联合万爽力全面治疗缺血性心脏病课件

联合万爽力联合万爽力 全面治疗缺血性心脏病全面治疗缺血性心脏病 缺血心肌缺血心肌 心脏的能量来源心脏的能量来源 正常心肌的能量来源： 脂肪酸是主要的能量来源（6090%） 心脏葡萄糖和乳酸的摄取和氧化受高浓度血浆脂 肪酸和心肌细胞高速度脂肪酸氧化的强烈抑制 碳水化合物约供应心肌ATP总量的1040% 糖酵解产生的ATP少于心肌ATP总量的2% 心脏的能量来源心脏的能量来源 脂肪酸氧化的速率取决于： 血浆游离脂肪酸浓度 肉毒碱脂酰转移酶（CPT）-1 线粒体内分解脂肪酸的氧化酶（3-KAT） 碳水化合物代谢的主要调节： 脂肪酸氧化速率 抑制脂肪酸氧化,促使PDH激活 心脏的能量来源心脏的能量来源 脂肪酸氧化 优点： 产生能量的效率高 缺点： 产生等量的ATP需多消耗10%的氧 缺血时加重丙酮酸向乳酸的转化 心肌缺血和缺血再灌注心肌缺血和缺血再灌注 心肌缺血和缺血再灌注时的能量代谢特点： 脂肪酸氧化仍是主要的能量来源（60-70%） 碳水化合物供能占3040% 糖酵解加速但丙酮酸氧化不变乳酸堆积 组织内酸中毒 PH下降使ATP消耗不经济，化学作功增加、 收缩作功减少 心肌缺血糖代谢的特点心肌缺血糖代谢的特点 糖酵解、糖摄取、糖原降解加速 葡萄糖代谢受高速脂肪酸氧化的抑制，丙酮酸 氧化不增加，导致乳酸堆积 碳水化合物供能在消耗等量氧情况下可以产生 更多ATP 碳水化合物供能可防止细胞内乳酸和H+堆积 心肌缺血时对能量代谢的调节心肌缺血时对能量代谢的调节 抑制心肌脂肪酸氧化药物的作用机制： 抑制脂肪细胞释放脂肪酸和降低其血浆浓度 抑制CPT-1和抑制脂肪酸入线粒体 直接抑制脂肪酸的氧化酶（3-KAT） 联合用药是联合用药是 治疗缺血性心脏的基本策略治疗缺血性心脏的基本策略 目前并没有证据表明单一抗心绞痛药物目前并没有证据表明单一抗心绞痛药物 比另一种药物在减少心绞痛事件和预后事件比另一种药物在减少心绞痛事件和预后事件 方面更加优越。方面更加优越。 如果单一药物治疗不能有效控制心绞痛如果单一药物治疗不能有效控制心绞痛 症状，症状，联合用药是最佳方案联合用药是最佳方案。 Topol心血管病学第三版 “ “ ” ” NEJM. 2007;356:1503 25 50 75 100 8887 34 42 28 33 28 26 基线 1 年 3 年 5 年 n=2287，冠心病患者，多中心，随机对照，随访5年 PCI + 优化的药物治疗 真实世界远 高于此! 心 绞 痛 发 生 率 (%) COURAGE COURAGE 研究研究 优化的药物治疗 血液动力学药物联合使用血液动力学药物联合使用 对心绞痛症状控制不理想对心绞痛症状控制不理想 单纯血液动力学药物联合使用单纯血液动力学药物联合使用 对心绞痛症状控制不理想对心绞痛症状控制不理想 J Am Coll Cardiol. 1996;27:311316 Am J Cardiol.1998;81:133136 Coron Artery Dis . 2002;13:427-436 美托洛尔 硝苯地平 联合治疗 氨氯地平 +阿替洛尔 地尔硫卓 +阿替洛尔 受体阻滞剂 钙拮抗剂 联合治疗 研究自称联合 用药获益，但 仅是针对初始 单药治疗症状 未改善、联用 另一种新药后 才获益的患者 联用第二种血流 动力学药物时， 运动试验各指标 并未改善 运动平板试验指 标(仅在药物峰 浓度时测定)轻 度改善, 6小时 后无显著意义 IMAGECESARMeta-analysis 受体阻滞剂与钙拮抗剂联用受体阻滞剂与钙拮抗剂联用 未见额外收益未见额外收益 Eur Heart J. 1996;17:96103 心绞痛发作时间ST段压低1 mm时间 （秒）（秒） P=NSP=NS 9个国家69个中心608例稳定性心绞痛患者，随机分为阿替洛尔组，硝苯地平组及联合用药组。 血流动力学药物存在局限血流动力学药物存在局限 N Engl J Med 2005;352:2524-33 对慢性缺血性心脏病 患者，这些药物均没 有明确的预防心肌梗 死及心血管死亡的证 据 均以增加冠状动脉血 流及降低心肌耗氧量 为主要缓解症状机制 均有局限性(副作用 和禁忌) l 均以增加冠状动脉 血流及降低心肌耗 氧量为主要机制, 但是冠脉血流的增 加和氧耗的降低是 有限度的 l 具有类似的、 易叠加的副作 用 从缺血到代谢异常从缺血到代谢异常 缺血性心脏病的全面认识缺血性心脏病的全面认识 缺血性心脏病 代谢异常缺血 灌注不足代谢障碍 ATP减少氧供氧耗失衡心肌缺血 联合代谢类药物联合代谢类药物 全面治疗缺血性心脏病全面治疗缺血性心脏病 缺血性心脏病 血流动力学药物代谢类药物 联合万爽力联合万爽力 ， 全面治疗缺血性心脏病全面治疗缺血性心脏病 万爽力万爽力 受体阻滞剂 钙拮抗剂 硝酸酯类药物 Int J Cardiol. 2003; 88: 83-89 与基础值相比，每周心绞痛发作次数降低达50%以上的患者比例 安慰剂+地尔硫卓万爽力+地尔硫卓 0 3 6 9 12 15 18 D28D28 患者数 (%) P +CCB 安慰剂安慰剂+CCB+CCB Am J Ther. 2005;12:35-42. 随机、安慰剂对照研究，177例稳定性心绞痛患者 安慰剂+硝酸酯类万爽力+硝酸酯类安慰剂+硝酸酯类万爽力 +硝酸酯类 平均每周心绞痛发作次数 P 安慰剂安慰剂+ +硝酸酯类硝酸酯类 Eur Heart J 2007;28(Abst Suppl):770. PARALLEL研究 0 20 40 60 80 75.9% 61.6% 78.9% 63.2% 每周心绞痛 发作次数 风险降低（%） 每周硝酸 甘油用量 n=903,稳定性心绞痛（CCS IIIII），在受体阻滞剂基础上随机联合曲美他嗪或硝酸异 山梨酯，治疗12周 万爽力+ 受体阻滞 剂 硝酸异山 梨酯+ 受体阻滞 剂 P均 硝酸酯类硝酸酯类+ + 受体阻滞剂受体阻滞剂 24个月治疗后生存益处 Am J Cardiovasc Drugs.2005,5:271-278. J Cardiovasc Pharmacol. 2007;50:585-589. 4年治疗后的累计生存率 万爽力安慰剂 0 20 40 60 80 100 120 03691215182124 *P0.0001 * N=200 患者生存百分率(%) 安慰剂 log-rank 检验， P=0.0047 N=61 1 0.75 0.5 0.25 0 0 10 20 30 40 50 （月） 累计生存率 (%) 万爽力 随机开放对照研究，入组61例缺血性心肌病患者(LVEF约为30%) ，分为常规治疗+万爽力组)和仅常规治疗组，随访 48个月 200例伴有缺血性左心功能不全的心绞痛患者随机分为两组，常 规治疗基础上分别加用万爽力或安慰剂，随访24个月 联合万爽力联合万爽力 ， 显著提高患者生存率显著提高患者生存率 （月） 卓越的安全性卓越的安全性 -受体阻滞剂剂 非二氢氢吡 啶类钙啶类钙 拮 抗剂剂 硝酸酯类药酯类药 物万爽力 血脂/血糖代谢紊乱 + 抑郁/ 情感障碍/梦魇 + 支气管收缩 + 反跳现象 + 假性低血糖 + 性功能障碍 +