手术疼痛与慢性痛内在联系20110527 蚌医课件

手术疼痛与慢性痛内在联系 上海交大医学院附属仁济医院 王祥瑞 Company Logo 主要内容 手术后疼痛的感知路径1 慢性手术疼痛后综合征2 围手术期镇痛的再认识 3 手术后疼痛（ Postsurgical pain，PP ） n 手术后疼痛可以分为两大类 n 术后即刻疼痛，术后即刻至48小时左右，手术创 伤所致的伤害性疼痛，属急性疼痛（可持续7天） 临床需紧急处理，Acute post-surgical pain，APSP n 切口损伤愈合后疼痛，发生在手术后1至6个月以 后 ，主要为手术过程中神经损伤和手术后炎症反 应导致外周和中枢神经敏感化，Chronic post-surgical pain，CPSP 成人手术后疼痛处理专家共识(2008) 疼痛的感知 A纤维 A纤维 C纤维 疼痛感知过程：传导、传达、调节、感知、判读、行为 1.1. Peripheral Peripheral tissuestissues 2. Spinal 2. Spinal cordcord 3. Brain3. Brain Pain PathwaysPain Pathways 循环系统：血压，心率 消化系统：肠麻痹，腹胀 代谢变化：高血糖 凝血系统：高凝状态 呼吸系统：肺活量减少 出院时间：延长 1. Cousins et al. Textbook of Pain. 1999:447-491. 2. Zimberg SE. Manag Care Q. 2003;11:34-36. 减少肺部感染、泌尿系统感染 减少深静脉栓塞 减少神经根与周围组织粘连 减少肌肉萎缩，增强关节活动 增强四肢肌力 减少术后住院日 术后疼痛病理生理 术后镇痛疗效 手术后疼痛 Company Logo 主要内容 手术后疼痛的感知路径1 慢性手术疼痛后综合征2 围手术期镇痛的再认识 3 术后疼痛性质的转换 慢性手术后疼痛综合症(Chronic post-surgical pain， CPSP) 术后疼痛如果不能在初始状态下充分被控制，可发 展为慢性疼痛（术后持续3个月以上的疼痛） 神经病理性痛是术后慢性疼痛的主要类型 成人手术后疼痛处理专家共识(2008) 慢性手术后疼痛综合症-回顾性调查 Pakin FM and Kehlet H Anesthesiology 2000 手术类术类 型疼痛综综合征发发生率 截肢术幻肢痛30-81% 开胸手术开胸术后疼痛(PTPS)50% 乳腺手术乳腺切除术后疼痛(PMPS) 疤痕疼 幻觉痛 上肢肩部疼痛 11-57% 13-24% 12-51% 胆囊手术胆囊切除术后疼痛(PCS)3-56% 腹股沟疝腹股沟痛11.5%(0-37%) 手 术术发发生率（）参考文献 乳腺25-56Wallace et al. 1996:66-195 Pain 腹肌沟疝19Callesen et al. 1999:188-355 JACS 腹肌沟疝（补片）43Nienhuij et al. 2005.92:33 Brit.J.Surgery 体外循环手术 56Eisenberg et al .2001.92:11 Pain 44 Bar-El et al. 2005.1062:27 Euro.J.Cardio Thoracic Surgery 骨盆创伤48Meyhoft et al.2006.22:167 Clinical J.of pain 髋关节成形28 Nikolajsen et al.2006.50:495 Acta Anaesthesiologic Scandinarica 慢性手术后疼痛综合症发生率 慢性手术后疼痛综合症易发因素 术前因素： 术前存在疼痛性疾病 （如手术部位痛、肌纤维痛和雷诺病等） 反复外科手术 心理脆弱者（如神经过敏症） 工作相关性损伤（work-related injury） 手术因素： 外科手术的类型：（如截肢术、剖胸术、胸骨切开术、乳腺切除术） 具有神经损伤危险的外科手术（截肢术、脊柱手术、剖胸手术等） 术后因素： 术后中重度疼痛 （最突出因素是手术后疼痛控制不佳） 术后放射治疗或化学治疗 心理脆弱者（如神经过敏症） Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Lancet,2006,367:1618-1625 术后疼痛性质的转换过程 神经元细胞膜活性增加 前列腺素前列腺素E E 钠离子通道 神经元疼痛阈值降低 组织损伤 P 前列腺素E 受体 COX-2在中枢和外周 表达增加 Woolf CJ et al.Seicence,2000；288:1765-8. 痛觉过敏与 异常性疼痛 痛觉异常（ Allodynia）原本 舒适的刺激如轻柔 触摸或温水刺激也 导致疼痛 痛觉过敏（ Hyperalgesia）主要指 对阈上疼痛刺激 的反应增强，对 非疼痛刺激引发 的疼痛则为痛觉 异常 慢性手术后疼痛综合症-外周机制（1） 外周传入纤维的异位放电（ectopic discharge） 神经损伤后，轴突的损伤区 及DRG神经元胞体膜上离子通 道的密度和开放特性发生改 变，使外周传入纤维表现出 兴奋模式和传导特性的改变 ，从而产生异常的电冲动， 外科手术后发生在受创伤周 围神经系统的痛觉过敏现象 慢性手术后疼痛综合症-外周机制（2） 神经元的交互混传诱发的放电 当轴突受到损伤而脱髓鞘，并形成神经瘤时，纤维之间的 绝缘作用减弱，当某一纤维被激活时，去极化的电位便扩 散到相邻的静息纤维并诱发它们放电 交感-感觉耦联作用 情绪激动、缺氧等与交感活动增加有关的因素都易 诱发疼痛的产生，交感神经系统通过发展异常交感功 能，或者通过影响传入神经异常活动，参与许多神经 病理性疼痛的形成 慢性手术后疼痛综合症-外周机制（3） 交感神经干预现象 微循环舒缩功能 毛细血管功能紊乱 疼痛信号感受、传 递、分析和综合功 能相关的整个系统 产生非常复杂的变化 慢性手术后疼痛综合症-外周机制（3） 相邻的未损伤纤维的兴奋性增加 神经损伤受损的神经纤维和DRG神经元影响到其相 邻的未损伤的DRG神经元，及它支配的外周纤维和感 受器 慢性手术后疼痛综合症-外周机制（4） 受损的神经纤维 雪旺氏细胞 巨噬细胞 前列腺素 缓激肽 P物质等 相邻未损伤的 神经纤维和末梢 ，引起未损伤纤 维的兴奋性增加 慢性手术后疼痛综合症-外周机制（4） 慢性手术后疼痛综合症-中枢机制 持久的初级传入神经纤维活化脊髓背角神经元中枢敏 化 中枢抑制性中间神经元的功能下降 Ab纤维长芽 下行易化系统的激活 脑部高位中枢敏化 胶质细胞的激活 Chronic pain - a special therapeutic challenge Increased stimulation of first afferent neuron Increased spontaneous activity and stimulus response Modulation of pain Company Logo 主要内容 手术后疼痛的感知路径1 慢性手术疼痛后综合征2 围手术期镇痛的再认识 3 围术期常用镇痛药物 阿片类药物（ 吗啡、芬太尼、舒芬太尼） NSAIDs（ 非选择性NSAIDs 和选择性COX-2抑制剂） 钙通道阻滞剂（ 加巴喷丁、普瑞巴林） 2受体激动剂（可乐定，右旋美托咪啶） NMDA受体拮抗剂（ 氯胺酮、右美沙芬） 局麻药（ 布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因） 2 传导 对乙酰氨基酚 硬膜外阻滞 局麻 1 转换 NSAIDS COX-2 抑制剂 关节腔内注射 4 下行调节 曲马多 膜稳定剂 3 感知 阿片类 曲马多 Adapted from Julius 413(6852):203 不同药物在疼痛产生通路上的作用点不同 抑制超敏可有效解除疼痛 阿片类药物主要缓解疼痛症状 抑制超敏，才能有效镇痛！ 围术期镇痛的新认识 作用缓缓解生理学机制可能的措施 刺激刺激/转导精细的手术操作/预防刺激敏化 炎症反应 抗炎药(COX抑制剂 ) 外周敏化COX抑制剂 局部麻醉药 传导 次级感觉传入/异位兴奋 局麻药切皮前和后局部注射 辅助的注射剂 使用止血带 直接的神经损伤 调节阿片受体 阿片类药 钙通道钙通道阻滞剂(加巴喷丁、普瑞巴林) NMDA 受体 NMDA受体拮抗剂（氯胺酮） 中枢敏化COX抑制剂/局麻药 感知上行通路和患者教育 下行通路抗焦虑药 情绪反应 阿片类药 Robert Hallivis,et al. Clin Podiatr Med Surg. 2008 (25) 443-463. 药物镇痛靶点 1 转换 NSAIDS COX-2 抑制剂 关节腔内注射 2 传导 对乙酰氨基酚 硬膜外阻滞 局麻 4 下行调节 曲马多 膜稳定剂 3 感知 阿片类 曲马多 多模式镇痛 多模式镇痛(multimodal analgesia) 联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于 每种药物的剂量减 小，副作用相应降低，镇痛作用相加 或协同，从而达到最大的效应/副作用比。包括： 镇痛药物的联合应用： 阿片类或曲马多、对乙酰氨基酚、NSAIDs；阿片类 与局麻药联合用于PCEA；加巴喷丁、普瑞巴林、氯 胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用 镇痛方法的联合应用 局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神经干阻滞） +全身性镇痛药（NSAIDs或曲马多或阿片类） 在脑脊液中浓度较高的COX抑制剂术前开始使用 具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后 疼痛转化成慢性疼痛的发生率。 Kissin I. Anesthesiology.2000,93:1138-1143. Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Curr Opin Anaesthesiol. 2006,19:551-555. 从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用持续的、多模式的镇 痛。通过阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完全的、长 时间的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手段，降低术后 慢性疼痛的发生。 预防性镇痛 （Preventive Analgesia） 中度 疼痛强度 不用非选择性NSAID，而 选用以下药物： 手术前5个半衰期停用NSAID， 并用以下药物替代： 对乙酰氨基酚 弱阿片类或 曲马多 强阿片类药物 重度 如果考虑手术 术前用药 立即手术 延期手术 COX2抑制剂 /弱阿片类药物 /阿片类药物（弱强） Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29 手术前疼痛控制 选择性COX2抑制剂 非选择性NSAID 紧邻术后阶段 （术后48h内） “逐步下降”，多模式途径 （自术后第3天） 背景： 对乙酰氨基酚+COX-2抑制剂 局部麻醉/封闭 根据疼痛强度可按需加用： 阿片类合并药 更强的阿片类药 基线 ：对乙酰氨基酚 + NSAID、COX-2抑制剂 + 短效PRN阿片类合并药 + 曲马多 + PRN口服吗啡作为救援疗法 中度 疼痛强度 重度 手术后疼痛控制 Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29 运动/炎性疼痛 疼痛强度 中度 重度 NSAID/COX-2抑制剂 +/-复合药 +/-短效弱阿片类/曲马多 +/-强阿片类 康复期疼痛控制 Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29 患者，女性，70岁，双腿全膝关节置换术，手术后双腿疼 痛，肌注杜冷丁，自认为手术后疼痛是比较正常的。第3 天后开始功能锻炼，从30日开始每天晚上2点以后双腿的 大腿和小腿肚处就疼痛难忍，睡不着觉肌肉紧崩崩。两腿 有麻木的现象，下地走路像踩着棉花 案例分析1 案例分析1 全膝关节置换术后的疼痛： 急性伤害感受性疼痛，75的患者有比较明显的疼痛 疼痛产生的原因： 手术对骨和软组织的损伤及假体的植入 术后早期功能锻炼 对机体的的负面影响： 带来心理生理损害 活动受限，增加下肢深静脉血栓形成、感染等的发生率 延长恢复时间、增加医疗费用和致残率，降低病人满意度 Vendittoli PA，M akinenP，DroletP，eta1 J Bone Joint SurgAm，2006;88(2):282_289 Bosch C ，Shore BJ，Bhandari R，et aL J Bone Joint88(5):959-963 Peters CL，Shieley B，Eriekson J.J Arthroplasty，2006;21(6 Suppl 2):132_138 案例分析1 镇镇痛药药物 给药给药途 径 使用方法评评 价 选择性 COX2抑制剂 （帕瑞昔布） 静 脉 肌 注 术前1-2h 40mg, 40mg/q12h ，至术后3 天， 改用口服 NAIDs 术前给药发挥抗炎镇痛、抑制外周和中枢敏化作用。 显著改善运动痛； 全程使用可节俭阿片类药物用量，增强止痛作用，减少阿片 类副作用； 单独使用控制康复期轻中度疼痛必要时口服阿片药； （排除相关禁忌症如冠脉搭桥术） 阿片类 药 物 PCIA 手术后一般 维持72小时 重度疼痛首选药物 全身副反应：恶心、呕吐、瘙痒、排尿困难及呼吸抑制 对运动痛改善不佳 案例分析1 镇镇痛 药药物 给给 药药 途 径 使用方法评评 价 局麻药 PCEA 0.1-0.2%罗哌 卡因 或0.1%- 0.125%布比卡因 +10-20 ug/ml吗 啡 能有效控制最严重的疼痛，同时改善运动痛； 避免了全身阿片类药物使用及相应的副作用； 低浓度罗哌卡因可以产生明显的“动感分离”，最大程度 地减小对运动功能的影响； 硬膜外相关并发症； 有效抑制伤害性刺激向中枢的传导。 膝关节 周和膝 关节腔 阻滞 0.5%布比卡因 或0.5%-0.75%罗 哌卡因+1-4mg吗 啡+/-糖皮质激 素 对运动功能全无影响； 避免了全身阿片类药物使用及相应的副作用； 避免了相关操作并发症 用于关节镜检查或手术后镇痛简单方便 有可能存在镇痛不全或镇痛时间不够（） 股神经 阻滞 PCNA 0.1%-0.125%布 比卡因或0.2% 罗哌卡因 能有效控制最严重的疼痛，同时改善运动痛； 避免了全身阿片类药物使用及相应的副作用； 与硬膜外止痛相比并发症少且对运动影响更小 有效抑制伤害性刺激向中枢的传导。 案例分析2 患者，男，42岁，腰椎手术后3天，开始感觉到 腰腿疼痛, 术后15天，腰腿疼痛加重,不能下床， 考虑腰椎间盘突出症术后炎症反应，需及时抗炎 脱水治疗,来解除对神经根的刺激. 案例分析2 脊柱外科手术术后疼痛特点： 术前就存在长期慢性疼痛; 手术创伤引起的疼痛; 中枢（脊髓）和神经根并发症 围术期镇痛要求 围手术期持续镇痛 术后早期制动，对改善运动痛要求不高 有效预防和治疗外周及中枢敏化，防治CPSP 案例分析2 多模式镇痛选择： 选择性COX抑制剂术前1-2小时至术后3天，继以口服剂 型至完全康复（排除相关禁忌症） 术前1-2小时加巴喷丁1200mg或普瑞巴林300mg（可选） + PCIA48-72小时，以后视情况口服阿片类药物 +术前使用药物的延续（抗抑郁药和抗惊厥药） 案例分析3 女，78岁，右下肺叶切除手术，术后3天内采用PCA，但 术后1月一直胸部疼痛，口服镇痛药效果不佳。 开胸术后疼痛综合征(post-thoracotomy pain syndrome, PTPS)又称开 胸术后慢性疼痛（chronic post-thoracotomy pain, CPP） 沿开胸切口持续或反复出现超过2个月的术后疼痛，一般 伴有烧灼样或针刺样疼痛、感觉迟钝或具备神经源性痛的 特征 开胸术后疼痛综合症逐渐被麻醉医生和外科医生所重视。 案例分析3 开胸手术 创伤大：胸部后外侧切口、前外侧切口或胸部正中切口 术中需要切断多组肌肉和神经，甚至切除肋骨 开胸手术后疼痛的来源： 切口创伤， 术中牵开器牵开肋间时牵拉肋椎关节及肋横突关节韧带 和竖脊肌损伤到胸廓内脏器或膈肌胸痛 牵开或损伤肩胛骨周围组织肩部疼痛 炎性液体及胸腔引流管刺激膈肌、肺脏和胸膜胸痛 手术中对肋间神经的损伤是胸痛最主要的原因 Mac Dougall PCurt Opin Anaesthesial.2008,21：12-15 Karmkar MK, Ho AM . Thorac Surg Clin.2004,14:345-352 案例分析3 围术期镇痛要求： 镇痛 对呼吸功能和咳嗽反射抑制小 最大限度地抑制外周伤害性刺激及其向中枢神经系统 的传导 预防外周和中枢敏化 预防开胸术后疼痛综合征 Karmkar MK, Ho AM . Thorac Surg Clin.2004,14:345-352 Ochroch EA.Gottschalk A.Tlhorac Surg Clin，2005,15:105-112 案例分析3 镇镇痛药药物 给药给药途 径 使用方法评评 价 选择性 COX2抑制剂 （帕瑞昔布） 静 脉 肌 注 术前1-2h 40mg, 40mg/q12h ，至术后3 天， 改用口服 NAIDs 术前给药发挥 抗炎镇痛、抑制外周和中枢敏化作用。 全程使用可节俭阿片类药物用量，增强止痛作用，减少阿片 类副作用， 单独使用控制康复期轻中度疼痛必要时口服阿片药。 （排除相关禁忌症如冠脉搭桥术） 加巴喷丁 普瑞巴林 口 服 术前1-2h 1200mg 300mg 可减少阿片类药物用量，增强止痛作用，减少阿片类副作用. 抑制中枢（脊髓）敏化，减少PTPS发生？（研究热点） 阿片类 药