医药卫生前列腺癌放射治疗规范课件

前列腺癌治疗规范 n前列腺癌发病概况 n前列腺癌治疗方案选择的重要参 考指标 n前列腺癌的治疗原则 n与前列腺癌放射治疗有关的循证 医学证据 n2010年前列腺癌NCCN指南介绍 n前列腺癌放射治疗技术及进展 前列腺癌发病情况 n 前列腺癌是男性生殖泌尿系常见的恶 性肿瘤之一，在美国，前列腺癌发病率占 男性肿瘤第一位,发病率高达100/10万以 上，死亡率占第二、三位。中国前列腺癌 发病率和死亡率呈上升趋势。在中国男性 肿瘤中，前列腺癌发病率居第11位，死亡 率居第16位。目前中国前列腺癌发病率正 在不断升高。 前列腺癌治疗方案选择的 重要参考指标 n前列腺癌的临床分期 n组织学分级(G) n预期寿命 n预后分组标准(综合前几项内容） 2010年NCCN指南采用2002年AJCC TNM 分期标准 nTx原发肿瘤无法评估 nT0无原发肿瘤证据 nT1临床隐性肿瘤，既不能触及，影像学也无法发现 nT1a切除前列腺组织中病理发现癌，肿瘤体积前列腺组织的5% nT1b切除前列腺组织中病理发现癌，肿瘤体积前列腺组织的5% nT1c 肿瘤经穿刺活检证实（例如，由于PSA升高） nT2 肿瘤局限于前列腺 n*T2a肿瘤累及一叶的一半或更少 nT2b肿瘤累及一叶的一半以上但仅累及一叶 nT2c肿瘤累及两叶 nT3肿瘤突破前列腺被膜* nT3a单侧或双侧前列腺包膜受侵 nT3b精囊受侵 nT4肿瘤固定或除精囊外还侵犯临近其他器官：膀胱颈部、尿道外括 约肌、直肠、肛提肌和/或盆壁 病理（pT） n没有pT1分级 npT2 局限于前列腺内 pT2a 肿瘤侵犯前列腺一叶的一半或更 少 pT2b 肿瘤侵犯前列腺一叶而且多于一半 pT2c 肿瘤累及前列腺两叶 npT3 前列腺外侵犯 pT3a 单侧或双侧前列腺包膜侵犯* pT3b精囊侵犯 npT4侵犯膀胱或直肠 区域淋巴结（N） nNX 区域淋巴结无法评估 nN0 无区域淋巴结转移 nN1 有区域淋巴结转移（一个或多个） 病理 (N) npNX 无区域淋巴结标本 npN0 无阳性的区域淋巴结 npN1 有区域淋巴结转移（一个或多个） 远处转移（M） nMX 远处转移无法评估 nM0 无远处转移 nM1 有远处转移 M1a 非区域淋巴结转移 M1b 骨转移 M1c 其他部位远处转移 2002年AJCC TNM分期 n期： T1a N0 M0 G1 n期 T1a N0 M0 G2-4； T1b-c N0 M0 任何G； T1-2 N0 M0 任何G； n期： T3 N0 M0 任何G n期： T4 任何N M0 任何G； 任何T N1 M0 任何G； 任何T 任何N M1 任何G 组织学分级(G) nGX 分级无法评估 nG1 高分化（轻度间变） （Gleason评分 2-4 ） nG2 中分化（中度间变） （Gleason评分 5-6 ） nG3-4 低分化/未分化（重度间变） （Gleason评分7-10） 解剖和淋巴引流 膀胱 直 肠 耻骨前列腺 淋巴引流 前列腺癌临床病理特征与淋巴结阳性率 临床病理特征 淋巴结转移(%) 临床分期 T2 10-25% T3 42-60% PSA 10 ng/ml 63% Gleason 2-4分 15% 5-7分 40% 8-10分 60% 预后分组及其标准 局限期很低危险 组（预后很好） T1c，Gleason6分，PSA 20ng /ml，局部晚期：任何T，N+，M0（盆 腔淋巴结转移）。晚期（转移性)：任 何T 任何N M1 Gleason分级对预后的影响 T1-2前列腺癌临床随诊观察结果 癌症专项生存率 （%） 无远处转移生存率 （%） 5年 10年 5年 10年 Gleason 2-4 分 98 87 93 81 Gleason 5-7 分 97 87 84 58 Gleason 8-10 分 67 34 51 26 不同年龄的预期寿命 实际年龄 （岁） 平均预期寿命 （年） 健康状况很好 预期寿命（年） 健康状况差 预期寿命（年） 65 1517-20 11-13 70 1213-17 8-11 75 1010-14 6-8 80 78-11 3-6 前列腺癌外科治疗原则 盆腔淋巴结清扫（PLND） n广泛盆腔淋巴结清扫发现转移的概率是局限 性淋巴结清扫的两倍. n广泛淋巴结清扫可以获得更准确的临床分期 ，治愈有微小淋巴结转移的患者，因此推荐 广泛 PLND. n可以采用剖腹、腹腔镜技术和机器人技术施 行广泛淋巴结清扫。 （当转移的可能性小于2%时，可以不采用广泛淋巴结清扫） 前列腺癌外科治疗原则 根治性前列腺切除 n手术指征：对可以完全切除的局限性前列腺癌， 没有严重合并症，且预期寿命在10年以上者。 n腹腔镜下和机器人辅助的前列腺癌根治术已经开 展，对技术熟练者，效果和普通剖腹手术相当。 n对于外照射后、近距离治疗、冷冻手术后局部复 发而无远处转移的患者，可以选择性手术，但合 并症如尿失禁、勃起功能丧失、吻合后狭窄，等 ，发生率高。 前列腺癌的内分泌治疗原则 临床局限期前列腺癌的雄激素剥夺治疗 (ADT) n不鼓励在根治性前列腺癌切除术前采用新 辅助ADT治疗。 n在放射治疗前、疗中、疗后采用ADT治疗可 以延长病人的生存期。 n除了高危患者外，放射治疗后辅助雄激素 阻断治疗并非标准治疗。小体积、高分级 的前列腺癌可以考虑使用4-6个月的雄激素 阻断治疗，不必使用2-3年。 前列腺癌的内分泌治疗原则 临床局限期前列腺癌的雄激素剥夺治疗 (ADT) n迄今，一项最大的采用高剂量（150mg）抗雄激素 单药bicalutamide治疗前列腺癌的随机试验表明 ，抗雄激素治疗推迟的疾病的复发，而没有改善 生存。还需要进一步随访。 n淋巴结阳性前列腺癌根治术后立即并持续应用雄 ADT，与推迟应用相比，显著延长总生存期。提示 对淋巴结阳性者应尽早给予雄激素剥夺治疗。 n随着ADT应用时间的延长，副作用也增加。 前列腺癌的内分泌治疗原则 进展期（PSA复发或转移）ADT治疗的时机 n对仅有PSA升高的患者，使用ADT的时间受 PSA速率、病人焦虑程度、还有雄激素阻断 近期和长期副作用等因素的影响。 n 这部分患者中的大部分最终死于肿瘤，他 们的预后与PSA水平，PSA变化速度（如PSA 倍增时间）、最初的临床分期、分级、根 治性治疗时PSA水平。 前列腺癌的内分泌治疗原则 进展期（PSA复发或转移）雄激素阻断治疗的时机 n早期雄激素阻断的效果可能优于延迟雄激 素阻断。对PSA大于50ng/ml ,和/或PSA倍 增时间短，但预期寿命长者，应鼓励尽早 接受ADT治疗。 n对于有肿瘤相关的症状或有明显的转移时 ，应该立即使用ADT治疗。早期使用ADT可 以推迟转移症状的出现，但是否能延长生 存期还不清楚。 前列腺癌的内分泌治疗原则 最佳雄激素阻断治疗模式 nLHRH拮抗剂（药物去势）和双侧睾丸切除术（外 科去势）疗效相等。 n对于转移者，联合雄激素阻断（药物或外科去势 加抗雄激素治疗）并不比单独去势治疗效果好。 n对于明显有转移的前列腺癌患者，抗雄激素治疗 应该在应用LHRH拮抗剂之前或联合应用，联合应 用至少7天，以防应用LHRH拮抗剂导致睾丸激素 的反跳产生症状。 前列腺癌的内分泌治疗原则 最佳雄激素阻断治疗模式 n单独用抗雄激素的效果不如药物和外科去势，不予推荐 。 n没有临床资料支持使用三联雄激素阻断（finasteride, dutasteride和联合雄激素阻断。 n间断性使雄激素阻断治疗，与持续雄激素阻断相比可能 会减少副作用而不降低生存率。但前者长期效应还不清 楚。 n如果患者经药物或外科去势后血清中睾丸激素没有得到 足够抑制（低于50ng/dl），可以考虑另加内分泌治疗（ 用雌激素、抗雄激素、类固醇激素）。 前列腺癌的化学治疗原则 n对去势后复发转移的前列腺癌，可以考虑化疗。 n基于III期临床实验资料，每三周一个疗程的多 西紫杉醇和强的松可作为一线治疗方案。替换方 案可以采用三周一疗程的多西紫杉醇联合 estramustine，或三周一疗程米托蒽醌联合强的 松方案。 n有两个III期临床研究证明以多西紫杉醇为基础 的化疗方案可以使晚期前列腺癌延长生存。 前列腺癌的化学治疗原则 nSWOG 9916试验：比较多西紫杉醇加 estramustine和米托蒽醌联合强的松的疗效，结 果：多西紫杉醇和米托蒽醌组的中位生存期分别 是17个月和15.6个月（P=0。01）。 nTAX 327试验：比较多西紫杉醇（每三周一次） 和米托蒽醌联合强的松的疗效，结果：多西紫杉 醇（每三周一次）和米托蒽醌组的中位生存期分 别是19.2个月和16.3个月（P=0。009） 前列腺癌的化学治疗原则 n只有使用每3周一次的多西紫杉醇才能延长 生存，化疗的期限应权衡疗效和毒性反应 。先前的实验中，患者可以接受多达10个 周期的以多西紫杉醇为基础方案的化疗， 直到病情进展或限制性毒性出现。 nPSA升高不应该可作为评价进展的唯一指标 ，还应参考临床和放射影像学指标。 前列腺癌的化学治疗原则 n应鼓励泰素类治疗失败的病人参加临床实验。米 托蒽醌的作用有限，迄今没有含该药的方案化疗 能改善生存期，提高生活质量。如果没有证据表 明以前用多西紫杉醇治疗病情进展，复发时可以 再次尝试该方案。 n去势复发的前列腺癌如果发生骨转移，推荐每3- 4周使用一次唑莱磷酸，以预防骨折和其他骨并 发症。出现并发症需要手术或放射治疗。 n对去势复发的前列腺癌，唑莱磷酸使用的最适宜 期限尚未确定。 前列腺癌的化学治疗方案 雌莫司汀+多西他赛方案 n雌莫司汀280-300mg/次，2次/d, d1-5； n多西他赛(Doc)75 mg/m2，d1,iv,qtt,每3周重复 . 奥沙利铂 +米托蒽醌 方案 n奥沙利铂 200 mg +5% G.S 500ml，静滴，第1天 n米托蒽醌 (Mitoxantrone) 510mg/m2，静滴， 连用35天。 前列腺癌的化学治疗方案 多西他赛+强的松方案 n泰素帝 60mg+ 5% G.S 500ml，静滴 1h以上； 每周1次，连用3次。或Doc 75mg/m2，每3周1次 。 nPDN 5mg,2/d,d1-21,口服，每21天重复。 多西他赛+卡培他滨方案 n泰素帝 36mg/m2，w,iv,qtt,d1,8; n卡培他滨 1250 mg/m2/d，分2次口服，d5-18;每 4周重复。 前列腺癌的放射治疗原则 外照射 n对低危患者，75-79Gy/36-41分次，常规分割， 照射前列腺精囊腺。 n对中高危者，78-80+ Gy 可提高控制率。 n对高危患者，应采用盆腔淋巴结照射，同时采用 新辅助或同期或辅助雄激素阻断治疗2-3年。 n对中危者，全盆腔淋巴结照射，同时采用新辅助 或同期或辅助雄激素阻断治疗46个月。 前列腺癌的放射治疗原则 外照射 n低危患者不需要接受盆腔淋巴结照射或雄 激素阻断治疗。 n应采用IGRT， 电子影像靶区追踪系统等提 高前列腺癌摆位和治疗精度。 n对所有病理特征不佳，可检测PSA，但无远 处转移者可给予辅助性或挽救性放射治疗 。 前列腺癌的放射治疗原则 近距离治疗 n对低危患者，可采用单一的永久性近距离 治疗。 n对中度危险者：近距离治疗+外照射（40 50Gy）+用新辅助或同期或辅助雄激素阻断 治疗46个月； n对高危患者，一般不主张永久性近距离治 疗，但部分患者近距离照射+外照射+雄激 素阻断，可能有效。 前列腺癌的放射治疗原则 近距离治疗 n肿瘤过大或过小，膀胱出口处梗阻，或以前经尿 道前列腺手术，等使得近距离治疗困难。可采用 新辅助雄激素阻断治疗缩小肿瘤后再近距离治疗 。 n植入治疗后需要进行计量学评估，保证插植质量 n单纯近距离治疗的剂量推荐： n碘-125， 145Gy； 钯-103 125Gy。 n 如果在外照射4050Gy后补量照射，碘-125 和钯-103的剂量分别为110Gy和100Gy。 姑息放射治疗 n 非脊柱骨转移，可一次性800cGy， 或3000cGy/10次 n 广泛骨转移，可采用放射性同位素 锶-89 钐-153，姑息治疗。 与前列腺癌放射治疗有关的 循证医学证据 一、前列腺癌放射治疗剂量的研究 二、前列腺癌术后辅助放射治疗与单纯 手术的比较 三、前列腺癌放射治疗联合内分泌治疗 的研究 前列腺癌放射治疗 剂量效应研究 前列腺癌放射治疗剂量效应研究-1: M.D. Anderson n1127例入组,其中大野照射46Gy后,改盒式 4野照射,总剂量60-70Gy 共994例,该3D- CRT 6野照射,总剂量74-78Gy共161例 n按总剂量分为三组 67 Gy ; 67-77 Gy ; 77 Gy n没有接受新辅助或辅助抗雄激素治疗 n中位随访51.8个月 Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 ,1;48(2):507- 12. 结果 n全组低,中,高剂量组4年无生化失败率分 别为54%, 71%, and 77% (p 67-77Gy，无论疗 前PSA水平,T分期, Gleason 评分如何,剂 量和生化控制率正相关 n当剂量从67-77Gy递增到77Gy ,只有PSA 10ng/ml者,能从剂量增加中获益,其他如 T1/T2 and Gleason 2-6 分有获益趋势. n 疗前PSA10 ng/ml、T1/T2 的中和 高剂量组的4年生化控制率分别为 61% 和 93% . n中等危险因素的患者,在60-78Gy剂 量范围内,4年生化控制率,与剂量 呈很强的线性关系. 剂量 (Gy) % 局 部 控 制 率 Levegrun S, 2000 MSKCC: 前列腺癌 照射剂量(Gy) 照射剂量和局部控制率曲线 前列腺癌放射治疗剂量效应研究前列腺癌放射治疗剂量效应研究-2-2 MDACC: 随机分组研究 前列腺癌照射剂量对生存率的影响-3 月(治疗后 ) Pollack A, et al. IJROBP, 53:1097, 2002 6年无失败生存率 78 Gy: 70% 70 Gy: 64% 前列腺癌放射治疗剂量效应研究-3 (Long-term results of the M. D. Anderson randomized dose- escalation trial for prostate cancer.) 301 patients T1b to T3 randomized 70 Gy 78Gy median follow- up is now 8.7 years. PSA failure , clinical failure, distant metastasis, disease- specific, and overall survival complication rates at 8 years post-treatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Jan 1;70(1):67-74. v PROG 95-09: 5年bNED 前列腺癌照射剂量对生存率的影响-4 Zietman AL, et al. JAMA, 294:1233-1239, 2005 What dose of external-beam radiation is high enough for prostate cancer? n1,530 men 3D-CRT nfour isocenter dose groups: or =80 Gy n = 367 endpoints : freedom from biochemical failure (FFBF) freedom from distant metastases (FFDM) Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 Jul 1;68(3):682- 9 前列腺癌提高照射剂量与疗效 作者Year分期 PSA (ng/ml ) 例数剂剂量放疗疗 PFS/ bNED 生存 率 (5年) MDACC Pollack 2000cT1-3 N0M0 150 151 70 Gy 78 Gy 常规规 三维维适形 69%* 79% P15% ，或者T2c-T4期并且Gleason评分=6分的 局限期前列腺癌病人，CTV可以考虑盆腔淋 巴结预防照射。 n前列腺癌淋巴结转移常见，主要的转移部 位包括髂外、髂内和骶前淋巴结，盆腔野 可包括这些淋巴引流区。盆腔淋巴结转移 的前列腺癌（T0-4N1M0）,预后差 。 靶区定义 n PTV ：前列腺的运动受到膀胱和直 肠的充盈状态、呼吸运动和治疗体位 的影响。受直肠和膀胱充盈度的影响 ，前列腺的运动主要在前后和上下方 向，而左右方向的运动幅度较小。 靶区定义 n前列腺在各方向上的运动距离 前后方向运动距离： 1.5-4.1mm 左右方向运动距离： 0.7-1.9mm 上下方向运动距离： 1.7-4.5mm n精囊运动要大于前列腺运动，运动距离： 前后方向：3.8-7.3mm 上下方向：3.5-5.5mm 左右方向：1.7-3.2mm 靶区定义-PTV到CTV的距离 n各单位需要分别测量自己的摆位误差，根 据照射时直肠和膀胱的充盈状态，决定本 单位从CTV到PTV的外放范围，才能使肿瘤 得到准确的治疗。 n如果未测定，可参考上述数据，PTV需要在 CTV外放10mm，由于前列腺后方为直肠，直 肠前壁多包括在靶区内，为减少直肠照射 剂量，PTV在后方仅放5mm。 总剂量 n总照射剂量根据临床分期和预后因素决定 ，剂量范围：DT 7080 Gy。 n局部晚期前列腺癌应给予较高的照射剂量 。 n如果做全盆腔照射，照射剂量为45- 50Gy/5w，然后缩野照射前列腺，补量25- 30Gy。 目前已经普遍采用三维适形（3D-CRT ）和调强适形放射治疗（IMRT）技术 。2010年NCCN指南建议：当剂量 78Gy时，采用影像引导的放射治疗 技术（IGRT），并且每天均采用IGRT, 以保护正常组织的安全。 正常组织耐受剂量 正常器官 体积 剂量 膀胱 50% 60 Gy 直肠 50% 50-60 Gy 25% 70 Gy 股骨颈 5% 50 Gy 前列腺癌不同照射剂量分割的研究 AuthorsYearStage PSA (ng/ml ) No剂剂量分割 单单次剂剂 量 PFS/ bNED OS (5-y) Canada Lukka 2005T1-2 N0M0 40470 466 66 Gy/33f