈疝的好发部位。 膈肌主要由膈神经与肋间神经支配。 膈肌改变注意要点： n位置的改变：下降见于肺气肿、胸部占位较大 的病变。升高可由任何原因腹腔张力增高引起 （胃肠道胀气、腹水、妊娠、各腹部占位较大 的肿瘤） n形态的改变：局限性毛糙不规则（胸膜炎）， 广泛性毛糙不规则（肺、胸膜纤维化所致，常 见于某些尘肺晚期）幕状改变（胸膜粘连） n膈肌运动的改变：减弱或受限（肺炎、胸膜炎 、膈下脓肿、肝脓肿、胆囊炎、腹膜炎等） 内容 n一、膈疝 n二、膈膨升 n三、膈麻痹 一、膈疝 n定义：腹部脏器穿过膈突入胸腔者称 为膈疝。 n膈疝可从多个方面分类，如可分为先 天性和后天性、外伤性和非外伤性、 真性与假性及嵌顿性和滑动性。 n主动脉裂孔与腔静脉裂孔对膈疝发病 无重要意义。 （一）胸腹裂孔疝 n胸腹裂孔疝系婴儿最常见的先天性膈疝。 临床与病理 n胸腹裂孔左右各一，在膈的后方，在胚胎 时期是开放的，出生时为结缔组织封闭。 n闭合不全时可发生膈疝，若伴先天性膈肌 局部发育不全可以较为严重，多发生于左 侧，胃、结肠、小肠甚至脾均可疝入。 临床与病理 n小的胸腹裂孔疝可无任何临床症状，常在 体检时偶然发现。 n大的胸腹裂孔疝由于心肺受压，可产生严 重的循环、呼吸障碍，出现胸闷、气急、 心率加快和发绀。同时可伴有胃肠道功能 改变，出现腹胀、反酸、吞咽困难等。胃 肠道梗阻则出现呕吐，需急诊手术。 影像学表现 nX线：X线检查可见患侧胸部密度增高， 其密度增高影的大小取决于疝入胸腔脏器 的多少，若为胃肠道疝入胸腔则表现密度 不均匀，其内可见不规则气体影，且可伴 有气-液平面。消化道钡餐造影可明确是 否为胃肠道疝入。 心脏纵隔向健侧移位，患侧肺发育不全或 因受压而膨胀不全。患侧膈肌部分或完全 不能见到，腹部肠曲减少或缺如。小的胸 腹裂孔疝内容物多为腹膜后脂肪组织，也 可包括肾脏上极，主要表现膈顶后方局限 性突出影，呼吸运动时其大小无明显变化 。 影像学表现 nCT表现：可显示经膈疝入胸腔的疝内容 物，在右膈前内侧，可见腹膜后脂肪或肾 脏疝入胸腔。增强检查更易明确疝入胸腔 的脏器。采用薄层扫描有可能显示膈肌缺 损的部位。扫描前口服阳性对比剂更有利 于明确胃肠道的疝入。同时CT可以观察 是否合并其它异常，如是否合并肺的膨胀 不全等。 影像学表现 n胸腹裂孔疝为最常见的先天性膈疝，大的 胸腹裂孔疝可有胸闷、气短、发绀及腹胀 反酸、吞咽困难等。影像学检查可明确疝 入胸腔的内容及显示膈肌缺损的部位，诊 断不难。 诊断与鉴别诊断 （二）外伤性膈疝 n外伤性膈疝系外伤引起膈肌破裂，腹腔脏 器疝入胸腔。 临床与病理 n膈因刀伤或钝器伤而发生破裂，引起腹腔 内脏器疝入胸腔。闭合性膈外伤多见于车 祸，腹部挤压伤可是腹腔内压骤然增大， 内脏冲击膈肌导致膈肌破裂，常发生于左 膈。右膈其下因有肝脏保护和缓冲，故不 易发生破裂。开放性膈外伤多见于下胸部 刀刺伤或枪伤。 临床与病理 n通常开放性膈损伤的范围比钝性暴力造成 的膈肌裂口小。疝入胸腔的脏器可以是除 直肠和泌尿生殖器以外的任何腹腔内脏器 。 n如疝环小则易阻断所疝入脏器的供血，而 发生嵌顿或绞窄。 n临床上如膈肌的损伤严重，疝入胸腔的脏 器多而压迫心肺，可出现呼吸困难、发绀 以及休克等症状。 nX线：胸腹壁外伤后，膈面部分消失或不 能见到；胸腔内密度不均之异常阴影，其 内有时可见含气液平面的肠袢。其大小、 形态随体位改变，甚至消失，提示内容物 为滑动性。消化道钡餐造影可显示胃及肠 袢的移位情况。心脏纵隔向健侧移位，患 侧肺受压膨胀不全。 影像学表现 nCT：CT扫描，尤其是可疑区薄层扫描可 见膈不连续。膈疝形成者胸部扫描可见胃 、肠曲和网膜结构。扫描前口服造影剂可 明确疝入胸腔的胃肠结构性质。同时CT 还可以了解腹部实质性脏器及胸壁结构等 损伤情况。CT矢状面、冠状面重建可进 一步显示膈肌损伤的区域。 影像学表现 n本病有明确的外伤史，影像学表现有一定 的特征性，多可作出明确诊断。少数从外 伤到检查间隔数年的病人，易误诊为先天 性膈疝，因此追问病史尤为重要。 诊断与鉴别诊断 二、膈膨升 n膈膨升系指膈因先天性发育不良，膈肌层 变薄弱而上抬凸入胸腔。 临床与病理 n膈膨升分局限性和弥漫性，多数位于一侧 ，局限性膈膨升以右侧多见，而弥漫性膈 膨升则以左侧多见。 n发生原因：1）膈发育异常；2）膈神经损 伤；3）突然剧烈的腹内压升高。 n多数无自觉症状，但膈肌升高达第3前肋 水平时，可出现呼吸困难、胸痛、上腹部 憋胀不适、食欲不振;新生儿可出现呼吸 困难、发绀。 nX线：局限性膈膨升表现为右膈前内方半 圆形密度增高影向胸腔膨出，吸气时明显 ，呼气时可稍变平，密度均匀，边缘光整 。弥漫性膈膨升变现为：1）膈升高，可 达第3、4前肋，但形态大致正常。2）膈 活动减弱或消失。3）心影受压移位，且 随呼吸摆动。4）邻近肺组织继发感染或 肺不张。 5）由于左膈升高使胃体上移 可致胃扭转。 nCT：一般认为膈膨升不需行CT检查，只 有怀疑膈下病变时才行其检查。 影像学表现 n膈膨升主要表现为膈位置升高，并可伴活 动受限或消失，甚至矛盾运动。 n需要与膈麻痹、膈疝鉴别：1）膈麻痹的 膈肌升高不如膈膨升显著，但膈的矛盾运 动幅度大。2)膈疝时膈的高度及整体活动 度正常，多表现为局限性升高，另外腹腔 内容物在膈水平以上，而膈膨升时则在膈 水平以下，结合消化道造影可鉴别。 诊断与鉴别诊断 三、膈麻痹 n膈麻痹系指膈神经受损伤导致由膈神经下 行的冲动不能达膈肌，使膈松弛而上抬， 呼吸时无活动或出现反常运动。 临床与病理 引起膈神经麻痹的原因很多： n胎儿产伤 n颈部外伤：膈神经发源节或分支起始段 n感染 n肿瘤：压迫、侵蚀 n手术：不慎损伤 n人为切断 nX线：患侧膈神经麻痹