精神教案7脑器质性精神障碍课件

第五章 脑器质性精神障碍 第一节 概述 一、基本概念： 脑器质性精神障碍： 是指脑部有病理或病理生理学改变所 致的精神障碍,脑部具有明确的原因，即 变性、感染、创伤、肿瘤或癫痫等，有 共同的精神病理综合征，在诊断和治疗 方面有一定特异性的一类疾患，不包括 全身性感染、中毒、躯体疾患和精神活 性物质所致的精神障碍并以此与所谓功 能性精神病相区别。 后者是指根据目前科学技术水平，还 未能发现肯定形态学改变的精神疾患。 脑器质性精神障碍主要包括两类综合征 ： 1.以认知功能或意识障碍为主，如痴呆 、谵妄等； 2.临床表现与功能性精神障碍类似，如 精神病性症状群、抑郁症状群、焦虑症 状群等。 诊断脑器质性精神障碍可根据下列情况： 1.有引起精神障碍的脑部疾病、脑损伤 、或脑功能不全的证据。 2.脑病变和精神症状发作有时间上的关 系。 3.精神障碍可因原发性脑部疾病的变化 而发生相应的变化。 4.精神症状不是由其它病因引起。 二、常见脑器质性综合征 （一）谵妄：是一组表现为急性、一过性 、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为 主要特征。 1. 病因：感染、代谢及内分泌紊乱、电 解质紊乱、颅内损伤、手术后状态、药 物等。 2. 临床表现：在住院病人中，特别是在老年 病房、急诊室、重症监护病房中，谵妄很常 见。住院病人谵妄发生率10%30%，全麻外 科手术后，高达50%。引起谵妄的易感因素 有：老年人、儿童、有脑损伤史者和酒精依 赖者。 谵妄临床表现 1.急性起病，持续数小时数天，1012天 可恢复。 2.意识障碍，昼轻夜重，定向障碍、记忆 障碍（近记忆障碍）、睡眠-觉醒周期不 规律，好转后遗忘。 3.感知障碍：感觉过敏、（视）错觉、（ 视）幻觉。 继发性片段妄想、冲动 行为。 情绪波动常见，包括焦虑、抑郁和愤怒等 。 治疗： 1.病因治疗：针对脑部原发器质性疾病 的治疗。 2.支持治疗：维持水电解质平衡，适当 补充营养。环境安静、灯光柔和。 3.对症治疗：精神药物治疗。小剂量、 短期用药。氟哌啶醇。 （二）痴呆： 严重、持续的认知障碍。缓慢出现智能减退 为主要特征，（全面性智能衰退，包括记忆 、思维、理解、计算等能力减退），伴有不 同程度的人格改变，而不伴有意识障碍，多 数为不可逆，但部分经治疗后可有改善。 临床上早期主要表现为兴趣及工作效率减 退、思维迟钝，近事记忆减退，注意力集中 困难等。大多进展缓慢，常因社会环境改变 或合并其他疾病后而被发现。 记忆障碍，语言障碍，人格改变，脱抑制行 为，由于推理、判断、自知力受损以及高级 情感活动如羞耻、道德感的受累，可出现反 社会行为。 后期则表现为情感淡漠、幼稚、愚蠢性 欣快和哭笑无常等。思维贫乏，言语单 调或缄默不语，行为刻板重复而无目的 。智能的进一步衰退，可出现定向障碍 ，大小便失禁，日常生活不能料理等。 痴呆可由多种原因所造成。最为常 见的是神经系统退化性疾患，在老年期 尤以阿尔采末病为最常见。其他如颅内 占位性病变、脑外伤、脑炎、脑血管性 疾患、中毒、缺氧等，也常是其发病原 因。 （三）遗忘综合征：柯萨可夫综合征 由脑部器质性病理改变所导致的一种选 择性或局灶性认知功能障碍，以近事记 忆障碍为主要特征。因补偿而常产生错 构和虚构现象。 遗忘综合征的主要原因以酒中毒最为 常见。由于酒中毒常继发维生素B1缺乏 。其他如严重营养缺乏、脑外伤、脑血 管性疾患、缺氧、一氧化碳中毒、脑炎 及脑肿瘤等器质性疾病也是其发病原因 。 三、脑部局灶性损害所致精神障碍 1额叶：人格改变，表现为行为放纵，待人 过于亲见，欣快而有愚蠢的诙谐。 2顶叶：以神经心理障碍为主，非优势侧病 变可引起视觉空间定向困难。优势侧病变则 可伴有言语障碍、失用、左右定向障碍，不 能辨认手指及不能绘画等。 3颞叶：智能缺陷与人格改变，可有情绪不 稳及攻击性行为，除易引起癫痫发作外，还 可出现精神分裂症样精神障碍。单侧颞叶病 变可导致学习困难，优势例可影响言语功能 ，双侧病变可产生遗忘综合征。还可出现幻 觉、感知综合障碍，似曾相识感及伴有精神 自动症等发作。 4. 枕叶： 可引起复杂的视觉认知功能障碍，还可出 现原始性幻觉。 5胼胝体： 前部以情感障碍为主，后部则以智能缺损 更为突出。 6. 间脑： 可引起嗜锤和睡眠过度，情感控制不良， 伴有突然的情感暴发，近事记忆障碍，主动 性差，进行性智能衰退，行为幼稚，愚蠢性 诙谐，以及“运动不能性缄默症”等。还可出 现贪食及内分泌功能障碍。 脑器质性精神障碍的诊断原则 凡怀疑患者胞器质性精神障碍时，必须深 入了解其意识和智能的情况以及神经系统体 征。还应掌握其他有关因素进行综合分析， 根据典型的临床综合征特点，以判定其性质 属于脑器质性还是功能性精神障碍，属于急 性还是慢性病程。但有时单凭精神综合征难 以作定性与定位诊断，还必须依靠病史，躯 体与神经系统体征，以及各种实验室辅助检 查，以排除造成误诊的各种可能。如果患者 的精神症状不能从心理社会因素上加以理解 时，常应考虑到有器质性障碍的可能。 第二节 常见的脑器质性精神障碍 阿尔茨海默病（Alzheimers disease, AD） 这是一组原因未明的原发性脑变性疾病。常 起病于老年或老年前期，多缓慢发病，逐渐进 展，以痴呆为主要表现。病理改变以大脑弥散 性萎缩和神经细胞变性为主。以往按起病年龄 早晚，分为早老性痴呆及老年性痴呆。近代研 究倾向于将二者为一个疾病单元。通称阿尔茨 海默病。起病于老年前期者，多有同病家族史 ，病情发展较快。 在发达国家老年人群中，痴呆患病率为4 7。随着年龄增长，比例不断上升。一般 认为，年龄每增加5年，患病率将增加1倍。其 中半数以上为阿尔采求病，女性较男性多见。 我国部分地区调查资料亦与此相接近。 （一）病因学 1.遗传学进展： 2.正常衰老过程的加速； 3.铝或硅等神经毒素在脑内的蓄积； 4.免疫系统的进行性衰竭； 5.机体解毒功能减弱以及慢性病毒感染 等，可能与本病的发生有关。 6.心理社会因素可能是本组疾病的发病 诱因。 （二）病理机制 1.病理检查所见大脑皮质萎缩，脑回变平 ，脑沟增宽，脑室扩大，重量减轻。萎缩于 颞、顶前额和海马区最明显，以早期起病者 表现更为显著。 2.组织学检查，皮质深层大神经细胞广泛 消失或变性，染色质溶解，核仁缩小，树状 突减少，星状胶质细胞增生。 老年斑是一种嗜银性组织变化斑，呈圆形或 不规则，中心由淀粉样蛋白沉积所造成，周 围为变性星状胶质细胞，皮质老年斑的数目 与临床症状有关。不少研究发现老年斑中有 异常轴索及树状突。 神经原纤维缠结是由配对状螺旋形神经 丝（Paired belieal filament PHF）或神 经管（neurotubules）所组成，均属神 经组织的淀粉样变性，多见于皮质深层 的大神经细胞中。 老年斑与神经原纤维缠结的存在并不 一致，有的老年患者可见较多之老年斑 而仅有少量神经原纤维缠结。 【临床表现】 （一）起病：多隐袭起病，少数病人在躯 体疾病，骨折或精神受刺激的情况下症状很 快出现。 （二）临床表现： 1.认知障碍： （1）记忆障碍：常为本病的首发症状，如经 常失落物品，遗忘已许诺的事情，言语罗嗦 而重复等。随后，智能衰退日益严重，进食 不知饥饱，外出后找不到自己家门，叫不出 家人的名字，甚至不能正确回答自己的姓名 、年龄、是否已经结婚等。有时因记忆减退 而出现错构和虚构； （2）片段妄想：因找不到自己放置的物品， 而怀疑被他人偷窃；或因强烈的嫉妒心而怀 疑配偶不贞。此类片段的妄想，可随着痴呆 的加重而逐渐消退。 （3）神经心理障碍：不能临摹较简单的立体 图形，有的患者不能正确使用词汇，不能认 识镜中自己的形象，尚可有失语、失认、失 用及自体部位觉缺失及强握，吸吮等原始反 射。 2.情感障碍： 有的患者早期以情感障碍为主，表现为躁 狂或抑郁症状，有被误诊为功能性精神病的 可能，随着病情逐渐加重，痴呆症状日益明 显才被确诊。 3.行为改变：缺乏羞耻及道德感，及至后期 ，终日卧床不起，大小便失禁，言语杂乱无 章。 4.意识状态改变：谵妄状态，常因急性精神创 伤，更换环境或各种躯体疾患所促发，例如 无症状性肺炎、尿路感染、骨折外伤、镇静 剂过量及营养和电解质紊乱等，如能去除病 因，、妥善处理，则意识可恢复清晰。 5.躯体症状：外貌苍老，皮肤干燥多皱。 6.脑电图：早期呈a节律减慢，晚期弥漫性慢 波 7.CT检查：可显示皮质萎缩和第三脑室扩大 。 按严重程度分为轻、中、重度： （一）轻度：近记忆障碍、时间定向障碍、 计算力障碍、思维迟缓、人格改变。 （二）中度：遗忘严重，错构、虚构，远记 忆受损，地点定向障碍（迷路），言语障碍 、命名不能，失认、失用，自理困难。 （三）重度： 【治疗】 目前尚缺乏特殊的病因治疗措施，一般生 活上的照顾和护理极为重要。对卧床的病人 要严防发生褥疮、合并感染和骨折等。 用于改善认知功能和促进脑部代谢的药物 有：氯酯醒、了氨醋酸、脑复新 （Pyritinol ）、核糖核酸、氧化麦角碱（hvdergine）、 石杉碱及胆碱前体二甲氨乙醇等，以及钙离 子桔抗利：西比灵、尼莫地平等可有狗助。 一般患者不需要服用抗精神病药物，如有精 神兴奋或抑郁、行为紊乱、难以管理者，可 给少量神经阻滞剂或抗焦虑或抗抑郁药物， 但需注意副反应，当症状改善后，宜及时停 药。 血管性痴呆（VD） 是指由脑血管病变导致的痴呆。 男性略多于女性。病程多呈阶梯式发展， 常可伴有局限性神经系统体征。 危险因素：高血压、冠心病、房颤、糖尿病 、高血脂、吸烟、高龄、既往卒中史。 【诊断和鉴别诊断】本病的诊断主要根据有 高血压或脑动脉硬化并伴有卒中或脑供血不 足史，有近事记忆障碍及情绪不稳表现，人 格保持相对完整；病程具有阶梯进展为特点 ，还可伴有局灶性神经系统阳性体征。 本病与阿尔采求病相鉴别可用Hachinski所提 出的局部缺血性评分量表作为参考： 急性起病2 波动性病程2 人格相对保持完整1 身体诉述1 有高血压或既往史1 动脉硬化1 局灶性神经系体征2 局灶性神经系症 状2 阶梯式恶化1 夜间意识模糊1 情绪低落1 情感失禁1 中风史2 总分在7分以上者可诊断为动脉硬化性痴呆 ，4分以下者可诊断为阿尔采末病。 第六章 躯体疾病所致精神障碍 躯体感染所致精神障碍： 流行性感冒，肺炎，伤寒与副伤寒，疟疾， 流行性出血热，狂犬病、爱滋病。 内脏器官疾病所致精神障碍： 肺性脑病，肝性脑病，心原性脑病，肾性脑 病。 内分泌疾病所致精神障碍： 甲状腺功能异常时的精神障碍，脑垂体功能 异常时的精神障碍，肾上腺皮质功能异常时 所致的精神障碍，性腺功能异常所致的精神 障碍。 营养缺乏和代谢疾病所致的精神障碍。 系统性红斑性狼疮所致精神障碍。 第七章 精神活性物质所致精神障碍 精神活性物质：是指能够影响人类心境、情 绪、行为、改变意识状态，并有致依赖作用 的一类化学物质，人们使用这些物质的目的 在于取得或保持某些特殊的心理、生理状态 。 精神活性物质的分类： 1.中枢神经系统抑制剂：苯二氮卓类，酒精 2.中枢神经系统兴奋剂：咖啡因、苯丙胺、 可卡因 3.大麻 4.致幻剂 5.阿片类：海洛因、吗啡、鸦片、美沙酮、 度冷丁、丁丙诺非 6.挥发性溶剂：丙酮 7.烟草 病案首页填写说明 佛山市中医院病案统计室 陈子星 病案首页填写说明： 1. 医疗付款方式（重点社保病人） 2. 姓名、年龄 （同音不同字，虚岁） 3. 工作单位、家庭住址、联系人、电话号码（随访工 作） 4. 职业（具体工作类别，不可太笼统） 5. 病人入、出院的科别，有无转科，日期。 6.入院时情况： 危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生 命，需立即抢救的。 急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和以 外损伤等，需立即明确诊断和治疗的。 一般：指除危、急情况外的其他情况。 病案首页填写说明： 7.门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急 ） 诊接诊医师在住院卡上填写的诊断。 8.入院诊断：指病人住院后由主诊医师首次查房 所确定的诊断。 9.入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。 10.出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊 断。 主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危 害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的 疾病诊断。 其他诊断：除主要诊断及医院感染（诊断） 外的其他诊断。 病案首页填写说明： 主要诊断选择原则： 患者有一种以上疾病和情况的选择 例：肺部感染、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺 源性心脏病、心功能 级 对已治和未治的疾病，选择已治的 例：急性胃肠炎、高血压性心脏病 病人由于某些症状、体征和某些异常发现而住院的 ，到出院仍未确诊的 例：发热待查 由于某些原因住院的 例：取骨折内固定物 病案首页填写说明： 首选有更能清楚地表明疾病性质和部位的诊断 例：急性脑血管意外、高血压期、脑出血。 可以合并诊断的 例：流感合并肺炎、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎。 当基本情况（健康危害、医疗精力、住院时间）相 似时，慢性与急性选急性，传染病和非传染病选传 染病，损伤和中毒与其他疾病的选损伤和中毒。 某一疾病发展过程中一系列诊断的主要情况的选择 ，要反映临床诊治的疾病情况。 例：急性尿潴留、前列腺肥大，选前列腺肥大。 疾病的晚期效应和临床表现，如明确指出临床表现 时，则选临床表现为主要诊断；如没有则选晚期效 应。 例：血吸虫性肝硬化，选肝硬化。 病案首页填写说明： 多处损伤原则上以危害健康最严重的损伤作为主要 诊断。 例：肝破裂、股骨骨折、胸壁挫伤、全身多处擦伤 ，选肝破裂。 损伤和中毒性疾病，若有二种或二种以上的外部原 因时，选择致伤或中毒最严重的外部原因为主要诊 断。 术后再入院的病例不能将诊断写为“XXX术后” ，可能的情况有以下几种，例；股骨干骨折术后 a.股骨干骨折； b.取内固定物； c.术后并发症 d.手术后恢复期 病案首页填写说明： 恶性肿瘤的主要诊断选择原则： a. 原发肿瘤伴转移，系第一次就诊，选择原发肿 瘤为主要诊断。 b. 原发肿瘤伴转移，系再次就诊，按诊治肿瘤的 性 质和部位选择主要情况。 c. 明确为肿瘤，未提及原发肿瘤部位的，按继发 肿瘤作为主要诊断。 d. 恶性肿瘤已切除或已做其他治疗，再次就诊进 行化疗或放疗，选择化疗或放疗作为主要诊断。 e. 恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次就诊， 则选择此并发症为主要诊断。 病案首页填写说明： 11.出院情况的填写： 治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全 恢复。 好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所 恢复。 未愈：指疾病治疗后未见好转（无变化）或恶化。 死亡： 其他：指正常分娩、未产出院、住院经检查无病出 院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后 正常出院者。包括入院后未进行治疗的自动出院、 转院的病人。 病案首页填写说明： 12.医院感染名称：指在医院内获得的感染疾 病的名称，包括在住院期间发生的感染和 在医院内获得出院后发生的感染；但不包 括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的 感染。当院内感染成为主要治疗的疾病时 ，应将其列为主要诊断，同时在医院感染 栏目中还要重复填写。院内感染的诊断标 准按卫生部关于印发医院感染诊断标准 （试行）的通知。 病案首页填写说明： 13.诊断与符合情况的判定 需要填写诊符的项目： 1.门诊与出院 2.入院与出院 3.术前与术后 4.临床与病理 5.放射与病理 诊断符合的填写内容 0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定 诊断符合情况的判断 0.未做： 指出院者没有前（门诊或入院） 、后两个诊断对比可能的。 例如：正常分娩、人工流产、骨 折术后恢复期、取骨折内固定物、癌 症患者来医院做化疗、放疗的 诊断符合情况的判断 术前与术后未做：指某些手术不存在术前、术 后两个诊断对比的可能或不必要作对比的。如： 手术名称含“检查”，膀胱镜、胃镜检查 “活检”术，如淋巴结活检术 “造影”术，如冠状动脉造影，逆行胆道造影 手术名称含“穿刺”，腰穿、骨穿、肝穿等检查 会阴侧切、人流、中孕引产、结扎、清宫术、诊 刮 取除骨折内固定装置 从外表即可决定诊断，如疤痕松解、烧伤植皮、 体外碎石等。 诊断符合情况的判断 1.符合：指主要诊断完全相符或基本 符合（存在明显的相符或相似之处） 。当所列主要诊断与相比较诊断的前 三个之一相符时，计为符合。 2.不符合：指主要诊断与所比较的诊 断的前三个不相符合。 诊断符合情况的判断 3.不肯定：指疑诊或以症状、体征、检 查发现代替诊断者。对“门诊与出院”、 “入院与出院”的不肯定包括出院疑诊者 。 例如： 门诊诊断：眩晕 ， 入院诊断：眩晕 出院诊断：高血压 门诊与出院诊符：3 入院与出院诊符：3 诊断符合情况的判断 临床与病理： 各种活检、细胞学检查，以病理诊 断与临床医师填写病理活体组织送验单 所填的临床诊断对比；尸检的病理诊断 应与出院诊断进行对比，其符合标准如 下： 诊断符合情况的判断 （1）临床诊断为肿瘤，无论病理诊断为 良、恶性，均视为符合。 （2）临床诊断为炎症，无论病理诊断是 特异性或非特异性感染，均视为符合。 （3）病理诊断与临床诊断前三项诊断其 中之一相符计为符合。 应用举例 诊断：门诊或入院 出院 诊断符合：确诊日期 1. 未确诊 未 3 无 2. 未确诊 有 3 有 3. 有 有 1或2 有 4. 不需 有 0 有 5. 有 不需 2 有 6. 不需 不需 0 无 常见未确诊“诊断” 发热、昏迷、头痛、功能性腹痛、房 颤、 早搏、腹部肿块、盆腔肿物、眩晕、 下肢水肿、上消化道出血、淋巴结肿 大、肢体麻木、血尿、肢体无力、呼 吸困难、阵发性心房纤颤、白细胞减 少症、肝脾肿大 诊断与符合影响的指标 1.门诊与出院诊断符合率 2.入院与出院诊断符合率 3.门诊待诊率 4.入院待诊率 5.入院三日确诊率 6.手术前后诊断符合率 应用举例： 1.门诊与入院诊断：腹痛查因，急性阑尾炎 ？急性胆囊炎？ 出院诊断：急性阑尾炎（行阑尾切除术） 2.门诊与入院诊断：头痛查因，高血压？ 出院诊断：高血压 期 如果在门诊与入院诊断中仅有腹痛查因 、 头痛查因等，就是门诊待诊、入院待诊了。 14.正确填写损伤与中毒外部原因： 用途：在国际疾病分类中，作为损伤、 中毒和其他有害效应的原因对环境时 间和情况进行分类。 适用于流行病学对影响人类健康的 社会环境和性质等因素进行分析。 重点强调：受伤者的境况、发生 场所、进行的活动等。 发生场所： 0.家里（住宅、庭院、车库、私家泳池等） 1.居住的公共设施（疗养所、宿舍、养老院等） 2.学校、其他机构和公共管理区域（幼儿园、电影 院、医院、校园等） 3.体育和运动区域（各种体育场、馆，公共游泳池 等） 4.街道和公路 5.贸易和服务区域（商店、银行、机场等） 6.工业和建筑区域 7.农场 8.其他特指的场地（公园、海滨、军事训练场等） 9.未特指的场地 进行的活动： 0.参加体育活动时 1.参加消遣活动时 2.为收入而工作时 3.参加其他类型的工作时（通常指不会获得 收入的工作，如做家务、听课受教育等） 4.休息、睡眠、吃东西或参加其他维持生命 所需的活动时（进行个人卫生） 8.参加其他特指的活动时 9.在未特指的活动期间 交通事故中受伤者的境况： 1.伤者的身份：行人、驾驶者、乘客、车外 人员（车身上、踏板上、车顶上） 2.交通工具：脚踏车、摩托车、三轮机动车 、 小汽车、轻型货车、重型运输车、公共汽 车、 火车或铁路车辆、有轨电车、工业厂区的 特殊车辆、用于农业的特殊车辆、特殊建 筑车辆、船舶、飞行器 其他意外： 1.跌倒：区分不同平面、是否有外力。 1）高处跌落地面（建筑物、床上、树上、楼梯上.） 2）同一平面（滑 到、跌倒是否有碰撞、推动） 3）从一平面跌至另一平面（洞穴、地窖、矿井） 2.暴露于无生命机械性力量下 1）被物体击中（被投掷、抛出、或坠落物体击中） 2）撞在物体上（撞墙） 3）被物体钩住、挤压、轧住或夹住 4）接触锋利的玻璃、刀、手工工具 5）接触机械（包括机器） 6）枪械、烟火 7）锅炉、高压气罐的爆炸和破裂 8）噪音、振动、异物进入 其他意外： 3.暴露于有