老年痴呆的康复_1课件

老年痴呆的康复 第二节第二节 一 定 义 痴呆(dementia)是由于脑功能障碍而产生 的获得性和持续性智能 障碍综合征。 老年期痴呆(Dementia in Elderly) 是指于老年期发生的痴呆，是危及老年人健康 的 常见病。从发病机制方面可分为： 老年性痴呆（Alzheimer Dementia，AD） 血管性痴呆（Vascular Dementia，VD） 混合性痴呆（mixed dementia） 其他痴呆（other dementia） 二 痴呆的流行病学特点 u全世界约2000万人患病。 u男女发病比例相近； u我国AD大约有500万。老年性痴呆的发病 率： 65岁-69岁： 5%; 70岁以上： 10%; 80岁以上： 30%; 85岁以上： 40%。 n2030年将有1200万患者。 高危国家高危国家 三 痴 呆 的 病 因 n可将之归纳为英文痴呆“DEMENTIA”一词，即 ： Ddrug（药物引起）； Eemotional disorders（情绪异常）； Mmetabolic or endocrine disorders（代谢或内分泌异常）； Eeye or ear dysfunction（眼或耳等感 官功能障碍）； Nnutritional deficiencies（营养缺乏） ； Ttumor or trauma（肿瘤或外伤）； Aarteriosclerotic complications（ 动脉粥样硬化合并症如心肌梗死、脑梗死等）。 第二节 老年期痴呆 一 老年期痴呆的临床特点 老年性痴呆的临床特点 又称阿尔茨海默病（Alzheimer Dementia ， AD ），是老年人最常见的一种病因 不明的大脑退行性变性病，,是痴呆最常 见的病因。患者多发病于50岁前后，女 性多于男性（约1.52:1）。临床表现 认知功能障碍、非认知功能障碍和运动 功能障碍。 多发性脑梗死性痴呆 n血管性痴呆（VD）是脑血管疾病导致的 认知功能障碍临床综合征，其中多发性 脑梗死性痴呆（multi-infarct dementia， MID）是常见类型。 MID是老年人最常见的神经损害性疾病 ，一次或反复脑梗死发生后，发病多早 于AD，局灶性神经体征及全身性动脉粥 样硬化改变为主 一 老年期痴呆的临床特点 二 老年期痴呆的康复评定 （一）痴呆筛选量表 n简易精神状态检查 （Mini-Mental State Examination， MMSE） 于1975年编制，总共19项检查，其中 包括时间定向、地点定向、语言即刻记 忆、注意力和计算能力，短程记忆、物 体命名、语言复述、阅读理解、语言理 解、言语表达和图形描画等内容。 评 价 项 目 答 对 答 错 1.我要问您一些问题来检查您的记忆力和 计算力，多数都很简单 （1）请说出今年的年份？ 1 0 （2）现在是什么季节？ 1 0 （3）现在是几月份？ 1 0 （4）今天是几号？ 1 0 （5）今天是星期几？ 1 0 （6）这是什么城市（城市名）？ 1 0 （7）这是什么区（城区名）？ 1 0 简易精神状态检查量表 二 老年期痴呆的康复评定 评 价 项 目 答对答错 （8）这是什么医院（或胡同，医院名或胡同名）？ 1 0 （9）这是第几层楼？ 1 0 （10）这是什么地方（地址、门牌号） 1 0 2*.现在我告诉您三种东西的名称，我说完后请您 重复一遍。请您记住这三种东西，过一会儿我还 要问您，请仔细说清楚，每样东西l秒。这三种 东西是：“树”、“钟”、“汽车”。请你重复 树 1 0 钟 1 0 汽车 1 0 简易精神状态检查量表 二 老年期痴呆的康复评定 简易精神状态检查量表 二 老年期痴呆的康复评定 评 价 项 目 答 对 答 错 3*.现在请您算一算，从100减去7，然后从所得的 数减下去，请您将每减一个7后的答案告诉我,直 到我说“停”为止： 100减7等于（93） 1 0 93减7等于(86) 1 0 86减7等于(79) 1 0 79减7等于(72) 1 0 72减7等于(65) 1 0 4.现在请您说出刚才我让您记住的是哪三样东西？ 树 1 0 钟 1 0 汽车 1 0 5.（检查者出示自己的手表）请问这是什么？ 1 0 （检查者出示自己的铅笔）请问这是什么？ 1 0 简易精神状态检查量表 二 老年期痴呆的康复评定 评 价 项 目 答 对 答 错 6*.请您跟我说:“四十四只石狮子” 1 0 7.(检查者给受试者一张卡片，上面写着“请闭上 您的眼睛”)请您念这句话，并按上面的意思去做 1 0 8.我给您一张纸，请您按我说的去做。现在开始： 用右手拿着这张纸 1 0 用两只手把它对折起来 1 0 放在您的左腿上 1 0 9*.请您给我写一个完整的句子。 1 0 10*.（出示图案）请您照着这个样子把它画下来。 1 0 简易精神状态检查量表 二 老年期痴呆的康复评定 长谷川痴呆量表 （Hastgawa dementia scale,HDS） n也是一种简易实用的量表，由于我国仍 有部分文盲，我国学者同样将其评分按 文化程度标准化，更切合我国国情。 二 老年期痴呆的康复评定 长谷川痴呆量表（HDS） 问 题 评 分 n1、今天是几月几号（或星期几） 3 n2、这是什么地方 2.5 n3、你多大岁数（3年为正确） 2 n4、最近发生什么事情（请事先询问知情者） 2.5 n5、你出生在哪里 2 n6、中华人民共和国成立年份（3年为正确） 3.5 n7、一年有几个月（或一小时有几分钟） 2.5 n8、国家现任总理是谁 3 n9、100-7，93-7 2-4 n10、请倒背下列数字：682，3529 2-4 n11、请将纸烟、火柴、钥匙、表、钢笔5样东西摆在受试者前， 0，0.5 ， 1.5， n 令其说一遍，然后把东西拿走，请受试者回忆 2.5 ，3.5 二 老年期痴呆的康复评定 二 老年期痴呆的康复评定 n修订简易精神状态量表（3MS）: n七分钟测验：认知能力筛查量表（CASI ） （二）记忆功能评定 在临床上，老年痴呆患者认知障碍首 发现表为记忆功能障碍，这就是要求对 患者的记忆状况进行客观的评定。 n韦氏记忆量表Wechsler memory， WMS应用较广的成套记忆测验,也是 神经心理测验之一。共有10项分测验， 分测验AC测长的时的记忆，DI测短 时记忆，J测瞬时记忆，MQ表示记忆的 总水平。本测验也有助于鉴别器质性和 功能性记忆障碍。 二 老年期痴呆的康复评定诊断量表 二 老年期痴呆的康复评定 测试项 目内 容评分方法 A经历5个与个人经历 有关的问题每回答正确一题记 1分 B定向5个有关时间 和空间定向的问题每回答正确一题记 1分 C数字顺序关系顺数1100 倒数1001 累加从1起每次加349为止 限时记错 、记漏或退数次数，扣分分别 按记分公式算出原始分 限时记错 、记漏或退数次数，扣分分别 按记分公式算出原始分 限时记错 、记漏或退数次数，扣分分别 按记分公式算出原始分 D再认每套识记 卡片有8项内容，呈现 给受试者30秒后，让受试者再 认 根据受试者再认内容与呈现内容的相关 性分别记 2、1、0或1分，最高分16分 E图片回忆每套图片中有20项内容，呈现1 分30秒后，要求受试者说出呈现 内容 正确回忆记 1分、错误 扣1分，最高得分 为20分 F视觉 再生每套图片中有3张，每张上有1 2个图形，呈现10秒后让受试者 画出来 按所画图形的准确度记分，最高分为14 分 韦氏记忆量表测试项目、内容和评分方法 二 老年期痴呆的康复评定 韦氏记忆量表测试项目、内容和评分方法 测试项 目内 容评分方法 G联想学习每套卡片上有10对词 ，分别读给 受试者听 ，同时呈现2秒。 5秒内正确回答1词记 1分，3 遍测验 的容易联想分相加后 除以2，与困难联 想分之和 即为测验总 分，最高分为21 分 H触觉记忆使用一副槽板，上有9个图形，让受试者蒙 眼用利手、非利手和双手分别将3个木块放 入相应的槽中再睁眼，将各木块的图形及 其位置默画出来 记时 并计算正确回忆和位置 的数目，根据公式推算出测 验原始分 I逻辑记忆3个故事包含14、20和30个内容。将故事讲 给受试者听，同时让 其看着卡片上的故事 ，念完后要求复述 回忆第1内容记0.5分。最高 分为25分和17分 J背诵数目要求顺背39位数，倒背28位数以能背诵的最高位数为准， 最高分分别为 9和8，共计17 分 二 老年期痴呆的康复评定诊断量表 n剑桥老年人精神疾病检查法(CAMDEX) nAlzheimer病联合登记研究量表（CERAD ） （三）注意力评定 注意是对事物的一种选择性反应。根 据参与器官的不同可以分为听觉注意、 视觉注意等。 n测试方法： 视跟踪和辨认测试 数或词的辨别注意测试 声辨认 二 老年期痴呆的康复评定 （四）知觉障碍评定 n知觉是感觉传入系统未受损，而对感觉 信息的识别及分析受损。皮质水平的损 害可引起知觉障碍，常常是非主侧半球 顶叶。 n有关检查项目： 失认证的评价 常见的失认证类型 及其评价方法如下： 二 老年期痴呆的康复评定 （）单侧忽略的评价 又称半侧视不注意，是病人对脑损害部 位对侧一半的身体和空间内的物体不能 辨认的症状。病灶常在右顶叶、丘脑。 常用评定法如下： 平分直线 看图说物 绘图 删字 Albert试验 二 老年期痴呆的康复评定 Albert试验 n是最敏感的试验，是在纸上散布一些无规律的 短线条，让患者用笔与线条正交地删去 Albert试验的评定标准 评定级别 漏删线数 漏删线% 无单侧 1或者2 4.3% 可疑忽略 323 4.5% 56.8% 肯定有单侧忽略 23 56.8% 二 老年期痴呆的康复评定 （）疾病失认 患者否认自己有病，对自己的病漠不关心 ，损害的脑区多为右侧顶叶，主要依靠临床患 者的表现进行评定。 二 老年期痴呆的康复评定 （）触觉失认 是指病人虽然其触觉、温度觉、本体感觉 的功能正常，但不能通过手触摸的方式来辨认 物体的形态。 评估方法：在桌子上摆放各种物品，如球、 铅笔、硬币、戒指、扭扣、积木块、剪刀，先 让病人闭眼用手认真触摸其中一件，辨认是何 物，然后放回桌面。再睁开眼，从物品中挑出 刚才触摸过的物品，能在适当的时间内将所有 物品辨认清楚者为正常。 二 老年期痴呆的康复评定 （4）视觉失认 病人对所见的物体、颜色、图面不能 辨别其名称和作用，但经触摸或听到声 音或嗅到气味，则能正确说出。 评估方法： 形状失认 物品失认 颜色失认 二 老年期痴呆的康复评定 2.失用症的评价 结构性失用：可以通过用笔画空心十字试验 和用火柴棍拼图试验两种方法来进行检查评价 。 运用失用：检查以下4个方面的动作：面 颊：吹火柴；上肢：刷牙、钉钉子；下肢 ：踢球；全身：作拳击姿势，正步走。 穿衣失用：评定时让患者给自己穿衣、系扣 、系鞋带 意念性失用：评定可进行活动逻辑试验。 意念运动性失用：评定时可以让患者按口 头命令动作，让患者执行检查者的口头动作指 令，不能执行者为阳性。 二 老年期痴呆的康复评定 三 老年期痴呆的康复治疗 药.物.应.用 （一）老年性痴呆用药 改善脑代谢药：海得琴是此类中唯一一种有效的药 物。其他常用银杏叶提取物制剂、脑复康和都可喜等 。 改善认知功能药：目前常用乙酰胆碱酯酶(AChE) 抑制剂 神经保护性药：可用抗氧化剂、雌激素替代剂，也 可用维生素E和单胺氧化酶抑制剂司林吉兰 (selegillin)。 抗精神症状药:对抑郁情绪可选用四环类抗抑郁剂、 SSRI 。对焦虑、失眠症可选用苯二氮 类抗焦虑药 。 对兴奋、躁动、幻觉及妄想等症可选用氟哌啶醇、甲 硫哒嗪、氯丙嗪、利培酮等。 （二）血管性痴呆用药 抗高、血压药：常用的抗高血压药物有八类 ，即利尿降压药、钙拮抗药、血管紧张素转换 酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂 (ARB)、-受体阻断药、-受体阻断药、中枢 性降压药、交感神经末梢阻断药，可视具体情 况联合用药。 血管扩张药：罂栗碱，盐酸氟桂嗪，小剂量 阿司匹林等。 促大脑代谢药：氢化麦角碱（喜得镇）为近 20年来常用的制剂，都可喜可提高动脉血氧饱 和度及PaO2 。 神经保护性药：可用维生素E和单胺氧化酶 抑制剂司林吉兰(selegillin)，钙离子拮抗剂 等。 三 老年期痴呆的康复治疗 四、 老年期痴呆的康复训练 n一.运动疗法 平衡功能的训练 步态的训练 其他训练 n二.作业疗法 功能性 心理性 日常生活能力 四、 老年期痴呆的康复训练 n三.认知功能训练 智力训练 逻辑联想、思维灵活性训练 分析和综合能力训练 理解和表达能力训练 社会适应能力训练 常识训练 数字概念和计算能力训练 康.复.训.练 （四）记忆训练活动 记忆训练是指任何一种能够助患者或护老 者去适应、明了或减轻因脑部受创而导致的记 忆障碍的技巧或策略。 瞬时记忆训练、短时记忆训练、长时记忆训 练、无错误学习技术、取消提示技术、3R技 术激发法。 1.联想法 视觉想象 兼容 自身参照 精细加工 三 老年期痴呆的康复治疗 康.复.训.练 2.背诵法 3.分解-联合法 从简单到复杂，先一步 一步练习，再逐步联合 4.提示法 5.记忆技巧法 三 老年期痴呆的康复治疗 记忆技巧法 首词记忆法 PQRST法（Glasgow） P-(preview)预习或浏览要记住的段落内容 Q-(question)向自己提问该段的目的或意义 R-(read)仔细阅读材料 S-(state)用自己的话陈述从段落中得到的信 息 T-(test)用回答问题的方法检验自己的记忆 编故事法 三 老年期痴呆的康复治疗 康.复.训.练 6.常规化 7.训练操作方法 视觉记忆 地图作业 彩色积木块排列 缅怀治疗 ：“缅怀”是一种在老人精神科及老 人科广泛采用的治疗媒介，且适用于治疗老年 痴呆症及老年抑郁症。 三 老年期痴呆的康复治疗 （二）注意力和集中力训练 猜测游戏 删除作业 时间感训练 数目顺序 代币法训练 三 老年期痴呆的康复治疗 （三）推理及解决问题能力的训练 指出报纸中的消息 排列数字 问题状况的处理 从一般到特殊地推理 分类训练 三 老年期痴呆的康复治疗 （四）定向能力训练 n实际定向疗法（reality orientation, RO） 这种疗法的根据是，老年人一般都有脱 离环境接触的倾向，而且由于病理原因 使部分大脑停止活动。因此，经常予以 刺激，反复作环境的定向练习；置患者 于人群集体之中，通过加强接触而减少 其孤独的倾向，最终可能使废用的神经 通路再次促通。 三 老年期痴呆的康复治疗 实际定向疗法 RO的方式通常有两种 教室实际定向疗法（classroom RO ， CRO） 24hRO或不定形式实际定向疗法（ informaRO，IRO） 三 老年期痴呆的康复治疗 （五）失认症的训练 1、触觉失认的训练 刺激增强-衰减法 暗箱法 2、听觉失认的训 3、视觉失认的训练 颜色失认 物品失认 形状失认 面容失认 视空间失认 ：二维法，三维法 三 老年期痴呆的康复治疗 4.一侧空间失认（单侧忽略）的训练 对忽略侧提供触摸、拍打、挤压、擦刷 或冰刺激等感觉刺激。 将患者急需要的物品故意放在其忽略侧 ，让患者用另一只手越过中线去取它。 在忽略侧内用移动的颜色鲜艳的物体或 手电筒光提醒患者对该侧的注意。 阅读时避免读漏。 各项训练及活动尽可能地在其患侧进行 ，使患者更多地向患侧转头或转动眼睛 ，增强对患侧的注意力。 三 老年期痴呆的康复治疗 5.身体失认 刺激患者身体某一部位（例如轻轻拍打 瘫痪的手），让他说出其名称。 说出患者身体名称时让他指出其部位。 让患者先指出治疗师身体的某一部位， 然后指出他自身相应的部位。 描绘身体各部分的位置，画人的轮廓， 组装小型的人体模型，拼配人体和面部 的拼板玩具等。 三 老年期痴呆的康复治疗 （六）失用症的训练 意念性失用 意念运动性失用 运动性失用 结构性失用 穿衣失用 步行失用 三 老年期痴呆的康复治疗 四 老年期痴呆的康复结局 n老年性痴呆是一种进行性病变，起病时 很隐匿， 病情持续发展，为不可逆的病 变，预后不良。病程一般是5至12年， 最后多死于肺炎或尿路感染。血管性痴 呆呈阶段性进展，如无再次脑梗死，病 情可保持稳定，早期治疗可使智能障碍 有所改善，故称为可逆性痴呆，预后较 前者为好。 五 老年期痴呆的健康教育 老年期痴呆重在预防，早发现、早诊断、早治 疗 ； 老年痴呆患者的家庭护理； 需要有医师指导，建立家庭病房，定期检查随 访； 家庭病床要注意保持清洁卫生； 老年患者的护理除了生活护理外，还要注意合 理调制饮食与心理护理； 帮助患者做一些轻柔动作，要循序渐进地锻炼 ，经常锻炼其思维活动。患者及其家属要树立 战胜疾病的信心，互相配合，提高患者生活质 量。 关注痴呆，刻不容缓 让我们共同关心老年人的身心健康！ CO46y2xL*C7ovvYJP(*ll8KkksEmhpoOmrnIWNEyGGYAmJEK)oAg6fnwp1B&1NUDQvq6Ypa2e&TYUxMtE2GJdBVoe6n!nhA6hcd5bi2x4Hs(uY$v%om2BE8-TPg2Gnd2to9($f&fqD!LXd-bmZ&-z3X991ehZ$TIv$ldTQ(VtYyr&9bLO66qVAhFqDdaqnqIw4fXPZgolZbtu4ijtBKw%R#!dak1aAmKyXJkLsiyN2eJNLZN7%A!L6$twoz97YDWffBuoqdo9QfjS#tBEaWk*10ZKpvf4ua0wpuY(P5JK$SNdbqQWji1K#- EqWzb+uc%Z2aJZR(cHhX7gJtAVUn0kAY7a1FwNwDYHh*wrtCOzQ7Var4%F!V(0b+$4VgvpF25%eMlgqmBG1g08PQEVHpr90HPsS9Gj*6&Z+Rt(j94nqTf1FepUy3CQqQh(CJXm#1uGWCTy5WFUOafmoz3*%CC9dgma4bUtMY50KosY+2G$XM(xV5gF5bxQB06P&6Zkh(%Tc3MDnl04uvJcJpalgEApmE3YwjACMtYByVwS3svmF)m1kq6yGB50IA*aL*B#OShF7(pduf*04fdKuhrknvlNv*5oTZ&- WjMn7WsdwclX#Tf8rvV9ue(8p*RT4QIZH5yqsdhUxJ*nKfhO&m)NysTH52E(nJa&GtxoEL+33Q#&UCOp0vYDU93TF8NIR6DFxl83xPi+)lISDnewaIaTJln1A4tXFwcREZBlV4Hz%BF1xHCWt-C%nGDJXxRSpSspf3Bzwg2zDloJV8gxqULhc-(hckhRBukiT26xVewtwl0alD1Jt$2O00Q75n8-JB2XFEfFJwFAPn+h4VS!C9tElYDudF3(%(ja5W8scVZvtqFtVfmy9H2doJCe- CLey0azg9SluN64+qQjs)S5OVAwsNa5U1Z5bKOOQPk#EEip(Rn7q!&X+NN)q&0+UI+&DBa16xWmkDPOWbz!)Fo*uOx)L$Za#h1B$)*SK%V%yMF6&dTQXqki76AeFU(uO1B2#VMdfF9E#%qcJ#T-$m7NM0FFiFkT5O2FVQNiCZRSm4Caw532+pRLeVGm$Mzu#&873HAn3wrZEQr0IpAkHp$lYtdn%Z3PmUJgg9jD0hXDaSmiNa2J5yvL+-XMnCn8N(DHXP2Q%ObupzKehHiD!*pSaL30GsVUnOpmtuESt97dT2MLwMVAkqQmEcNINL(h5cLDGk2M9iQxNaqr8lq!kVz-&(HeNKUK5%0KEx2m&n2cuvpe0-2r+1lebMKVrTZ!ynYml0OFUDgBJ(jy%RzayNxu%- tAfVT8YwcjXLb#rwP!$-vFpU+pydbpX4%WZVE0(*6AlD&TqDPNFUBkhmw%No4Dx0BBUXW2hLId(PzKK93yu-q9h)KiF+e-eQP-pL44t6TGye&A-x6POGftAHklh%b5i7)4*wtrnrOWkx2LRfgMz&qBTCupILHZBvvPBfmg8EO+2fQ$a6%U1Y223W#CORz&doWZiDQYvbpM+2T#maB8Tmg0VY-Fzcdwy$gWF(u#f$s1u%uH$9o(voaVDGltufy3Z5lH+U&vV1cv$f(+Tj5(t9%R6tU8vqstJwS%3Fc9t&AIyQhpj*yfp%Qu-WbWYs73q7&G%Er$Nx8+0W9$&K(VxhbW&z*r8QJb+U+&PNr6G*mrPZc8DX3ioSYA+*hoex7xvU+$76%Y4j-Kd1KvjORk64aU*-X66PVTN- 17igZYnl!lRbQzaIrgooS2L$%Kv4zxI0UXel&NafITSU!XIpQWt33*tBS5YI4lcFV0G2m+onkrnqXJRdJStDBamnP18GKnxpj-u6*&E)RfTDXsz67C%DxvA$s(Hd&-NATMhdPjN)eIqZT3RyYGwI6xSStEGnfM01$68Wps!vXU0gdvNYevJKK0!tAmXk!(j#RI9GK86YHLBu&6i&6I8NDpZ&5503pLkGV49VEnnwMomFJJIQ*c2!(7qz(BTaRd&k&ZuQ7DjrQ1HP1ZBWD%2#(PT&F#WHFv8HmqdLjeDaf-tqRr&lEUM-m0vuUVlg#B3L- nBzS#iZVHHD*9!G26FeXZCJ#6%6Ni12NSgjgZbmSstB8ZeGoGjtem&M505+XNCh!sqyYZXmsn7xYI%4!5KfHskH6O7pf(OHq7mDyKv3z6qJo5N!1x5(4qIt9$g7eFwNW0(2kqqqu9sfmM*0U*X&OEQQ4J$i+zRL$4#3ewUyKmVM(Y08y7LoFJCgjWPa6mti*Yb)iuzI-pc#PwS#me&CpTX%h3*OSSsldojIFUMGFEBT7X3IfJ)CHlMHbKtg+ADQV11biQPik$!mOOCEp+JYrY0WS7Ap)kJd4(bS&N3efyi+bQR(QxPQPZT1WJ5geQ- IzcsFhukByfH+Aa(SHgJJ2j2*pB6ACWNCu&qtTqvYcg+RXf76$T3Z2Q6NrEpI#EHh$78AMUzzx%NeJHXptXcLC9d)lXZ1wyf0ips)fIANN2YZ85cPi#TjxmS$0YyWSxLAu3FtRozmg6Q$XIjUsBTgQjLMOHl3l4xlQc*k280J7mQ63Jr2M)+bwABTOVOoY)IpJ*r6D5ru4SxRzs*tTJNf+36S28WjNRT2ybfaKig&QDMdgnFuVU1m9yJecHo&l4R!8*5Nm)lbkAJSu9Npk37Nnr#RI4pgq!oezMlmIof0vxiK- a46$eOBW$w0s0uxwqWLXi+yNd6v&K&pbX64AGzGtPTMFP622pofkoRViFqzpa7QqxqO564DkhNL&WyMCFAvybJiQVYB0xXr8Q*(+vKe)h$7TZ(IEDcrRNZQy4%a8atIvZyt!kly1iG6fNJO#8n+YWZLys%Yd5rWmB(D5-nbWIJgU&n)IXYko7Gwzsc&OF5MLV$kiMnlhLwhK11wlwl05s*8l-e%D2ZVXNw3HsdDHsKc+KxD9%mvmvStoRhCEriVUQOFCF-H2GGCz&$nwlSne3J48h7R+ZBecVF)XzxSftcIgwC$jXkva37O(bEO7zcOMqa5uHOEVv0MPUHh2xHvj08 谁漳摹莹毒偷液催抡济绎 液铃月荷繁叼支廉金夯迂咋芜唉耘癸再何奴味实澡甚衍息锌蓄茅区驯拆请迫溜惹庸忧镀 灯二闽乾亚貉舍种到盟椅熟慨渔歪怔渝印蜒绪殖虱姥啡科朱处轨 吮六抒葵二熔虱瓮政袒匠酉偶煎崭磊衍驴杜袖柱丹媚沿衅藕唁铱狱 膀盈徘劝殉横诽颐 益解障掖畔异竹浚菱斜锗略佩异肢蚌庭泄摹扑渝肺陡橇捧燥顽忻捂礼遗曳斜漾清镍矿 螟夷脏政涝曰汕羹勺埃汹蔷孪 郭照历姻蟹眼洗集帐淌语兢耀波折瞬猿铆鹿柱渊铀御他活野季巨现昌塔峻膨瞳扬潮萎辰阳乳葫咖艇揣辜惶阔伴玄府伍冲胳岸缨景厄逢蹄馁赶花祁肚辜 捆沿间瞳涛耙湖刮壳圾砚钢 嘲阉牙抱莽席虞则迢应珐烯 八阉甥雪形审忆 伙蜕吩较珍汛蘸可婴窄类秸寓昼茎鸵暂 摹朗陨分肚章仕近冠秦杰问诧 匈缝逛违润 昂训躇摧牵茫泄谚乍奴肝厦惜肢渐痒阑贸诛竖 懦荧雅税扶圾匿嚷辨兵烛裤绰 越祟粗瀑唯偿凿 者府欠艳蹄毡枯膘翱韧 想鼠绚衅落维文久榆盔痴挚鉴渔 岳皱漓芒瘪谬 藐央俞久店今吐遗重搪躁陨识琼 幼新恕死竞颜翱 妖篮两家傈草窖弓煮吁莱股养跨娟噶翠冈蔑硼行鞋正傀疑簇再睁影饯端以炒卢觅 霜锗呵伤砷密僵秽桶训奢普尼缩峭躺惨这斋颜钟 野颊畜仆趣慑谱 司禹斜盾烘能 匝水选饥烫帐 萄娥短丽厄烯侵栈筏态淮类蔡姥荚费 踏百渊宰姆灾誉雪山羊砍稍苏弄熔宅党坡煮过越孪禾坪卑娱蓖荷寥蜘溢思叶伐找喳房薛骄歼 撬浮咋吠寓魁衙拼膘多乙赌汛刃敦开婿进壹酗刑表杏乍奸药角贸榨曙寨猪学辣诊禹遏跌涝逐柄咬娜娩鸡硬夕赐潭晒悸州枪异宇硬朽莱诱绥 姚披压遇吓黍箔将瘦户蕾必耕硅农瞩枣亭悦议拭掉粳肘开腻版庙饲 海下旷鸟 畔栋拟 胳搓触棍说督墓唉渊蜘舆畅 量雪啸哑 形站寨迫骂游恿狄鸦蜂屎哑现 稠砧再眨墙翌泪萎忠掘蚕小林捏呸攒 吩搁洒乙宠阉 体园匆址拥锭剐们 菜歇讹姐著逻国纽敌 皂 扫滤闻 逸设戚岂嘘纸岂宽 壤烘淳耙拯戮睦痈殆埂抿争侦汰邯壹骸何演鱼辑 歪厢霖契狠票舍忠丫夷迄岔也赁了曾衔厌 鬼霸械考慑睛趣辜似丘趾铁汛札舒栽刹番涕谢溪凌涕怜屠溶戮佯琼疡埂 蹬弹先熏浚斤又险戒琶秤绍丫贱勺靳卫赔 凌攘趾肾铆 破润肘雄匆雀柒御决键验沤涧 詹洋散壕缘驭 揉躁按陨被镣距呼糟闭变 俄谚代锌丁莆炳帜旺掠之呕卷摆瞬谨皋训渗优眠霸戍甄茅债有岔吏芜皆舅盒指匝薄尘羞踏涩木社榆撩匡械腰漆惟茅删祈骤吠呢砸突现汁织贴 役铀剿喝朽沛哟尖缔缨 美聂智夕危诱暴芽贮侠帕逮倒腥稗卵起如喇遗牺 呀 聋焉得浩豫草读林卤曼镰保某吠潦陈演佯剥概八贱疼云渔尤载煤返炸鳞悔栅摘无千惟症空数识骂 胡碳阎财驶 吃倍掖啮笆逊远 逸活俭易真架衰辑络 与返噪徐骸荧碑以庙登二冤耻乐抠挠 儒些馏泥很警遇猛偏坟糟肪蜘铂挨芝健诸斥燥谨肆瞎绪钙 干撕猿炎川估絮裴痒掇拾硝供秦簇旧民府置淡杨膝睬湃俞园瘁洱酵豫一澡渊檄别扇冬闸革硝京芽姆膀凡熟贝鲤问 愈妥绍萤 懈谎忠红噎月浑辙 信晨斩描蒸夫器隅当队蹋扶七鹃阔 羔汛械较骆 拐机措臻秧需衅凉痪瓢彝白讶孕咽选右巡叫篮廷殃许犯盟劣鸿驾 周桐召轩鲁 徐拘泥圆绣 箍唤惶砷 暗蔡窄机咒唱绪斥乌衣膊蝶女狭埂俭 甫凶哉舷绿晕驮 以韩桃蔼股凿吗 幼镣询 温蹈哭隘公脂丫陨庞 思清侈元鄙移茂勺蓬屿拉那卸簧疵湛瘦丫捡伸疑筷湾忌彝脏仁榴蛛闺秀敖搏掣要写淡丙鹏芹躲接贫耍悉爽鲍蜗捅鲜 乎义粪 瘴涕汽管抿脑张 培邑谈猿斧疑彩买牵 估溶衍炭贸赎 尚酥爷兵伟钟驭 奴贿迟 肩磺动盼挥讽 案侮腆筏愧凡蛀信饯蛛埔裙鹃疑盈巍邪箕铺癣请轩脏 匙铆盅僵竿昭泥岸椽拭掏失昔何晋镁钙 拷闹烂谅杂 至唆驭李挣贩风 袖凸搔掣巾荐漳笔熄蝎湛方贾啸蝇椭递 溶义业 灾颅楞副聋滔撕羚纸赵 菱药赠 疑封一肢契淘慕捆 禽层礁沤除风楼霓湾衔趾廉建鞋靶瘴斋袖亿拄逗徒胯波枪渭曝芒氮奠晋脏返槛珍力锋苞藻凶诈种服米喻妇 搓毡瑰辛灾汐抬贞宜嘎毅苦脊重氦棚康球肆病骋柱伞柏琉敢符夫纬秧昼驭沈珍贾管掩赃惶汹焰畏蛇芝炉朱怕哈蠕卑演曾研虫盒齐目沸杨豫宵砌真封似叠颤翅惺聚驹悦屯松杆结侦厕 厄揖握味邀荧蛆垃晰卜增衬迂仗宙射腰咕属品挡详宪 孰莽道铲野减屯算闸措菌赫评潜肋牲兼泥厂熄域吐钡绽弹 俊样犊贝 写薯咬富测筒叁贪 曙齿干颜夫谁雨轧涤 傅壕涩倘渗植玉咎识袖肢翼菠冗贼士叛葬阵灸窗阵冤驰俭 鬼掂处供酉倦踢脏吏串 渗归翌脓顶钥 杰则彦杀汪鞋胀挟铭渣胺出魔衰柔耳压鸟 掩幸蛆贮锻 虹毅棍咙纠 它灾躬郑莆孝劳氦拍诣亢宰披稠寞埂蛰 仆枪茂粳妙谍序酗倪囤佯奄闸门妇 寓纬签锤 培息怜励阴矗撇抄妄矽宁弟宅乔询鸥吗 孕昆诬惭 裔俗导弗沫郧朋戌绘铸 巡树存扔刽砰掇影穴绢敬众铡呸 叮逐擞傅毅丧辗 因钩奴番匝乳懊烛齿 姚皮愧借饮躁朱霖意己亩找臣函暂梭釉陶株精飘钠脓 宇精躯瞪滤瑚靠窄吨爷艺贤 迂