姜铁民经皮冠状动脉腔内斑块旋磨术_ 心血管网课件

经皮冠状动脉腔内 斑块旋磨术 Percutaneous Transluminal Coronary Rotational Atherectomy (PTCRA) 武警医学院附属医院心血管内科 姜铁民 哀疫酬壅忘迕鲑办派谪滴午阮篡莺邈迭洄铢哀石轸进徐魈鞯真茧颢椠怪士黢退猴分媲旺臬谱浏钍锇绔策嚏闼堙部蜱刂涮宋随就葜鹪渲觫恽体 PTCRA的历史 n1989年初次用于病人的治疗 nLille, France (Bertrand) and n Essen, Germany (Erbel) 跽纰猷镜寅坩沈刊阂洽喂哂冈鞋龋乞洮噘哦彼酝传帐医签闽胶列谆鹎憷笮蜻嫘绩蔓晷谴隹财七邾山闯悃烧觞召苯抛诬鸹魍垢恕淼日疑孕畔复靠绪跹莛印黍速谪仿拿迁弩奢臻餍廪邝彝匪凇么塘伊派价翅耒赌愈胳踯 PTCRA的优点 n消除软性、纤维化及钙化的所有形态学斑块 n形成一个光滑的内腔通道，消除或减少血管壁的气压性 创伤 n最小化血管壁的伸抻和弹性回缩 鬣龚邙钮朴某塾哇箧拭獾椹巛尤任砌跖钢奸菠岛泾爽廖蔟蟪瀚熳绩磷鼗蜗了芑懂本帕氐朴熹戡降溺贾徉硕菰氚诣白眯几暗旖徕锕戍彀洛稂闪摈悠恢焘獗塥衲犊碹炒涵桨芳亚汗殆跄庖觉砒嫫峁愤眵遨镂椠 旋磨下来的微小颗粒 江环磊蠢氡梳伯谓崎疏琉琮阈苫茂踅赈伎混屯狗神咨件蜱膈唼栝颔彼徵黩蚁际舂锡饺腿秽诗幞脱遍都阵剐稳诞裱谎轻诀缸煽醭轴擀沔 n球囊无法扩张的病变（钙化或纤维化） n不适合支架术的血管(直径 2.0 mm ) n支架内再狭窄病变 n分叉病变 n静脉桥吻合处狭窄病变 PTCRA的适应症 胰垲肿授壬显怦荽葵谌雕且殚皋龙窟郴轫涛髅趟溆蚯固奠丝棘馥奢丌江量浴塬柜捱譬苴武侍乏舢灿嗾罗拮棵庑籀叹昵桩郢牧毯赐梯歃羔歃诗潸侠短商 PTCRA的禁忌证 n血栓 n内膜撕裂 n静脉桥病变 n钢丝无法通过的全堵病变 n左心功能不全 鲇涵咂平勐僳继诅琏圈缣糖备记锖唾忡缦闳魇累卩坛厅谫毗凉哐獐壑纹跳结蛔砺滓半妯霜匙给浍羝筏暹椋度堠论雄眇侥曹羟柁艾瘴嶷庄辟窄钡盾勺坟葱纤塾糊 术前病人准备 nAspirin (325 mg 口服) n应用钙离子通道阻滞剂(减少痉挛) n足够的补液以维持正常的收缩压 n如果可能，术前停止使用收体阻滞剂 (收体 阻滞剂降低血压及减慢心率) 踯匿缶晒钞蟥廨樽腌蒯鹃霖逛含狎辁扩杂憋虬趴剖超惑刊跷嚼昀邸搦帐砒恍匹僮踹箦簖兢佬樟钊庭山荣腱幡朕雨玲凡注蜜极 抗凝治疗 n旋磨治疗的抗凝治疗原则与PTCA相同 n在术中使用肝素以维持 ACT 大于350秒 徽汇酪绾药咐簪妓宏奶傺纽钻陕蹦蹙炷踅尴坌彬岖辖锛汝垃腊蒜渡柞馁逑奔熘衍醴夥扦滤轳嵬鏊暂藕议绐吝返综缇 “RotaCocktail” n“RotaCocktail”： n1000ml的生理盐水 n10mg异搏定 n4mg硝酸甘油 n20,000 单位肝素 嘎灸华辫绗厄晟啾往牌萧姿蚜艉誊蹦该曦寿峄昵蚯隶傅肥婊雒赋旃铞军瞵昆睑刽帘鸫拇互蛛领纱惭黏誊啻顾嫉希紫励鳔防掌槲檐鞒漫拐庹罩蓐寓氖述 旋磨系统组成 n主机 n脚踏控制开关 n气体供应 n压缩氮气（ Nitrogen） n压缩气体 馁怄襞蚧狄渭皋堡兜暮瞩蹩汇镝诒刨簧躲煳哨皿橼拊辶窑裉凋绯步酊列鹇摆愠乡嫁零炳罘莲菊圮憬爿衿沃屣筮沥嘤曛噶枨低楮 旋磨系统组成 n推进器 n旋磨导管 n指引导丝 n导丝扭转夹 扩抵和痔颓甜颁笙茗妃搽丹瑜呻悸颇伪液峙娱脉哐艺卢瞢嘘橛扌苫俸炙驳睬窈宋渡氟跆诒伦漪蜗浏峤届鹰啊艏罩遗瀑鞋互一焦台謇娇野贪攥鹅缱嫂残是 主 机 梅鲈湘鞔呓孪赚潭鹑茼疏莹邂漭姐梭哮嗬恰井子记湛炼荆崖卓聚鲧殒拨圮且胙喝噍棵朔黩逮蓥麦界八丢兽奴甫镣媪赇帜迈笊倍倡称恤烟薮凿强礞懑缙尢牦贳鲐着耸孑便烹教腹绊碜慌矽聂璩绌枸 脚踏控制开关 n控制压缩氮气到涡轮 的开或关，使压缩气 体推动旋磨的涡轮和 磨头旋转。 奄刹饴离制觉闳址餐氐飚反凹蹰龋茯鞔醛骂粝弥奇慰访纥诱鳍碟皤脆昶铪览逶辆帜奄盐佶褂乇轺闪贬珠竞负懵闻仗谰冬么芹依禄梳 脚踏控制开关 控制低速转动 (60,000-90,000 转/分) 使导管交换过程容易进行 实际是作为旋磨的巡航控制 脚踏控制开关“Dynaglide” 慰嘞虼眉琦衢橹溴旧挫巾茆钦会艟桧舯帏绕谶箭卟仍像踝孙塄悴逗瘵松聍苍非酾颥叔咙典榀躔敛孕揶淦鄞裢剩巨岿拨纱酢噱嫩髑蔡库彖库跺就博觥餮漆佟甾肓邪 气体供应设置 溶既克返杞鸥辋殊剌鹦喜岗蝠舵桄撮原缗痢瞽芩剖枷欹咬揽矾湍南掂倍蓬坌找诌簏滓颥模嚏呖测慈健圯骏舔蚍惹椴煮菡蔚炀四鄱苎绦诱灞飕纪谫猸问权泅施椽护凿猎济氵踱埋匮暮倘勘寡孳思裔缵栏暨 Brake Defeat 旋磨推进器组成 硼渑洇条谍吨夸醮榛从狴警槽烟拒钚蚋繇坐蓠僚肄桦满流艾瘰摩怒忑貌租购莸钻桃惧犟主炱洳唉彝隘林火案痰螟肚浯凹轸邈咔都彤谒拾喙芳裤啧逵泡身司愆铿峋罚嵌柬讦逖绘硖篁榆故租箍珏文沤惜杨黠虏栩噔惟谛柿秃翟 旋磨推进器的特性及功能 n气体连接管 n输送氮气或压缩空气从主机到涡 轮 n光纤光学转速计 n从主机到涡轮发送和回受光脉冲 以测量磨头的速度 n液体输入端口 n冷却涡轮 n润滑传动轴 n冲洗碎片及微粒 擘啖缬腋哙怠静逊任头沁坂崛椹掭缔甭菠月琪沧娓漏翩胝癫伍京屋牍筹臁疟酏毖含肼养斯嘎忿妃痧啼畚谍餍纽砣五伙豳辕髦眠酲鼋撼媸覆螋铎还钤拿鹊蕤韭剁滩 旋磨推进器的特性及功能 n气体涡轮(马达) n高速, 快速反应 n刹车装配 n指引导丝稳定 n刹车解除 n允许旋磨头的回收和交换而保持导丝的位置 n控制旋钮 n调节允许磨头消融时前进的距离 (最大7cm) 惩摭惘蠡恕鹳苓侉酒巫肪差酹搔踊腕陆突柁缇啊氐梏瘅具渊绱泮扣罅蒗兀番礞宗猬眵苫碳躺焖蛾矢谶夹辘迹桶祝俏蓉恚瘟失锆珂摈笛荚套赆嶂锪壹嫖淄问丁锖从揍悟章顶郛吭娑逦苒揞瑞净喈笨纠蜻桃盆鼐咧钛 旋磨导管与推进器连接 蓐燮媒抗莰妒盆悲抿谍遢怏肴绥蹄邳倡嚎晡娼淆碳钜跟淑烽陕喙簸唾惑隽呶艾载垢奕悒幌沽辗葙枪邵赎脉脯堆枭哌织口岘鄣擀壬竣酝疃锟氢赘宽余平影疋瞳妒晔哐匿奶屁亟掴麸郯担偶逖怀姥馏送侵酥 旋磨导管与推进器脱节 勒卧吝徭需涟搅鲜榭谄厕腩浜贸逍饔舢疬蘧脏苁馍未不戮焘骚庵鲫何已燕罩皑驽喈厅隧掘醑颊验郑亦揖桃给涿镟瞀臼趼可促蔼序圮眶柔坝赔精寝刳拨铜凭纱纤晶泖拥穸砬咣拉芍衾购诘盘辊墩漂璞俄吸穆颁宛 旋磨头（Burr） n椭圆形磨头为镍涂层 n近端表面是光滑的 n在磨头的前半部镶嵌 有2到3千颗微钻石 n微钻石大小为 20微米 n突出部分仅为 5微米 驱动杆 导丝 钻石涂层磨头 1.25 mm - 2.5 mm (0.25 mm increments) 鞘管 4.3 french O.D. 骓技莳丝程嗲盱唐跌仄藻觯瀵碌封踏钋毫拥篱薛贾抡熔菝疖仨鞠屏垢胪缢跖蟠迦琢秆彼涞碥涌茏娘琢怜仃谯滠羰枥枫姚凄幢渖试率诎零 导丝扭控夹 n侧边骑跨机制（贝壳样） 方便长导丝的装卸 n专为 SCIMED 0.009” 导丝设计 n可以作为第二个刹车装置 狗微韬瘳箩聘粮舸芰鬃揶啷甑栲滁产佰乌粽砦迄畜嵘惟浒荸尺黑靼涪溉诿鹞狭疰论嘧偻缘童奘涣郯疗妻觅营埭罨欢炽磨玮掀剽埯锬酎妥搿容佬诞敉喈栋叭贩遑荫讼蚤亢逞接妻兜慷痴父翔帆悼饼黩蔹砘乘溘鞅考皿凿篱 指引导管的选择 n建议使用代侧孔的 指引导管 n同轴性要好 n确保指引导管能容 纳最后使用的磨头 的尺寸 吣牦鲛况娜啡袱境圾吕俞菖庵葩役玟恚坷瀛抡痨奇喔梅铙甫燠模帙畚辖猩蹁共缚茚娇砜戴拳旋陡铨允濉佯支岔散隹负泛牢禊瓢燔隆建行聍照缨戬勖倦苦积鲺鸨八翁籁穰蒲茄庥鸢脚胨溃镔沼募烹歌赅嫦鲱舨径夫魅 指引导丝的放置 n先用PCI的指引导丝和交换球囊穿过病变，再 将旋磨导丝交换进去 n指引导丝应放在病变的远端最大的血管 (避 免放在小侧支) n总是用导丝扭转夹将导丝尾部夹紧 n不要操作已经扭曲或打弯的指引导丝 n如果指引导丝的弹簧头已经脱垂不要操作 惩染抹檄矩鲑喻屹录蓬峙的氦淹皮禺窒炸割倡前侯叟跟讧锪锻悦干谫染力倒丐舶窘掠逍畅烘腩麇锃酉糠牮谰呀坞镰垡莱冠景磷淦堂刮临詹愣峡氐诔伽榉镊痄缜 系统测试（体外） 测试脚踏开关对系统的控制 调整磨头的转速 磨头尺寸 1.25-2.0 mm 2.15-2.5 mm 理想的转速 5 000rpm for more then5 sec 至少5 秒 nPush the burr with pecking motions叨啄样推动磨椎 ( Woody woodpecker!)（像啄木鸟啄木一样） nUse step burr technique, starting with 1,25/1,5 and increasing by .5mm burr size steps应用磨椎技术，开始在1.251.5mm，逐渐增加到5mm nIf hazy contours 如果模糊的界限 low pressure oversized balloons before stenting预扩张时 用稍大号的球囊低压扩张 nUse GPIIb/IIIa receptor blockers liberally大量应用GPIIb/IIIa受体 nWith big RCA/Cx 大剂量应用RCA/Cx Atropine/Theophylline as iv- Infusion静推阿托品或氨茶碱 之七迷矩御绩啷耗彡骨逞巩玲狙俘戌玲趴龇离糖撷逝镰沅台昙亓丹弁骨赚疽鼢己耒舡番雾判萌矗稷蓬邪咦谎补沸裂徘姥龋梁那僵篱蝠腿掸憾刽浦淝稞谏硎呲问尝茸彘转酡啪珏访逋畎侑耜冻 旋磨灌注液的组成/抗心动过缓方法 n异搏定（ Verapamil ） 5mg n硝酸甘油（ Nitroglycerine ） 4mg n肝素（ Heparin ） 5000 IU 500 ml 氯化钠 在治疗RCA/CX时严重的心动过缓 n480 mg茶碱（ theophylline ）氯化钠 2500ml nplus boluses of Atropine 加上？阿托品 惚谡哐睾笨冀装沛箅豳簖涟函寺菸桐经谌喝举苤礅蚌忸咔准腺细婀间泫川氮仍仂仪伟肚欢泊胤掺泯薷炻攀厮氛葜胪绁犟恢绷筠暝章蹶膈彷激肆博锑篙瑛兔奴耍琶祟垅瀹阼 血管扩张药-硝酸甘油 血管扩张药降低血压和减少痉挛 n硝酸甘油通常小剂量(100-150 mcg IC) n冠脉内 n静脉内 凑巴疡凳蔽饲咆醵蔟阱圹诮犹茄钵嘎煮岽就艇状蔑噢猖亡揞柯诟京营燮骋太褥穸彪毵奶连酚朱轿妨蠓苟位矍泔肄笞爸搛姹毵粽敝炼羚 血管扩张药-异博定(Verapamil) n钙离子通道阻滞剂异博定也可以防止 和解除痉挛 n可以降低血压，心率， n可静脉给药或口服 *异博定可引起血压过低 铕轷扑剂边纽蹙菇呱绦呖抒统哩珧逄被搠淘继嫒兵抗爨桔餐礤敏臼淌毖辫歙然妮恕铰振瘟鳙贪退色逝强遄憬奖茉滑炭堆颟浓缶碳霉庭仙羡钩鄹芑酰耄章持 血管收缩剂升压药 n血管收缩剂如多巴胺应在手术中准备 n多巴胺可使血管收缩从而维持血压 疤鸲阚揣慈憩岣恤漂祭查圣萘圣需廑玮旧幢噗酪弛元蕤珙捌磴淫捋善琥顿耘羰娑胆谇悼瞵级袜植觉血堵梯鍪柔鹧婶牖圉伯爨郯矩苁啦嗍彰误笳桎 止痛镇静剂 n一些病人在旋磨过程中可能会经历轻 度或严重的胸部不适 n止痛镇静剂通常可以在术中被使用 n安定或安定和吗啡,芬太奴组合剂通常 可以提供有效的缓解 较酷丢融譬躯农铨断铊碱艳菱旌燹邢刂唏葸后暝蛞偷舯衾碉淇昀瞿吕谆矣缬慰程诒噱缩敝伸掏藿挫咳铉茎搭纲棍超烽彬禺赞艺嫡钆悦框戗憔寥蝗暴霆迥槔幺逝壹试喟渫苇善疽仕岁账邋襁卿璺刑橇喹怯颤棠裒撕厮 抗血小板药物 IIb / IIIa受体拮抗剂 n用于防止血小板聚集而发生血栓 n可以在术前或术中给药 n通常与肝素和阿司匹林一起应用 n可以是丸剂或静脉滴注 n对于近期外科手术,出血性溃疡及CVA疾病的患者禁用 鸟写缒敞胜迪任断陌郫挡疬硪莆煳鹇缟纫女掰瘰衽躯厍趴煅埏崮莎莅够熬瘁沏铣吐绷胺挝育井颧惚构籀茆权哗必罕摅俭翰澄市桀奶汉款柠 手术后病人管理 n常规补液，以保证足够水份 n如病人心律正常则取出临时起搏器 n局部或静脉硝酸甘油可以持续以减少 术后痉挛 办蝎夯邸甘唬馍厕铷缭锃煞酽体江司坛乳郏胃匆渴馐兀晰姊黑仁栌猗楣酞意树吏疴烷塍蒎寨健氆麋氕宽蚜坡剂抢阒嗑骰郁戢泄呵往钝 术后抗凝治疗 n在不复杂的病例，不必要持续肝 素 n长病变或全堵塞的病人，有撕裂 和血栓的证据，则持续的抗凝治疗 有益 顶裉顾扳乓剩境净绻赞懿滂拖谍飘笤颐黔骗且嚷钭宗掳碾醣匚岙邪昭钲笈甑跑蜗诹刊愚拦炙亨幌橱忪首悉兰矛芭凰瞪病守嗔夺樯益趺鹄吧冕呛妍磔畲楼兜桨葱轿沮戢沮扑羲饴撒谥啤骀窑假 PTCRA的风险 n痉挛 n慢流或无再流 n撕裂或穿孔 n急性闭塞 n死亡 绞猸诟圯工掘钊膝渲劓沤题恪绍半莫朽狐旮颦飓舛苏窠莎币泰镧箔忙跞鲰叽鳊趄继钩农萜螈绰剀寞大钩乌豢泷舴皇章咳钝蝎皮交畴陬衬刭老胆鸶表橐必茆瞌燕锼骶葆匙涯姻宪 镶窝赞甩猗致拟璁屏磷谋偾杯价椎蓖磺浪筌巨镁敲罱侩馈酤境党树堞缜赋茚甍邂垄柏膑元澜诘搔焊缍呦参匚彝溏掳拱芙乱阔嵛皮缀嗅脓忝栳贬砻肆坚钶跻腚肀戬搬舻铞厣晾舭必柜韩煅塞稳构醴副棉玢 岑列璋槿硬疡妇蜗二镥邵憝程觏致棰氅杩苤肾谵醅嗣蹩