腹部闭合性创伤课件

腹 部 损 伤 Abdominal injury 概 述 Introduction 腹部占体表面积大，无骨架保护 故腹部损伤较为常见。尤其是现代交 通日益发展，其损伤愈来愈多。 发生率 平时 0.4%1.8% 战时 5%8% 死亡率 闭合性单发脏器伤 5%8% 多发脏器伤 14%20% 损伤脏器越多死亡率越高 分 类 闭合性 开放性 l 闭合伤：多因腹部受到钝性暴力所致 l 特点是腹壁或内脏损伤，而未见有皮肤 破损，故称闭合伤 容易漏诊，因此更具有重要的临床意义 l 开放伤：主要由各种锐性器具 或火器引起 l 腹部可见皮肤破损 开放伤 伤口穿透腹膜 穿透伤 伤口未穿透腹膜非穿透伤 腹部损伤 腹壁伤 （+） 内脏伤 实质性脏伤 空腔性内脏伤 出血、休克 腹膜炎 死亡 病 因 1、暴力（直接、间接）、坠落、碰撞、冲 击 、挤压、拳打脚踢等。 2、常见内脏损伤顺序依次是：脾肠肝 胰、12指肠损伤较少。 3、损伤的严重程度与受伤机制和脏器的 解剖、病理、功能状态有关。 受伤机制-作用力 暴力的强度：暴力的大小、速度、方向 暴力的作用部位、硬度、持续时间 受伤机制-脏器的特点 生理因素：1、肝、脾质地脆弱，管道丰富 、容易破裂出血。 2、肠管固定处 3、脊柱前方脏器 病理因素：肝、脾原有病理情况 功能状态：胃、膀胱充盈时 临床表现 单纯腹壁损伤 实质脏器损伤 空腔脏器损伤 症状、体征轻，压痛局限范围 不会扩大，没有胃肠道症状。 腹内脏器挫伤：症状、体征轻 临床表现单纯腹壁损伤： 症状、体征轻，B超诊断 临床表现腹内脏器挫伤： 临床表现 腹内空腔脏器损伤：胃肠道、胆道、膀胱 弥漫性腹膜炎(peritonitis)为主，压痛、反跳痛、肌紧张 消化道症状（恶心、呕吐、便血、呕血） 气腹肠麻痹腹胀 可出现感染性休克 最突出的是腹膜刺激征 腹内混合性脏器损伤：内出血加腹膜 炎 腹膜刺激征 空腔脏器破裂的主要表现 压痛最明显处通常是损伤脏器所在部位 其程度因空腔脏器内容物不同而异：胃 液、胆汁、胰液刺激最强，肠液次之， 血液尿液等最轻 腹内实质性脏器损伤：肝脾胰肾、大血 管 腹腔内及腹膜后出血症状为主 可出现失血性休克（hemorrhagic shock) 血性腹膜炎 腹膜刺激征较轻 胰管、肝内胆管同时损伤除外 临床表现 腹 痛 实质性 休 克 空腔性 脏器伤 脏器伤 腹膜刺激征 1、有无内脏损伤 2、什么样的脏器损伤 3、是否为多发性损伤（应特别注意） 4、遇到诊断困难采取的措施 诊 断（Diagnosis) 病史及体格检查是诊断的主要依据 诊断（Diagnosis) 1、有无内脏损伤（病情危重诊断和抢救应同时进行 ） 可能因病情的早期、损伤小或合并其他伤情，为了防 止漏，必须注意： （1）重视全身情况 T、P、R、BP及神智 （2）详细了解受伤史 尤其是致伤条件 （3）全面而重点的体格检查 肝浊、肠鸣 （4）必要的化验 血、尿常规、淀粉酶 下列情况之一考虑脏器损伤： 1、早期出现休克（失血性） 2、持续性的腹剧痛，进行性加重、伴有消化道症状 3、有明显的腹膜刺激征 4、有气腹表现者 5、有移动性浊音 6、便血、呕血、或血尿 7、直肠指诊前壁压痛、波动感、指带血 2、什么样的脏器损伤 哪一类的脏器损伤： 实质性的-休克为主 空腔性的-腹膜炎为主 消化道症状、气腹-空腔性 排尿困难、血尿-泌尿系 下位肋骨骨拆、肩痛-肝、脾破裂 诊断（Diagnosis) 3、是否为多发性损伤（应特别注意） 包括:（1）一脏器多处破裂 （2）腹内一个以上脏器受损 （3）腹内损伤合并腹外损伤 （4）腹外损伤累及腹内脏器 诊断（Diagnosis) 开放性腹部损伤要注意： 伤口（入口或出口）可能不在腹部 伤口大小与伤情严重程度不一定呈正比 伤口与伤道不一定呈直线关系 有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除 存在内脏损伤的可能 诊断（Diagnosis) 4、遇到诊断困难采取的措施 （1）进行其他的辅助检查（情况允许） （2）进行严密的观查内容 （3）剖腹探查 诊断（Diagnosis) 4、遇到诊断困难采取的措施 （1）进行其他的辅助检查（情况允许） A、诊断性腹穿或腹腔灌洗术 90%+ 比较理想，简单，不搬动，没有并发症 B、X线检查：KUB-膈下游离气体胸片肋骨骨 拆 C、B超检查 既方便、又可靠 D、CT、MRI、选择性血管造影、诊断性腹腔镜检 查 诊断（Diagnosis) 4、遇到诊断困难采取的措施 （2）进行严密的观查内容： A、每1530分钟测定P、R、BP B、每30分钟检查腹部体征（ST） C、每3060分钟测HB、RBC等 D、必要时重复腹穿 严密观察时应做到 三不： (1)不随意搬动，以免加重病情 (2)不注射止痛剂以免掩盖伤情 (3)不给饮食，以免加重污染 三要: (1)积极补液，防治休克 (2)注射抗生素，防治感染 (3)胃肠减压 诊断（Diagnosis) 4、遇到诊断困难采取的措施 （3）剖腹探查(Exploratory Laparotomy)： 通过上述方法未能确诊，又不能排除脏器损 伤，观察时病情恶化，腹痛加重，腹胀加重， 全身情况变差、休克，且经积极治疗不见好转 ，应立即剖腹探查。 既使探查阴性也无可非议。 辅 助 检 查 实验室检查 三大常规 肝功 淀粉酶 诊断性腹腔穿刺 简单有效，准确率高 多像限穿刺 注意抽出物判断 腹腔穿刺物为血性，放置数分钟，观察 是否凝固，只有穿出不凝血性物才说明腹腔 内有出血，如抽出的血液很快凝固，多为穿 刺中刺入血管或血肿。如穿刺抽出其它腹液 ，注意鉴别其性质，对诊断很有帮助 诊断性腹腔灌洗术 它是在腹腔穿刺阴性而又怀疑 腹内脏器伤时应用，准确率在95% 以上。且可留管连续动态观察，有 助于及时诊断，但现在临床上使用 甚少。有腹腔炎者禁用 影像学检查 B超 X线检查 CT或MRI 选择性动脉造影 诊 断 步 骤 最重要是 确定有无腹内脏器伤 出血：实质性脏器或血管伤。 腹膜炎：空腔脏器破裂。 即非出血又不是腹膜炎： 为腹壁、肠系膜或横膈损伤 闭合伤诊断步骤 有无内脏伤 什么脏器伤 诊断仍不明确 腹内脏器伤 * 有早期休克，特别是出血性休克 * 有持续性剧烈腹痛伴恶心、呕吐等 消化道症状 * 有明显腹膜刺激征 * 有气腹表现者 * 有便血、呕血或血尿者 * 直肠指诊在直肠前壁有触痛、 波动感 或指套有血迹者 * 腹腔穿刺或灌洗阳性者 * 有诊断意义的影像学表现 什么脏器伤 腹部压痛点的部位非常重要 明确是实质性或空腔性内脏伤 * 有恶心、呕吐、便血、气腹及腹膜刺 激征者，多为胃肠道损伤 * 血尿、排尿困难、外阴或会阴部有流 血，牵涉痛者提示泌尿系统脏器伤 * 膈肌受刺激而引起反射性肩痛则表 明膈肌附近脏器伤，尤以肝、脾破 裂为多见 * 有下胸肋骨骨折时，可能有肝或脾 破裂 * 骨盆、下胸、腰椎骨折或肾挫伤可 能出现广泛性腹膜后血肿 诊断不明确 密切观察，如病情明显加重， 及时诊断性剖腹探查 开放伤 诊断较容易 只要肯定为穿透伤或疑有内脏伤者应 尽早进行剖腹探查 处 理 处 理 原 则 外伤的总原则：先救命，后治伤。先处理对生 命 威胁最大的损伤。因此抢救顺 序 为：胸（大血管）腹颅 骨 腹内脏器损伤：实质性脏器 在积极抗休克的同 时手术治疗；空腔性脏器 先抗 休克后手术治疗。 切口，手术中：先止血，后探查；先污染重； 后 污染轻；全面探查，注意复合 伤 腹部损伤临床思维路线图 腹部损伤（判定1：有无内脏损伤 ） 无：对症处理 疑：严密观察 相应处理 必要检查 有：（判定2：哪一类脏器损伤 ） 实质性 空腔性 积极抗休克同时手术先抗休克后手术 维持生命体征 双路输液通道，上肢首选 保持呼吸道通畅，必要时气管插管 常见内脏损伤的 特征和处理原则 脾 破 裂 发病率高，最易损伤，病理脾更容易破裂 分三种类型 （1）被膜下破裂 被膜未破 （2）中央型破裂 被膜未破，可形成血肿 （3）真性脾破裂 占85%，被膜破裂 脾破裂分级 级：脾被膜下破裂或真性破裂， 脾裂伤长度5cm，深度 1cm; 级：脾裂伤长度5cm，深度1cm， 但脾门未累及; 级：脾破裂累及脾门或脾部分离断； 级：脾广泛破裂或脾蒂，脾静脉 主干受损。 临床表现及诊断：典型失血性休克表现 特别要注意的情况及治疗： 血流动力学稳定，B超CT示裂伤表浅局限，无 合并伤可严密观察下非手术治疗 -级脾损伤可行保脾手术。-级脾损伤 及病理性脾破裂行脾切除手术 脾切除手术后凶险感染 现多行自体脾移植 overwhelming postsplenectomy infection,OPSI 延迟性脾破裂 延 迟 性 脾 破 裂 特点：被膜下血肿，在某些微弱的外力下，突然 转 变为真性脾破裂，导致治疗中措手不及的 局 面，常发生在外伤后12周，应当给予高 度 警惕。称之为延迟型脾破裂。 治疗：一经诊断，立即手术。通常行脾切除术。 儿 童也采取脾修补术及脾移植。 近几年来也有非手术保脾疗法。 处 理 总原则 先救命 后保脾 以往脾切除术作为脾破裂标准治疗原 则 保守治疗 儿童成功机会大，成人多数仍需手术 适应症： 血液动力学稳定 左季肋部局限伤，腹膜刺激症不明显 影象学提示血肿包裹在脾内 无活动性出血征象 具有随时中转手术条件 能排除腹内其他脏器伤可能 手术疗法：脾切除、保脾手术 分原位处理 保脾手术 全脾切除脾切后自体移植 凝固止血凝固止血 缝合修补缝合修补 部分切除部分切除 肝 破 裂 特点： 发病率占各种腹部损伤的1520%，开放性腹部 损伤中最常见，右肝损伤比左肝多，肝硬化时， 更易损伤。 病理类型及临床表现与脾破裂极为相似。 但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，因此腹痛和 腹膜刺激征比脾破裂更为明显。 可能有周期性胆道出血，因为破裂的血管与胆管 沟通。 中央型破裂形成肝脓肿 肝破裂 肝包膜下或肝深部血肿 真性肝破裂 肝中央型破裂 处 理 肝破裂治疗基本要求： 彻底清创，确切止血，消除胆汁溢漏，建立通畅 引流。肝癌破裂最好一期切除 血流动力性稳定可严密观察下行非手术治疗。 长10厘米，深3厘米：修补加引流。 长10厘米，深3厘米：大网膜填塞加引流。 多条裂口或星状破裂：不规则肝叶切除。 伴随大血管损伤：直视下血管修补。 出血凶猛时可阻断第一肝门，肝A结扎，沙条压迫 。 正常肝-30分钟；病理肝-15分钟。 手术原则 有效止血，彻底清创，缝扎或修复 胆管，充分引流。 手术治疗 单纯缝合 清创切除 动脉结扎 肝切开止血引流 填塞止血 血管修补 小 肠 损 伤 受伤的机会比较多。有明显的腹膜炎， 一般出现较早。少数病人有气腹。 有消化道症状。 中毒症状，后期出现感染性休克。 一经确诊，立即手术。修补和/或肠切除 吻合加引流。 小肠切除吻合指征 裂口较大或边缘挫伤严重 在短距离内有多处裂口 缝合后可产生狭窄 肠系膜血管伤影响肠壁血运者 胰 腺 伤 有腹部外伤病史 有腹膜刺激症状 腹穿阳性 46小时血淀粉酶高 B超、CT 发病率低，死亡率高，处理复杂。 处 理 清创止血引流 保留胰腺功能 处理合并伤 胰腺部分切除 十 二 指 肠 伤 多伴有腹内脏器伤 易漏诊 腹膜后的伤：感染 腹膜刺激征不明 显 腹腔内的伤：腹膜炎 修补、切除、引流 多见于第二、三段，早期体征不明显，易漏诊 结 肠 伤 壁薄 血供差 不易愈合 肠内细菌多 易感染 升降结肠后壁伤：腹膜后感染 右半结肠伤：可一期修补 左半结肠伤：造口 直 肠 伤 在腹膜外的： 空腔蜂窝织炎 在腹腔内的： 腹膜刺激征 处 理 一期缝合伤口 乙