主动脉夹层的外科分型及治疗对策课件

阜外心血管病医院 血管外科中心 孙立忠 主动脉夹层治疗策略探讨 主动脉夹层的基本概念 n主动脉夹层 ？夹层动脉瘤？ n主动脉夹层的传统分型方法 n手术或介入适应证 n手术或介入禁忌证 n手术或介入时机？ n手术方法？ n手术风险有多大？ n近远期效果如何？ 主动脉夹层需要明确的问题 准确的定性和定量诊断 n 准确细化分型 n 全身状态评估 n 材料和设备的准备 n 技术能力的准备 n定性容易定量难 主动脉夹层分型(定量诊断) Stanford A型夹层 根部病变的程度 A1、A2、A3 弓部病变 C型、S型 根据实际情况排列组合 如 A1C Stanford B型夹层 降主动脉的扩张部位 B1、B2 、B3 主动脉弓部有无受累 C型、S 型 根据实际情况排列组合 如 B1C Stanford A型夹层分型 分型依据根部病变的程度 A1型：窦部正常型 窦管交界和其近端正常 无主动脉瓣关闭不全 A2型：根部轻度受累型 主动脉窦部直径小于 3.5厘米 夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部 分剥离或全部撕脱 有1个或2个主动脉瓣交界撕脱 导致轻中度主动脉瓣关闭不全 A3型：根部重度受累型 窦部直径大于5厘米 或 3.5-5厘米但窦管交界结构破坏 有严重主动脉瓣 关闭不全 Stanford A型夹层分型 根部病变的程度 分型依据弓部病变 C 型Complex Type（符合下列任意一项 者） 1、内膜破口在弓部或其远端 夹层逆行剥离 2、弓部或其远端有动脉瘤形成 3、头臂动脉有夹层剥离 4、病因为马凡综合征 S 型Simple Type 内膜破口在升主动脉 不合并以上情况 Stanford A型夹层分型 原则上A型夹层均应积极进行手术治疗 A1型病人病情较缓 不需要紧急手术 A2和A3型病人常因为以下因素需紧急手术 心包积血 心脏压塞低心排 冠状动脉受累急性心肌供血障碍 严重主动脉瓣关闭不全急性左心衰竭 手术禁忌证 治疗策略 (1) 确定手术时机 A1型：升主动脉及其远端的替换 近端 吻合口位于窦管交界上方 治疗策略(2)确定手术方式 A2型：根部成形为最佳选择：如保留主动 脉瓣和左右冠状动脉再植的根部替换术（David 手术） 或其改良术式：如替换其中一个或两个 窦（多为右冠窦和无冠窦）加冠状动脉开口移植 或采用大隐静脉右冠状动脉主干搭桥术 确定手术方式 David手术（A2型） 确定手术方式 A3型主动脉根部替换术 确定手术方式 确定手术方式 C 型全弓替换+象鼻手术 Stanford A型夹层分型 全弓替换+象鼻手术 术 前 术 后 Stanford A型夹层分型 S 型升主动脉+部分弓部替换 nA1型：方法简单容易操作 围术期风险较小 不会出现假性动脉瘤 不用抗凝 长期效果好 nA2型：手术难度大 技术操作复杂 手术风险较 大 不用抗凝 生存质量较高 有主动脉瓣关闭 不全加重需换瓣的风险 nA3型：手术技术难度小 术中风险不高 需长 期抗凝 生存质量相对较差 个别患者因左心室进 行性扩大导致心力衰竭死亡 治疗策略(3) 初步判定预后 n降主动脉的扩张部位 n主动脉弓部有无受累 Stanford B型夹层分型 分型依据 根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型 B1型（降主动脉近端型） 降主动脉近端扩张 中远端直径接近正 常 B2型（全胸降主动脉型） 整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近 正常 B3型（全胸降主动脉、腹主动脉型） 胸降主动脉和腹主动脉都扩张 Stanford B型夹层分型 分型依据弓部有无受累 C 型Complex Type 夹层累及左锁骨下动脉及远端主动脉 弓部 S 型Simple Type 远端主动脉弓部未受累 夹层位于左锁骨下动脉开口远端 Stanford B型夹层分型 治疗策略（1）选择体外循环方法 所有BC型和部分B3S型深低温停循环 左股动、静脉插管 鼻咽温降到1820 股动脉和人工血管双头灌注 Stanford B型夹层改良分型 B1S、B2S型 常温单纯阻断加“血泵法血液回收动/静脉输入技术” 静脉肝素化 左股动/静脉插入动脉灌注管 动脉滤器与动脉驱动泵相连并连储血器 术野出血吸入储血器备用 随时快速输血 使阻断段远端得到灌注 Stanford B型夹层改良分型 治疗策略（1）选择体外循环方法 治疗策略（2）选择手术方法 B1S型 支撑型人工血管植入术 部分胸降主动脉替换术 部分胸降主动脉替换术远端支架植入 术 B2S型 部分胸降主动脉替换远端血管成形术 血管壁质量很差的2型：全胸降主动脉替 换术 B3S型 全胸降主动脉及腹主动脉替换术 Stanford B型夹层分型 Stanford B型夹层分型 治疗策略（2）选择手术方法 B1C型 全弓替换术支架象鼻 B2C型 全弓替换术支架象鼻 B3C型 全胸降主动脉及腹主动脉替换术 部分胸降主动脉替换术 Stanford B型夹层分型 部分胸降主动脉替换术 +远端支架植入术 B1型 Stanford B型夹层分型