葡萄膜病_7课件

第十二章 葡萄膜疾病 代 艳 绵阳市中心医院眼科 教学内容 葡萄膜炎：前葡萄膜炎 中间葡萄膜炎 后葡萄膜炎 全葡萄膜炎 几种常见的特殊葡萄膜炎 葡萄膜肿瘤 葡萄膜先天异常 教学要求 掌握前葡萄膜炎的临床表现、并发症及治 疗原则 熟悉中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎的临床表 现、诊断及治疗。 了解葡萄膜炎的病因及分类。 了解几种常见的特殊葡萄膜炎、葡萄膜肿 瘤和葡萄膜的临床表现和治疗。 葡萄膜 富含血管和黑色素， 由前到后由三部分组 成： 虹膜(iris) 睫状体(ciliary body) 脉络膜(choroid) 作用：1、营养 2、遮光 （）瞳孔缩小或扩大，以调节进入 眼内光线的量，保证 视网膜成像清晰。 （）丰富的第颅神经纤维网 感觉敏锐，炎症时疼痛剧烈 虹膜生理功能 1、调节屈光状态 2、睫状体产生房水， 维持眼内压，营养眼内组织 3、构成血房水屏障 4、引流房水 睫状体含有感觉神经（三叉神经眼支）， 炎症时可引起疼痛。 睫状体生理功能 脉 络 膜 功 能 营养视网膜外五层 散热、遮光和暗房作用 黄斑中心凹 血液供应 来自脉络膜 的毛细血管 葡萄膜疾病特点 1虹膜、睫状体、脉络膜都含有丰富的色素组织 ，这些色素组织具有特异性，容易产生自身免 疫反应而发病。 2虹膜、睫状体、脉络膜在解剖上从前向后顺序 相连，亦为同一血源，因此这些组织发生炎症 容易蔓延。 3葡萄膜具有丰富的血管，对全身性疾病的影响 极易产生反应。 4葡萄膜发生炎症后，炎性产物通过房水干扰晶 体和玻璃体的代谢 5脉络膜血管的特征为终末支，通过荧光眼底血 管造影可见，任何分支阻塞都出现相应区域的 脉胳膜缺血。 第一节 葡萄膜炎 定义：发生在葡萄膜、视网膜、视网膜血管和 玻璃体的炎症 年龄：青壮年 特点：反复发作 分类 葡 萄 膜 炎 分 类类 按病程急性、慢性、陈陈旧性 按病理表现现肉芽肿肿性、非肉芽肿肿性 按解剖部位 前葡萄膜炎（虹膜、前部睫状体组织组织 ） 中间间葡萄膜炎（睫状体平坦部、周边边 部视视网膜、玻璃体基底部） 后葡萄膜炎（脉络络膜、视视网膜组织组织 ） 全葡萄膜炎 感染性因素 内源性：由身体其他部位感染引发 外源性：由眼外伤、手术等使病原体 直接侵入局部 自身免疫因素 创伤和理化损伤 免疫遗传机制 病因 一、前葡萄膜炎 包括虹膜炎、虹膜睫状体炎、前部睫状体炎三 种类型 症状 疼痛、畏光、流泪：神经末梢受到刺激 视物模糊：角膜后沉着物、房水浑浊等；并发 白内障、青光眼 体征 （1）睫状充血或混合充血：常见体征 角膜缘周围的表层巩膜血管的充血 （2）角膜后沉着物（KP）： 炎症细胞或色素沉积 于角膜后表面 角膜内皮损伤 炎症细胞或色素 KP类型 粉尘状KP: 白色小点状（中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞组成） ，见于非肉芽肿性葡萄膜炎 羊脂状KP: 白色羊脂状小球形（巨噬细胞、类上皮细胞等构成） ，发生在肉芽肿性葡萄膜炎 色素性KP： 标志炎症陈旧，从尘状 KP演变 玻璃样 KP: 标志炎症陈旧, 从脂状KP演变 KP分布 下方的三角形分布 角膜瞳孔区分布 Fuchs综合征、青睫综 合征、单疱角膜炎 角膜后弥漫性分布 Fuchs综合征、青睫综 合征、单疱角膜炎 羊脂状KP：肉芽肿性葡萄膜炎的活动期改变 陈旧KP：脂状KP变为透明，肉芽肿性葡萄膜炎 处于静止期 （3）前房闪辉： 血-房水屏障破坏：不代表活动性炎症 虹膜血管的蛋白渗出到房水中：前房内白色光束 （4）前房细胞： 房水中炎性细胞：大小一致的灰白色尘状颗粒运动 虹膜血管的蛋白渗出到房水中，（） 前房积脓 （5）虹膜改变和瞳孔改变：渗出和增殖、虹 膜前粘连、虹膜后粘连、结节状改变 虹膜粘连及瞳孔闭锁 瞳孔粘连 （6）瞳孔改变：花瓣样瞳孔、瞳孔闭锁、 瞳孔膜闭 （7）晶状体改变：环形色素 （8）眼后节改变：玻璃体混浊、反应性囊 样黄斑水肿和视盘水肿偶见 并发症 (1)继发性青光眼 （2）并发性白内障 （3）低眼压及眼球萎缩: 炎症初期睫状体水肿,房水分泌下降 炎症长期持续,睫状体萎缩,房水分泌障碍 急性结膜炎：无急性虹膜睫状体炎的睫状充血 ，KP及房水炎症反应。 急性闭角青光眼：急性发作，瞳孔呈椭圆形散 大，眼压增高，前房浅。 全葡萄膜炎 鉴别诊断 Differential Diagnosis of Anterior Uveitis 急性闭角青光眼 急性闭角青 光眼恢复期 急性结膜炎 急性虹膜睫状体炎 1 睫状肌麻痹剂 ：解除睫状肌痉挛，防止和 拉开瞳孔后粘连 散瞳剂：托品酰胺 睫状肌麻痹剂：阿托品 2 抗炎症 1)皮质激素：局部点药为主，严重者可 球周和全身用药 2)非甾体类药物：局部点眼，一般不需口 服 3 免疫抑制剂 治疗 复 习 病例分析 30岁男性、突然出现右眼眼红、眼痛、畏光流泪 、 视物模糊 既往史：反复发作 诊断？ 鉴别诊断？ 眼部检查：KP(+)、AR(+)，其他检查？ 眼痛性视力剧降？ 二、中间葡萄膜炎 累及玻璃体基底部、睫状平坦部和周边部视网 膜和脉络膜的炎症性和增殖性疾病。 多发于40岁以下，常累及双眼。 发病平缓 眼前节多无或仅有轻微的炎性改变 三面镜检查：可以发现玻璃体基底部、睫 状平坦部和周边部视网膜有炎症表现 并发黄斑囊样水肿与白内障 病史 体征 睫状体扁平部“雪堤样”改变 玻璃体雪球样混浊 病灶附近视网膜血管炎及血管周围炎等 诊断 视力0.5但有明显视网膜炎或者黄 斑囊样水肿者须治疗。 局部或全身使用糖皮质激素。 冷冻“雪堤样”病灶处的睫状体平坦部，光凝 视网膜新生血管。 玻璃体切除术，以清除炎性碎屑组织，减轻黄 斑囊样水肿。 免疫抑制剂 治疗 三、后葡萄膜炎 由各种原因引起脉络膜、玻璃体后部以及 视网膜组织及血管的炎性病变总称。 眼前黑影或暗点、闪光、视物模糊或视力下降 玻璃体内炎症细胞和混浊 局灶性脉络膜视网膜浸润病灶 视网膜血管炎 视网膜水肿或黄斑水肿 渗出性视网膜脱离、增生性玻璃体视网膜病变 和玻璃体积血等 临床表现 根据临床表现，眼底血管荧光造影和脉络 膜血管造影有助于诊断 糖皮质激素和免疫抑制剂 诊断和治疗 全葡萄膜炎 是指累及整个葡萄膜的炎症，常伴有视网 膜炎和玻璃体的炎症。 Vogt-小柳原田综合征： 好发于30-50岁的青壮年。 临床表现 双侧肉芽肿性全葡萄膜炎 常伴有脑膜刺激征、听力障碍、白癜风、 毛发变白或脱落 急性期可见视乳头水肿，甚至视网膜脱离 诊断标准 1.患者没有眼外伤及内眼手术病史 2.下列4种表现最少出现3种 a.双侧慢性虹膜睫状体炎 b.后葡萄膜炎 渗出性视网膜脱离 视乳头水肿充血 晚霞状眼底 c.中枢神经系统受累 脑脊液淋巴细胞增多 d.皮肤：白癫风、白发、脱发 治 疗 原则： 控制炎症，保护视力 药物： 皮质类固醇为首选药物 全身给药：口服强的松 及时、足量，以后逐渐减量 维持8个月。 局部：点眼 严重者球周注射 注意：毒副作用、禁忌症、潜在感染。 第三节 葡萄膜肿瘤 脉络膜血管瘤 Sturge-Weber综合征：先天性血管发育畸 形、伴有颜面血管瘤、或脑膜血管瘤以及 青光眼。多发生于年轻人。 脉络膜血管瘤 定义 病变位于视乳头及后极部附近 可孤立性，淡红色的圆形或近似球形隆起 弥漫性，为广泛、扁平、边界不清的红色增厚 脉络膜血管瘤 临床表现 超声波和ICGA有助于诊断和鉴别诊断。 可采用激光、冷冻治疗。 脉络膜血管瘤 诊断和治疗 脉络膜恶性黑色素瘤 成年人最常见的眼内恶性肿瘤 常为单侧，多见于50-60岁 初期 视力减退、视物变形、视野缺损 眼底可见边界清晰而且有隆起的暗黑色斑块 青光眼期 局部占位向前推动虹膜，房水流出受阻 压迫涡状静脉，引起静脉回流受阻 眼外期 侵及眼球外组织 脉络膜恶性黑色素瘤 临床表现 脉络膜黑色素瘤眼底和B超图片 脉络膜恶性黑色素瘤 诊断 FFA、ICGA、CT、磁共振及超声检查 局限病灶 局部切除 激光光凝 同位素贴片 X线刀 弥漫病灶 可行眼球摘除 侵及眼外者应行眼眶内容剜除术 脉络膜恶性黑色素瘤 诊断和治疗 脉络膜转移癌 女性多见，可为单眼或双眼，左眼多于右眼 以乳腺癌最为多见，肺癌次之 好发于眼底后极部，边界模糊不清的黄色或灰 黄色圆盘状