老年骨关节炎的治疗以及骨质疏松性骨折的预防课件

老年骨关节炎的治疗与老年骨关节炎的治疗与 骨质疏松性骨折的预防骨质疏松性骨折的预防 骨舞关爱健康讲座 骨关节炎的治疗骨关节炎的治疗 OA定义:关节软骨变性，关节软骨 的蛋白聚糖生物合成异常，而呈现 退行性变的结果 骨关节炎（Osteoarthritis OA） WHO将心脑血管疾病，癌症，骨关节病并列 为人类健康3大杀手。 2000年1月132010年 （日内瓦）定为骨与关节健 康十年行动 2002年2012年定为中国骨与关节十年行动 10月12日 定为世界关节炎日 OA已经是世界关注的焦点 诱因 （物理、生物） 胶原变性 软骨细胞破坏 骨质增生 关节炎 骨关节炎的发病机制 中老年人氨基葡萄糖 软骨细胞分解 合成蛋白聚糖流失软骨弹性 胶原 纤维断裂关节软骨软化，糜烂，脱落 软骨下骨暴露骨与骨硬摩擦关节病废 骨与骨摩擦炎性反应反应性增生骨赘脱 落的软骨屑刺激滑膜生成炎性滑液滑膜炎 骨硬化肌萎缩关节僵直，畸形，功能丧 失。 疼痛 深在、定位不佳早期关节活动后疼痛；晚期休息 时关节痛； 僵硬 局限于受累关节很少超过15-30分钟,与天气变化 有关 摩擦音 关节活动受限 负重关节突然打软 骨性关节炎症状 1. 关节压痛: 可使关节广泛区域受累 2. 被动活动时关节疼痛 3. 关节活动时摩擦音 4. 关节肥大: 软骨或者骨性增生性骨刺形成、滑膜炎 急性发作和长期病程后滑膜炎 5. 关节活动程度受限：关节表面不光滑、肌肉痉挛 和挛缩、机械阻滞（骨赘、游 离体等） 6.畸形、脱位：软骨丢失、软骨下骨塌陷、骨囊肿、 骨过度生长、肌肉萎缩 7. 关节强直、僵硬. 骨性关节炎的体征 1近1个月大多数时间有手痛，发酸，发僵 210个指间关节中，骨性膨大关节2个 3掌指关节肿胀2个 4远端指间关节骨性膨大2个 510个指间关节中，畸形关节1个 满足1+2+3+4条或1+2+3+5条可诊断 手骨性关节炎的分类标准(临床标准) 注：10个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关节， 双侧第一腕掌关节。 HeberdenHeberden结节结节 治 疗 目 的 v 减轻或消除疼痛 v 矫正畸形 v 恢复或维持关节功能 v 改善生活质量 骨关节炎治疗的金字塔 手术 处方 NSAIDs OTC NSAIDs (对乙酰氨基酚） 病人教育锻炼支具职业训练 关节内激素/玻璃酸钠 镇痛药 v 非药物治疗 - 病人教育 自我保健方法，注意减肥，适当锻炼 - 物理治疗 热疗，水疗，超声波，针灸，按摩等 - 肌力锻炼 膝关节周围肌肉的等长收缩锻炼 - 保护关节，减少负重 如果患者肥胖，建议减轻体重 使用手杖或步行器，避免过度负重 - 矫正畸形 矫形鞋垫或支具 减少不合理的运动减少不合理的运动, ,如爬楼梯如爬楼梯 爬爬 山山 l l 适量活动适量活动 l l 避免不良姿势避免不良姿势 l l 避免长时间跑、跳、蹲避免长时间跑、跳、蹲 患者教育：自我行为疗法 减轻骨关节的负担减轻骨关节的负担 2.非药物治疗：减 肥 骑自行车骑自行车 散步散步 游泳游泳 有氧锻炼 3.非药物治疗 关节功能训练关节功能训练 关节在非负重位下屈伸活动关节在非负重位下屈伸活动 保持关节最大活动度保持关节最大活动度 肌力训练肌力训练 髋：应注意外展肌群的训练髋：应注意外展肌群的训练 4.非药物治疗：关节和肌力训练 增加局部血液循环增加局部血液循环 减轻炎症反应减轻炎症反应 热疗热疗 水疗水疗 超声波超声波 针灸针灸 按摩按摩 牵引牵引 经皮神经电刺激（经皮神经电刺激（TENSTENS） 5.非药物治疗：物理治疗 减少受累关节负重 手杖 拐杖 助行器 6.非药物治疗：行为支持 采用矫形支具或矫形鞋采用矫形支具或矫形鞋 平衡各关节面的负荷平衡各关节面的负荷 OAOA伴发内翻或外翻畸形伴发内翻或外翻畸形 7.非药物治疗：改变负重力线 药物治疗 v口服药物 v首选对乙酰氨基酚，300-600mg/次，每天4-6次，每日 最大剂量为4000 mg v选择性COX-2抑制剂或NSAIDs制剂 减少传统NSAIDs引起的胃肠道不良反应 无论选择何种NSAIDs，剂量都应个体化 避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，只有在一种 NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种 v服用关节软骨保护性药物，如氨基葡萄糖或硫酸软骨素 等 有随机对照试验证明透明质酸 钠比安慰剂有效 与NSAIDs效果相似 不及皮质激素起效快 维持疗效时间比激素长 营养保护关节软骨 Kirwan:Clin rheumatol 11:769,1997 Kirwan:Clin rheumatol 11:769,1997 RCT ( Random Compare Test ) RCT ( Random Compare Test ) 随机对照研究随机对照研究 HA关节腔内注射 v 外科治疗 对骨关节炎症状严重者，非手术治疗 无效，进行性活动受限，经骨科医生 检查后，可采取下列手术治疗： 关节镜下手术 截骨术 关节置换术 关节镜手术 症状时间短，关节力线排列正常 ，中度症状的骨关节炎 关节清理术 多数作者建议关节清理可 以减轻多数患者的临床症 状，尤其是减少类似绞索 等由碎裂的组织、软骨等 引起的机械症状。 关节清理术 在一项回顾性研究中，报道根据骨关节 炎的严重程度进行的关节灌洗和清理， 随访时间4-6年，在121例患者中进行的 手术。 早期骨关节炎患者症状改善明显，但是 晚期骨关节炎患者可能仅仅症状只有暂 时的改变，而且改善程度不可预测。 (Jackson R, Dieterichs C: The results of arthroscopic lavage and debridement of osteoarthritic knees based on the severity of degeneration: a 4- to 6-year symptomatic follow -up. Arthroscopy 2003, 9:1320. ) 关节清理术 轻度关节炎、年轻患者、结构正常、轻度关节炎、年轻患者、结构正常、 机械类型的症状出现时间较短、放射机械类型的症状出现时间较短、放射 影像学症状轻微的患者预后较好。影像学症状轻微的患者预后较好。 在老年患者中关节镜被过度应用，仅在老年患者中关节镜被过度应用，仅 仅只能获得短期效益，仅在不期望接仅只能获得短期效益，仅在不期望接 受大型手术的患者中建议可以采用。受大型手术的患者中建议可以采用。 Abrasion Chondroplasty In some patients this In some patients this procedure procedure results in results in formation of formation of fibrocartilagenous fibrocartilagenous articular surfacearticular surface 人工关节置换术 适用于持续中重度疼痛，活动 受限，X线证实关节损坏明显者 ，一般年龄大于60岁的患者 ROM 0-125ROM 0-125 ROM 0-130ROM 0-130 3 yrs post op3 yrs post op 骨质疏松性骨折的预防 哪些人容易发生股骨颈骨折？ 为什么老年人容易发生？ 全髋置换术后是否需要抗骨质疏松治疗 骨松治疗要坚持多久 骨松治疗需要哪些药物 除了服药外，还需要哪些措施 对于股骨颈骨折，我们需要了解哪些？ 哪些人容易发生股骨颈骨折？ 答案 原因 老年人 老年女性男性 骨质疏松骨强度下降 骨松性骨折易发生于椎体,腕部,髋部 女性骨松发生率男性 骨质疏松骨折中:约20%为髋部骨折,且女性多见 Johnell O, Kanis JA. Osteoporos Int. 2006;17:17261733. 一项对全球主要地区50岁以上人群中骨质疏松性骨折流行病学的调查结果 2000年全球骨质疏松骨折共895.9万例，其中髋部骨折162.7万例，占18.2% 。 男性髋部骨折占男性骨折14% (0.490/3.463 百万) ；女性髋部骨折占总骨折 21% (1.137/5.496 百万) 女性髋部骨折发生率是男性的2.3倍 与1990年比较，2050年全球女性髋部骨折发生率预计至少增加 240%, 尤其在亚洲人群发生率会明显增加1 1. Gullberg B, et al. Osteoporos Int. 1997;7:407413; 2. Cooper C, et al. Osteoporos Int. 1992;2: 285289 未来，50岁以上女性髋部骨折人数将继续增加 骨折患者中为什么女性多于男性? 答案 原因 老年女性更容易发生骨质疏松 女性骨松严重程度男性 骨质疏松与雌激素下降有关 几个为什么 原发性骨质疏松分类及特点 绝经后骨松老年骨质疏松 年龄50 - 60岁 60岁 性别男:女=1:6男:女=1:2 病因雌激素下降1,25(OH)2D3合成下降 钙吸收下降下降 骨转换以高转换为主以低转换为主 病变骨类型主要是松质骨松质骨, 皮质骨同时 骨折常见部位髋部脊椎,桡骨远端髋部 为什么骨折常见于股骨颈或者粗隆部 答案 骨密度下降明显 应力集中 几个为什么 骨质量的重要性 正常骨量和结构 骨结构受损骨量流失 骨松性骨折的过程 骨的微结构骨结构上的微裂纹 脆性骨折(完全 FX) 微裂纹延伸发展 最终 骨折术后是否需要抗骨质疏松治疗 ? 二级预防 答案 原因 不是需要,是必需 防止假体松动、断裂、假体周围骨折 骨松为全身性疾病 预防其他部位及对侧骨松性骨折的发生 骨质疏松预防和治疗 初级预防 二级预防 骨折 定义：已有骨质疏松症， T值=-2.5，或已发生过 脆性骨折 目的：避免发生再次骨折 定义：尚无骨质疏松但有骨 质疏松正危险因素者 目的：防止或延缓其进展 避免发生第一次骨折 59 失去生活自理能力 髋部骨折后的几年内，40%患者无法独立行走；80%患者至少有一项基 本生活无法完成1 髋部骨量丢失加重 研究发现，髋部骨折患者全髋骨密度降低3.5%，无骨折人群骨密度仅降 低0.7%2 再发髋部骨折风险增加8-10倍3-5 ! ! ! 死亡率比同年龄无骨折人群死亡率显著升高 1年内全因死亡率男性36%，女性21%6 死亡率随着年龄增加而增加7,8 髋部骨折带来严重后果 1. Juby AG, De Geus-Wenceslau CM. Osteoporos Int. 2002;13(3):205-210. 2. Kiebzak GM, et al. Arch Intern Med. 2002;162(19):2217-2222. 髋部骨折后骨质疏松症的治疗十分重要 老年髋部骨折发生后骨质疏松症的治疗是防止发生 术后并发症，预防出院后骨折复发的关键方法 研究发现，髋部骨折后骨质疏松症的诊断和治疗率低 术后康复中，骨质疏松症的治疗不仅能够有助于老年患者骨折愈合， 有利于早期功能锻炼，使全身机能得到恢复，而且也能有效地防止骨折的 二次复发 Juby等对65岁以上髋部骨折患者入院和出院时骨质疏松诊断情况进行 的调查发现，入院和出院时分别仅有9.7%和11.2%的患者被诊断为骨质疏 松症1 Kiebzak等进行的调查显示：出院时仅有4.5的男性患者接受骨质疏 松治疗，女性为27；而且多数男性患者（67）仅服用钙剂和VitD2 骨质疏松治疗要坚持多久? 一年以上 联合用药 综合治疗 建议 原因 尽早开始, 坚持用药, 定期监测 脆性骨折患者为二级预防适应症 防患于未然 根据骨密度调整治疗 绝经 60岁 绝经期骨质疏 松 65岁 骨吸收抑制剂 骨形成促进剂 基础治疗：钙剂 + 维生素D 老年骨质疏松 年龄 骨转换率 正常 低下 增高 骨松治疗需要哪些药物? 抗骨质疏松药物分类 钙剂 双膦酸盐 降钙素类 雌激素类 甲状旁腺激素（PTH） 选择性雌激素受体调节剂类（SERMs） 锶盐 活性维生素D及其类似物 维生素K2（四烯甲萘醌） 其他 太复杂了!总结一下吧! 说简单点! 基础用药必不可少-钙剂(原材料呀!) 促进钙吸收药物(增加吸收呀!) 抑制骨钙丢失药物(别再流失了呀!) 辅助用药(缓解骨痛.) 贵在坚持! 除了服药外，还需要哪些措施？ 建议 适当体育锻炼 晒太阳 防止跌倒(浴室,地面,台阶,支具) 改善饮食(牛奶,豆制品,海产品) 戒烟, 戒酒，减少碳