糖皮质激素在感染病中的合理应用施光峰（收藏）课件

糖皮质激素在感染性疾病中 的合理应用 施光峰 教授 复旦大学附属华山医院感染科 糖皮质激素治疗感染性疾病的药理机制(1) n改善毛细血管的通透性 激素可降低毛细血管通透性，使病灶部位渗出液和炎性细胞浸润减少 ，而细胞的吞噬作用和细胞内杀灭活力不受影响，利于炎症消退。 n抑制结缔组织增生 激素可抑制成纤维细胞的活力，减少透明质酸酶和硫酸软骨素的合成 ，使组织中可溶性胶原成分减少，促进间质组织炎症的消退。 n抑制炎症因子释放 激素通过其抗蛋白合成作用，抑制受损细胞形成炎症促进因子，从而 降低其炎症反应。 糖皮质激素治疗感染性疾病的药理机制(2) n阻断制热原，控制体温 激素可抑制致热原的释放，并可直接作用于体温中枢，使热度下降 n保护溶酶体膜 激素使溶酶体膜的稳定性加强，减少酶的释放，从而减少炎症反应 ，防止组织破坏 糖皮质激素治疗感染性疾病的药理机制(3) n抗内毒素作用 在稳定细胞膜和溶酶体膜基础上阻止内毒素进入细胞，减少炎 症因子及内源性致热原释放，从而缓解毒血症状，使体温下降 ，并可与内毒素主要成分脂多糖结合，使其失去毒性。 n抗感染性休克作用 能增加血管平滑肌对拟肾上腺素类药物的反应性 改善微循环，缓解重要脏器的缺氧缺血状态 缓解毒血症，使体温下降 改善糖、脂肪、蛋白质代谢，促进ATP生成，纠正休克时能量低 下性细胞水肿 严重休克有急性肾上皮质功能减退时，激素可起替代补偿作用 糖皮质激素在感染性疾病应用中的可能风险 n激素的滥用会改变原有的热型和临床表现 延误诊 断和疗效判断 n长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染 等并发症延误必要的治疗 一般情况下不主张在普通感染性疾病中使用激素一般情况下不主张在普通感染性疾病中使用激素 糖皮质激素治疗的可能益处 n减少机体过强的炎症反应 n减少渗出、粘连，预防相应后遗症 n减少因药物不良反应所致的化疗方案的更改或疗程的 缩短 n抗休克作用、控制过高体温 糖皮质激素在感染领域的 临床应用 一、细菌性感染 1 各种细菌性脑膜炎 流脑: 可在暴发型败血症以及暴发型脑膜脑炎型中 应用。 其他化脓性脑膜炎 ：有过高热、昏迷、抽搐、且脑 脊液蛋白含量甚高者. 结脑：皮质激素可与抗痨药同用，激素应及早用， 初期剂量可达40mg/天，待症状及脑脊液检查开始好 转后，逐渐减量，应用时间宜稍长。 2 肠道传染病 n伤寒和副伤寒 ：伴过高热，并发血红蛋白尿、心肌炎；剂量 不宜过大，疗程不宜过长，避免肠出血或肠穿孔等合并症。 n菌痢 适用于中毒型菌痢。 n细菌性食物中毒 伴有严重周围循环衰竭（中毒性休克）者可 采用。 3 败血症 伴有休克或并发中毒性脑病、中毒性心肌炎、中毒性 肝炎时，可与抗生素合并应用。由感染引起的呼吸窘迫综合征 亦可试用激素。 4 破伤风 对高热不褪，呈衰竭状态者可考虑应用。 5 其他 化脓性胆管炎等严重感染中毒性休克时，可按败血症 并发休克处理原则处理 二、病毒性感染 1. 传染性单核细胞增多症 高热超过二周，伴有明显中毒症状者； 肝炎、中枢神经系统症状、多发性神经根炎、脊髓炎伴瘫痪 严重血液系统改变。 2. 流行性乙型脑炎、森林脑炎及其他病毒性脑炎 能缩短热程、减轻炎症、改善脑水肿、减少后遗症。 3. 流行性腮腺炎： 中毒症状严重或合并脑膜炎、睾丸炎、心肌炎 4. 麻疹 仅用于合并脑炎，严重喉炎，肺炎等的重症病人 5. 病毒性心肌炎 仅用于有心律失常者，尤其有III度A-V传导 阻滞伴阿斯综合征。 6. 病毒性肝炎 郁胆型肝炎,黄疸消退时可逐渐减量，一般用药 34周。 三、立克次体病 重症斑疹伤寒和恙虫病、有明显毒血症状或合并心肌 炎者可选用皮质激素。 四、螺旋体病 n钩端螺旋体病 伴有下列情况者可考虑应用： （1）严重毒血症：如高热、中毒性休克； （2）出现肾上腺皮质功能不全综合征者； （3）肺出血型早期； （4）出现黄疸或肝功能衰竭者； （5）中枢神经系统并发症如脑膜脑炎，脑血管病变时； （6）出现治疗休克时。 五、寄生虫病 n急性血吸虫病 : 对急性脑型血吸虫病伴意识障碍的患 者，皮质激素能减轻炎性反应而缓解症状。 n疟疾: 故可用于脑型疟疾合并黑尿热等凶险型患者。 n蠕虫幼虫移行症 常用者为嗜酸性粒细胞增多性哮喘 症。 六、真菌病 n减轻药物反应 以二性霉素B静脉滴注 或鞘内给药时 n抗过敏反应 由曲菌引致肺部过敏炎症 （过敏型肺泡炎） 激素治疗感染性疾病的常见问题 n盲目追求其退热作用滥用激素 n剂型的选择错误加重原发病 n不恰当的剂量和疗程 疗程过短或过长 常见感染病的激素治疗 诊诊断选选用激素剂剂量给药给药 途 径 疗疗程 流行性脑脑脊髓膜炎- 脑脑膜脑脑炎型 氢氢化可的松500-800mg/日v1-3天 或地塞米松20-40mg/日v1-3天 或甲强龙龙100-160mg/日v1-3天 伤伤寒-重症氢氢化可的松50-100mg/日v3-5天 或泼泼尼松15-20mg/日po3-5天 或甲强龙龙10-20mg/日v3-5天 菌痢-中毒型氢氢化可的松200-900mg/日v1-2次/总总 或地塞米松10-20mg/日v1-2次/总总 或甲强龙龙40-180mg/日v1-2次/总总 流行性腮腺炎-中毒 症状严严重 氢氢化可的松5-10mg/kg/日v3-5天 或甲强龙龙1-2mg/kg/日v3-5天 麻疹-合并脑脑炎等氢氢化可的松5-10mg/Kg/日v 或甲强龙龙1-2mg/kg/日v 淤胆型肝炎泼泼尼松30-40mg/日po3-4周 亚亚急性甲状腺炎泼泼尼松30-40mg/日po3-7天 重症斑疹伤伤寒-心肌 炎、毒血症 氢氢化可的松100-300mg/日v3-5天 或甲强龙龙20-60mg/日v3-5天 钩钩端螺旋体-中毒性 休克、肺大出血 氢氢化可的松100-300mg/日v 或甲强龙龙20-60mg/日v 或泼泼尼松30-40mg/日Po3-7天 败败血症-休克、 脑脑疝 氢氢化可的松300-1000mg/日v3-5天 或地塞米松15-20mg/日v3-5天 或甲强龙龙60-200mg/日v3-5天 变变异性亚败亚败 血症泼泼尼松30-60mg/日Po 传传染性单单核细细胞 增多症-中毒症状 、高热热2周 氢氢化可的松100-200mg/日v 或泼泼尼松20-40mg/日po 或甲强龙龙20-40mg/日v 流行性乙型脑脑炎- 重型 氢氢化可的松100-200mg/日v3-5天 小儿5-10mg/Kg/日v3-5天 或甲强龙龙20-40mg/日v3-5天 续 回归热归热泼泼尼松30-40mg/日po3-7天 急性血吸虫病- 脑脑型 氢氢化可的松200-300mg/日v3-7天 或泼泼尼松20-40mg/日po3-7天 或甲强龙龙40-60mg/日v3-7天 疟疟疾-脑脑型疟疟 疾、黑尿热热 氢氢化可的松200-300mg/日v3-7天 或甲强龙龙40-60mg/日v3-7天 问与答 n1、 变态反应性支气管肺曲霉菌（ABPA）与侵袭性肺曲霉菌病区别或鉴 别要点？ 答：变应性支气管肺曲霉病 (allergic bronchopulmonary aspergillosis， ABPA)是机体对寄生 于支气管内曲霉菌(主要是烟曲霉菌)产生的变态反应性炎症。本病临床 最常见症状为喘息，Greenberger和 Patternson界定的ABPA诊断标准为 ： 1、支气管哮喘； 2、存在或以前曾有肺部浸润； 3、中心性支气管扩张； 4、外周血嗜酸性细胞增多（1000/mm3）； 5、烟曲霉变应原速发性皮肤试验阴性； 6、烟曲霉变应原沉淀抗体阳性； 7、血清抗曲霉特异性IgE、IgG抗体增高； 8、血清总IgE浓度增高（1000ng/ml）。 上述第6、7、8条指标阳性则可定为ABPA的血清学诊断。 侵袭性肺曲霉菌病临床症状主要表现为持续性发热