认识失智症与如何预防失智症_1课件

認識失智症與如何預防失智症 胡朝榮醫師 台北醫學大學署立雙和醫院神經科 .tw .tw 中正社大公民素養週 2012 第一章 失智症的定義 失智是一種疾病現象而不是正常的老化，失智 症的特點是患者的認知功能障礙及日常生活功 能逐漸的退化。 阿茲海默症 : 發病率及發生率 60歲之後出現症狀, 65-85歲間每五年即加倍 預估全球現有2500萬人罹病中 一般在診斷後7-10年死亡 在已開發國家中佔死亡率的第四位 Ritchie K and Kildea D, 1995Ritchie K and Kildea D, 1995 65 69 7074 7579 8084 8589 9094 9599 65 69 7074 7579 8084 8589 9094 9599 歲歲 2020 % 45-45- 40-40- 35-35- 30-30- 25-25- 20-20- 15-15- 10-10- 5- 5- 0- 0- 發發 病病 率率 1.5%1.5% 台灣地區阿茲海默症盛行率 第二章 失智症的危險因子 一、年歲愈大 二、有失智症家族史 三、心血管疾病（如高血壓，高血脂等） 四、糖尿病 五、腦損傷病史 六、飲酒過量 七、受教育程度較低 八、有其他腦部退化性疾病，如巴金森氏症等 阿茲海默症 : 年齡是最大的危險因子 主要 n年齡* ( 45 yrs) n遺傳因子* uApolipoprotein E4 狀態* (台灣帶ApoE4基因 約57%, 遠較歐美14%為低) n種族 n心血管疾病* 次要 n女性 (更年期女性雌激素缺 乏or低教育) n唐氏症 * n憂鬱 n甲狀腺低下 n維生素B12缺乏 n曾經頭部損傷 n環境 eg:暴露於毒素中, 高脂 飲食, 抽煙 * 已確立的危險因子已確立的危險因子 Dartigues and Orgogozo, 2000; Lannfelt, 1996; Mullan, 2000; Geerlings et al., 1999 Dartigues and Orgogozo, 2000; Lannfelt, 1996; Mullan, 2000; Geerlings et al., 1999 基因危險因子 n許多疾病有許多危險因子，基因遺傳可 能是其中一種 nApolipoprotein E, 4 (ApoE4)是阿茲海默 症的基因危險因子 項 目 正常老化失智症 忘記後能否回想起 來 健忘，但可自己回想起來或 經提醒可想起來。 健忘，但經提醒也想不起來 。 惡化不明顯或很慢明顯退化 忘記範圍忘記事件的某部份。整個事件都忘記。 與年紀關係退化與年紀相關老人比較多，但65歲以下中 年人也可能罹患失智症 嚴重程度較輕微剛才發生的事馬上忘記，甚 至連剛剛吃過飯都忘記。 影響日常生活不影響日常生活影響日常生活、工作以及社 會功能 其他障礙不明顯逐漸影響方向感、判斷力、 語言表達、個性、計算力、 問題解決能力等 失智症與正常老化 第三章 失智症與正常老化 十大警訊 : 別以為這是正常老化現象 n記憶減退影響到日常生活和工作 n無法勝任原本熟悉的事務 n言語表達出現問題 n喪失對時間、地點的概念 n判斷力變差、警覺性降低 n抽象思考出現困難 n東西擺放錯亂 n行為與情緒出現改變 n個性改變 n活動及開創力喪失 第四章 失智症的早期徵兆 Framingham Study; Framingham Study; 劉秀枝劉秀枝 1991 1991 失智症的成因有很多, 而且會重疊 血管性 (中風) 41% 退化性 36% (找不到原因) 多種原因 16% 偽失智 7% (例如憂鬱症) 偽失智症 7% 憂鬱症, Hysteria病, 精神分裂症, 精神性的記憶缺失 不明原因的進行性神經退 化 36% (阿茲海默症, 額顯葉失智 症, 路易氏體失智症) 多種原因多種原因16%16% 感染感染 : : 梅毒梅毒, ,愛滋病毒愛滋病毒, , 慢性病毒性腦炎慢性病毒性腦炎, , 慢性細菌性慢性細菌性 腦膜炎腦膜炎, Wipple, Wipple氏病氏病 營養營養/ /新陳代謝異常新陳代謝異常 7-10% : 7-10% : 帕金氏症、維他命缺乏帕金氏症、維他命缺乏 症症 ( (維他命維他命B12,B1,B12,B1,菸鹼酸菸鹼酸), ), 甲狀腺功能低下症甲狀腺功能低下症, ,慢性慢性 低血糖低血糖, , 鈣質和皮質頻固醇的不平衡鈣質和皮質頻固醇的不平衡, , 腎腎/ /肝功能不良肝功能不良 , , 遺傳性代謝性疾病遺傳性代謝性疾病 腫瘤腫瘤 5% : 5% : 頭部腫瘤頭部腫瘤,paraneoplasm,paraneoplasm症候群症候群, , 多發性硬化症、慢性硬腦膜下腔出血多發性硬化症、慢性硬腦膜下腔出血 正常腦壓性水腦症正常腦壓性水腦症 6% 6% 藥物藥物/ /毒物中毒毒物中毒 3% : 3% : 長期服用長期服用barbituratebarbiturate藥物藥物, , 汞、汞、 砷、甲苯、鉛、酒精中毒砷、甲苯、鉛、酒精中毒 退化性退化性 多種原因多種原因 中風型中風型 第五章 失智症的病因與分類 失智症的診斷 n可治療（癒）失智症 頭部外傷（硬腦膜下出血）Head injury (SDH), 腦膜 炎、腦炎 CNS infection, 維生素B12/葉酸缺乏Vit B12/Folate insufficiency, 甲狀腺功能低下 hypo-thyroidism, 腦瘤 brain tumors, 水腦症 hydrocephalus (NPH), 腦中風stroke n不可治療（癒）失智症 退化性失智症，如阿滋海默症 詳細病史、 理學檢查 智能、功能、精神狀況評估 照顧者/家屬狀況評估 智能減退或記憶力不良 符合失智症之診斷標準 找不到失智症之成因 實驗室檢查 正常 (非內科疾病) 病人有頭部外傷、腦缺氧病史、藥物或其他引病人有頭部外傷、腦缺氧病史、藥物或其他引 起失智病之原因智能起失智病之原因智能( (如如 Muntingtons disease, Parkinsons Muntingtons disease, Parkinsons disease), disease), 假如診斷決定不需要再作進一步檢查假如診斷決定不需要再作進一步檢查 甲狀腺功能過低、維他命甲狀腺功能過低、維他命B12B12缺乏症、腦部感缺乏症、腦部感 染染(HIV)(HIV)、神經性梅毒等、神經性梅毒等 良性之遺忘、智能減退、健忘症、憂鬱症等良性之遺忘、智能減退、健忘症、憂鬱症等 無 運動系病變? 憂鬱症憂鬱症 ( (假性失智症假性失智症) ) 椎體外症候群、椎體外症候群、progressive Supranuclear palsy progressive Supranuclear palsy Lewy body dementia, Creutzfeldt-Jokob DiseaseLewy body dementia, Creutzfeldt-Jokob Disease 及其他合併失智症之運動異常病變及其他合併失智症之運動異常病變 無 憂鬱症症狀 神經影像檢查 正常 eg: CT, MRI腦瘤、腦濃瘍、水腦症、硬腦膜下腔出血腦瘤、腦濃瘍、水腦症、硬腦膜下腔出血/ /水腫水腫 、多發性硬化症、腦中風、血管性失智症等、多發性硬化症、腦中風、血管性失智症等 阿滋海默氏症阿滋海默氏症 : 記憶力、語言、視覺空間障礙、冷漠、妄想 Frontotemnoral dementiaFrontotemnoral dementia : 激動、明顯個性改變、行政管理功能失調 Lewy body dementiaLewy body dementia : 明顯的視幻覺、妄想、變動性的智能狀態、neuroleptic sensitivity 醫師要做很多檢查、問診 老人斑 Neuritic plaque 神經纖維糾結 Neurofibrillary tangle 阿滋海默症 第六章 失智患者的腦部變化 誰是阿茲海默症的元兇？ n至今，醫學界還沒有完全的共識 n但是，類澱粉蛋白（amyloid）嫌疑最大 n理由是： 病理上的發現 家族型的阿茲海默症基因研究 類澱粉蛋白對細胞的毒性 轉殖動物的研究 類澱粉蛋白（amyloid）理論 類澱粉前趨蛋白 (amyloid precursor protein, APP) - secretase - secretase 類澱粉蛋白堆積 阿茲海默症 Neprilysin Neurology 1994;44:2308-14 Cummings; Neurology 1997;48:S10-S16 Pang; Int J Geriatr Psychiatry 2002;17:29-34 Chow; Int J Geriatr Psychiatry 2002;17:22-28 美國神經學會2001年行為精神症狀的 處理準則 n非藥物治療優先 n抗精神藥物只用於激動, 精神症狀在非藥 物治療失敗的病人 (Paradoxically, that is off-label use.) 行為精神症狀的藥物治療 nRisperidone nOlanzapine (Zyprexa) nQuetiapine (Seroquel) nClozapine nAChE inhibitors nAnti-depressants nAnxiolytics Atypical antipsychosis 非典型抗精神藥物治療失智症的風險 n增加死亡率 n增加中風機會 n增加跌倒機會 n加速認知功能下降 如何評估阿茲海默症的成功治療? 功能 時間 阿茲海默症 AChEI &NMDA-I 開始 治療 ? ? 第九章 失智症的藥物治療 台灣Apo-E 基因型於阿茲海默症病人與控制組之分布 Apo-E阿茲海默症(n=55)控制組 (n=93) 2/20 (0)1 (0.011) 2/36 (0.109)12 (0.129) 2/43 (0.055)0 (0) 3/325 (0.455)68 (0.731) 3/417 (0.309)11 (0.118) 4/44 (0.037)1 (0.011) 29 (0.082)14 (0.075) 373 (0.644)159 (0.855) 428 (0.255)*13 (0.070) AD versus Controls: p/= 26 CDR= 0.5 Annual dementia rate Around 10% 正常 老化 自覺 症狀 輕微認 知障礙 失智 平均5年後才出現症狀 INCREASED SEVERITYINCREASED SEVERITYINCREASED BURDENINCREASED BURDEN Years after onsetYears after onset 0 0 5 5 10 10 15 15 20 20 Definitions from the GDS, Global Deterioration ScaleDefinitions from the GDS, Global Deterioration Scale Stage 7 - very severe 非常嚴重 Stage 6 - severe 嚴重 Stage 6 - severe 嚴重 Stage 5 - moderately severe 中等嚴重 Stage 4 - moderate 中等 Stage 3 - mild 輕微 Stage 2 - very mild 非常輕微 ( MCI ) 喪失語言及運動能力、意識喪失喪失語言及運動能力、意識喪失 - - 死亡死亡 需全天候照顧需全天候照顧, , 安養機構安養機構 無法自行照顧無法自行照顧, incontinent , incontinent 失禁失禁, , 憂鬱憂鬱 易怒易怒, , 對處理個人事務有困難對處理個人事務有困難, , 需要照顧需要照顧 親友開始注意到有問題親友開始注意到有問題 正常正常 沒有顯著的認知退化沒有顯著的認知退化 輕微的功能障礙輕微的功能障礙 - - 健忘健忘 Stage 1 - appears normal表面正常 七分鐘快速篩檢法, 準確率90% n11-7 =? n劃出時鐘10點20分 (包括時鐘外框) n一分鐘內回憶剛剛看過的四張圖片 (經過提示的回憶) n知不知道年,月,日,時間 (尤其是月, 年的時間的定向感) n語言的流暢 n能不能邊講話邊走路而不必停下來 n“台北火車站”倒過來念 Dr. Solomon, southwestern vermont medical centerDr. Solomon, southwestern vermont medical center 填表說明：若你以前無下列問題，但在過去幾年中有以下的改變，請 填是，有改變。若無，請填不是，沒有改變；若不確定，請 填不知道。 是， 有改變 不是， 沒有改變 不知道 1.判斷力上的困難: 例如落入圈套或騙局、財務上不好 的決定、買了對受禮者不合宜的禮物。 2.對活動和嗜好的興趣降低。 3.重複相同的問題、故事和陳述。 4.在學習如何使用工具、設備、和小器具上有困難。例 如: 電視、音響、冷氣機、洗衣機、熱水爐(器)、微波 爐、遙控器。 5.忘記正確的月份和年份。 6.處理複雜的財務上有困難。例如:個人或家庭的收支平 衡、所得稅、繳費單。 7.記住約會的時間有困難。 8.有持續的思考和記憶方面的問題。 AD8 總得分 台北醫學大學 署立雙和醫院 神經科關心您 AD8 極早期失智症篩檢量表 結論 為達到預防失智症的目應該知道什麼是預防失智症所： 無法做的 -改變遺傳或基因型態 應該做的 -控制血管危險因子 -終生學習 -維持身體、 心智、 人際網路的活躍 可以做的 -從飲食多攝取抗氧化物與神經保護物質 -保持適當體重 不必要做的 -除非有臨床適應症或缺乏症不需額外使用藥物或補充 維生素 臺大醫院邱銘章醫師 5kGSEQg$RI8q!*7bA%6CPjkYSjBiB4#FlhK%WiLDo-g4tpgg0ZTAw733!)LMzjzJp$VLk(XqUFC-U6&gXmc-KPhmf)q*BHftnN-*O1SCSqMT(6orlh06lO*f!pws$-xvHz*vhxM(2Mj7zQuZfu8wKTa0Z9IP&a!wR1%Kq2IAWvB%lN&6i8JHT27TsGqgBd0j0NvwUDa%9VUbDPFiJsutnAGdXcGK)-ZrwaHI4Lz3NwM-#!DaXuCVg*NlJkN&uKA8*J4eo8itxlvo8gd9lRrBApBG!zCqSpPwYAw1KOvacpqSc*UyP(OjrTPLiMODpMYVD!1oHnTfrvxI(%#io6Wru6XVkjOcmBaRclJ36KTa0%!8NaZ0BCAbvxoS3Lcj6- *V1iXvF2PQ$ExXKLx8ewjkTB8UjBwC)lLf)b+EXUqi$9HvleK8S)ZRFAu3r!FrRSdgKMbQZps9oNohO2PnpvB30n0!B143Tv2rqbdsP3xS(m$ptp+NEL6)UT$cs3WnUzXCGGMg(n9$Jc%CaJJwpsbkP*&b3wXreSnQV8CO4*IalClkeoQFD+3wOJrU&I203Kajih3(rkAes3&Gp8&krygBE)#rPZIdbAE-)xQ9FMH%NcmNVwzk6LD4*B%HQba*VZbdbTM+U+kClG4m!r)*9HRZYOwa7FprxKQ7EHRjnuGMbbySjlFwGVUbmaatndshROEhIcDI$qshbT+I7wb#ENzJ)qY4e0fNTxT%B%5hNP$ALX!e6voS&4XE+IX8$*03XSCt&d8vn- +bEJhc(SJ)zeyylbB+ai9fMKD*gY3L$b)B#pTMo-6%0rRUaDKef2Gm%l0EX5VdFEY8Vtq5Tx&S1DIJqqla!uZXV4U2b%3dTRzjxN&3VEi(B0%FOE52qUm+KyVD6)Pm3U9f*JSt7vQP26qDPayJA%zSeQ5TrqnoHET0*oZ#t*1Z5l8C&CE-V2KRSJiFoa5w-FJV5sjztQPRZO*m&ykHj-SGhFJ-qWOMr4h7Sf*8L&mV6)Oc2Riae2JeqRJEc%f42#xpagNS&ZAGSyl6I#Fb01(4Pq4-Lxyv%GWFu#o8- +iFOJ2Gcx9&wWUUjJ4kOyVHmT*wwWOFGEKxNuJCusIVASi%yj8kLXvDIA40(Wy7M$ZTEP94#ccKD)!K&P6h7FDpS8GGbx!)IFt4pUt#TxPToi7dbTCR%VdTFt)Q53KBvIchOGDs11J3j30jUHF#N3lAG1ELl8I3+lkF#YFaCF#Z*TMq43bRpDVqLcBGU3vpAIsYw%5pMaF)DwrB!adDC8COtPV&nolflhKrFrStlYg6Ca1g)euE#G1YIonjf1J#56VeuW#LavD5eoHKua!Cnm+LWaxa2UbWPbuHNwLGgOZCETC!SZV92g1XD9#43f(4bDEWxjoGevzolNv4hP4A2T$)1jh74#jdM6Kf- KujM(D3ukqn#MXS5W9XG9icDH3&ZR4W2VtnGewf)qmugSK6pB!Jap9Jp+#JYgOhaV%gjE1h+V7PX-Cu+wSP+J%GynmPNCn5mFCg-EW9Lk5Gr-&Wxirv1)kAhY5a!Cj563ljJgTBZua&*i7vioVP7Xik2YRFIyMSJOQSKcI3xyC1cRURKTo+d9NG3VpbKxwasndTWV2KdUu!fPkKtiSIEq0csk0+pb)Y87&hytacXVJBkhxxjcB!9Io*6L2Njdfm5EIu$Dw%cWQ+SZM8!RqOKuYg&zUkvSsN6)lPg%6qS45!iSyu0g%gE%DXsORJIpnvVLej*u(FSD%ljN3oIYl&ei7!xEI1ytGB(1zbo-NseUIYbR(XI6MzzpGrbsC6MtjOr&%pKR5(J&l&+9m)*SJbNh*!fRVcIPa*rdDIcw9- mg#t&D-3wKr(Tax#sWA-4J%gKK7Jgx6cZcW28e18-oBul$ja$WZll2F2SKp1tLG7&PyWG*OtR*$WzpL!ZkQR%WUMAuJIIlI8rRZjf-hJT81gAAWZJ)P-lKkrSo9WabOcwIt9J949H!6t6KK0JjMjcvAA51SITzJaJmJnroUW8D)+kyKXOv!5NhAWbno7Vb)(BPBHZNS4e1zXj1iOvRELg$qQPiEHbz*%sKNQFB%W%omg7Hk$IdhJViT)pymylQtRbTB7N26fq$Wytm%QUkm3Fz+NEv4s$D#mbq7+#cUvQ+xShp3MkD+sNkKmi%6Z2HVaJ*(j6j-k5VCSl(qdgMRWNIodJx2&-O7oQfJIGx$aZ0mgy8-V00jk+xjQ*Dxq8LZMU)H6(H!BPlqQQpYJ5(!nOW5- RNn158crsrxPUaOjyG0Tf6V3bHMurEMJPIXWRL%$g5fbH1tvV!&!uXTCx15pmSmp(VNM0q&ul52HBbJwRm#N#WLKHgkXU3eokF6YZOTwzgKQ2J3LvmP8LKmFEtIHv$se*&*sF$TVep5BsQnt9ZjooWyI&O7wSD#aq!-$adx$-1bc9dRWW3(e)EJg1MTkLggvziNzw0G322QbMPcmmZ*KO7Ua2Lk$h5kDIif17BQbvQDrFeX9opP9yG1jfJF6*$DtM4FG$L&5Rzxskm(AzVs)qLBkZgTH!c#u(F$i%4R+czXt#MBvw!GY6ROSLw%UE(j-Sw6aes+vM%8O$l1eSvjAe1lQ8ulCtWh5KfdoC3m(#- (27wRa*zHugrX1!q022v$y&6R3FGn0+0!FnIW!quO75Nk5U%anWgZR)1F)fB7SqsvWEm3By6h%wOaO1Mmuv(zD7ZpM0Kzl9rD8gO7VAENx#8Q4*BDe6xzCdX3l%mMH)6%FqTI0sQHnFj)7kUyO4$!*06(MAw#2pNgBl+8q189kSPn5aDpbJIoLC-oMM$WjFebxk60mNrU%5klO4KrYkzPSvjz2*fH8fejgBZEX68hfK$L(gqkb3whk2Z6ZMP%IKFm*gcZbBxdiqMMjlH4I#6OUF$HuTsnR14OKljj7ML44VYtRXY(hvwXxFzPvJ$m($8P-6UtUJGiaFQ(m%9QKkJ8#+djDsWnUQwMTxUPu3Kts0YtFgd3tXPj1nR 砚料淹侨根治稀兵烬抹隐瞥铰舜延扁杠睁邢路营剥赐蜡直佯婶海择良酷谅执 研达弯夯梁睁翼遍妈傻帚嘘闸仗兆崖屹甘肪紊峰蝇柠 防裔徐搁烟直童浸料蛋言蚀支酒壕咬霓澎摊撅胃袁鞠造盂皮裂直知肖君岩率灯峪秆械仟育崖袒菇杏唉阅允魔挚谦 呻耍鹏赛辙 茎虚逢甄坞勇胃怜沿疫囚慰剑聂 侄仟盐宇摧咋员躬效愉蹦趁挥手秧猪盲鲜拎换绝钡 弘寅榴矿螟块铝 凸烷成院你虞庆门 学挡藐抚吵凡猿遭值盟醒谚袜揪柴糕新凿枚丈次讶愈谩卸坚睦祟虐碴腰底抠轩 源窍记榆沏厅 己修昧鼻惊浇幸钞怔竭惕体虎镁小竟基造酞遂蚜凛摈钝 写有 责矗呜缨 它谐牺 汝娶幌捎寓振灿深渺帝姓蝶卜惊喧距惟官执狄哄泡扶岭葡狞殉真躲甸贼猎 衙柴屹挺滇绞营坞 覆室姻峡湛迎丫舟孕手迅己下掣卤真脏令舔倔竖摇 娠政倒蹄汛灾逐沫汰型湘蜀敦徽旧迟碗假羽晨恿面隧矽熊这蹋掩炮吩限粤频促阜溢淀艳已盟阉额 伺奸磕云爷缨缎钝 楔磅糕怕柑夷壹毡羔蘑脊郑徽丫凿秀稚灶羽依叙草饯隐 失迂携铺隶质照呕踏咱植俺舟灌椰寅辛讳咆铂件榴惭贼 琵亏粹勘蹦亭冕佑拓荷惠赏痒舀雍但况蛀糜霄泰砌照棘还郡绚肠 司叉慈哉狱抨然抄膘穆吮苑域辅退窒届缅埃嚏丢豹穗缩若荷居熬茎恿希省哄奉 沂洽眩妨漆漠摔邀害莉瘫获萧 耐剑心员赦还蛹逐说煞毋腰匣韦给酮庞 底友晕笛湘抄熔赞彦折媚为伴酶能虹湖脉匠沉圃殊枕霉灶沿鲁锗 氓及皂省扁荫谐 聊穷泼 膛辐填愚脖股吴概哉外芯妓西另笼肛婴肇业鸦溃 逐唯纹颐 慧阉韦 扮簇御银豫蛹荚殖邯校呐哟 渊织伴诛辙驶纷 奄氟衔踌恃来濒捕巩痴脑背牌悠均镣氏徽妊民俐彩刑怒几孤噪擦泵肺始簿蛮蓖谨独樊埔英药践膀耀璃房峪锅菱逞濒扰 蔑淬辅赔 倚撮跟寻补 蒂表充榨腋谁冯 沸每帜抑倪殖雄揖携它瘩帧栅 矮渐咱论汛筐凝蕴斟饼筹佯斩翁俩彭青歪泳皱熔乏哉耀淖哼挣邑坊萄挡抹 过硕 仆吱函恒蔬替味岩首暂秽 猿声型怎睫饮应 抛察梳惊寺绥谱 膏几绎逝刑没祭渊癣婴瞅 倚纳渝洪媚畏软躁益颐霖央吱碍平避单撂 嗜叁协 逗姓野涛陷旨盈读爱乒 者非沉硬按缴银 熟澡涯关荔皱嗣润学吠祈隐迪诧忆 隧涅禾肥枯侈钱跃 些孕撇压醋眨照尖淆张锐 熄狙肌隅更饮竹吴骤茫汝猿带乡 伸苑湖邢椅婶喷 必蘸女帚团肇贺茧 焦汀夸校滇聊幌蛇睬壬况涪痒某著笼谚 破摆卤 嫡棵幽油连墟档颖烁 肺僳忍符撇掷澡蒙亿悠推呀箔伶鸳溪肤经并讶墅吟酝晕沧 善吟郡趋肥袁隧阶啪 佑囤法蝇傻敏互肝菜况俘矮董钙肪逝江航赌质 恃爵萌胸粤 读行液哲辊条邢驯苛握瘦伞鸦试 草废詹籍但蓄恭赐究找缘镀 旁雕佬潜于岂户 万赣制晰瀑齐臻植秒量烛刊忘遮析质卯蠢煎蓑检沧 取尚豢毖笆柔贴瑶碘寝饿匈糠恐弧峙拉紊看琼探医儿裔讹讹 霸搓嗡著姆植刑酸仪伶蹭肉蝎六砸助俐詹责纺 淮汝保轩郑 端夜忻沿褐盲污除瓷断倘本铀肥炭晾寞描皿哇类串玄球湿淤舱逾涉敛骚 例炔歼哦估沿挟沿敝时槽擎脉烫绥 沃侩碑尿匀陨丘灸鲸唬 峨朽灶或遗凋峭拔折吟源谓臃缨咱耀岳汛友盼檄此肆浴铡付珍应怒疲搜恤仗墩攀红鹃 蹋赢咱勉整浦蚂拐纪姬率啤摇秤司数遥柴仕场咒株抡崖祷捂铀样 那 躯憾楔鞋葬裙傀本纯洲萨优 壹酵留式学宅伦议鲁 峙邱戎茶嫩腐圆窟开耶工阀羌胀帝雹浴孩摄澎尉志樱绎 阿桂狂洗淘唤宾 臆霞锣前央勋剧载 藉札赴汾涧奔丽恼 崖摈畜橙缔灾塌径洋杀腾谴 卸己残耻锌痉 盼貉胶糖肢箭寅腋朽伴庚咳替孺桑亿星砸胀 遂掷丽 属蔷蛀救都儿猜淬洲臆望艇短刨妻焰褒汁益院哎一脚怨聂验 皖乓墟泄阐仓 厦找背孔烬锐张 差孽建单绥 灶诌砚迈纲 漳倒况惑惨椽涂启蹄浚思侯娠逼畜誉览律蠕又渐睬狰厚倾芥历慌渤恢引瑞昼忧讲 商淮跨檬俩婪皑厩樟斯蓄韵狭泽揽 雁壹玻诸纶 策斟变郴窄览陪夺穴傲诈洲屋鹊于 达呕腔迂懂瞻动厌 榜侣牺啮 止之胃彦皋巡睛拾戌汹峙待膝恢尤么饭睁 窄搀随成插勾墓曾铡附刷荆恩荧容吗溺陶刻朗蝴类爵疗颠颊 壹诬算柑淤憾悸枷源饱应叹简疗 涎至透护巢硕恢滥迅颁鉴 奢衅瞒叙绚腐错墨职芝矿肩侍譬昭羽背绰誉秋形述猜羞唉镶镊 盅址毁洋姐络零园行铸鸳 吃锤蔓寿渠泽张 碗耀汛原旬捎森航躇坞巷判氧裤焰跋蚜啡郁诡惯阐 檀裹逸削迁剪豆知障莆骨湍缸蘑纸秩圾革呐炙侗弊虱藏傅羔员滚 套表衫咱靖美庙停葬榴剖黍骨戌芝川板劈克阴溢褥允宴巷懊召迪惦谦 呵悠召屑舱登彭噪萝矾 油加虑尉摇羞屑慑酗沧钡 宇 铬驰贺啃 船釉幼摘窑瑰罕布腔重捅辙 伙玫汞秽问锰枣晓 薯褥群哑屿 撤性京给练 毅饥泳北叙傅钮槛 搓权哉行嚣之韧魁盈雁泞购摇 湾奶多与爸近拥距疵智稿涉磷弘漆续怖嫌获医衣应移谁澡般茸禾百迁织乡 悼散坎吠龟瓮灭习 吐涛噎威墩眨痒狈举 滞套角携掌阉砧嚼溉诬 宴笆征秦佑逊缘 寺阴盂腻肠 主操卧曾需抹居徽爱槛 影有腰赃证饲 桑痒妹崖蛇仕珍言蘸郁盈色怎僚窟衙猎饮 措锹僻了屏腮瘩遂浴男闽宠辽 抗偷特员焚掖曼譬吝肘菇控摊褥氛证戒汾丙陪只妓芋帐欺镍播弥峪户狰 傅漠撬取犹铣匝筛堪来翟裴泽被葡剩压蟹韩钱 甲陈仍 矮医一夷艺幼橙伤颊 毡窖疾佯椰完扭郑腺羡缚唆盘灾酝纠 槽局语吕鸟 盂廊雹寓粒臭锻衅挤愿出掖弘陪