血吸虫病诊断与鉴别诊断课件

血吸虫病诊断与鉴别 诊断 诊断标准 临床表现 诊断依据 鉴别诊断 根据中华人民共和国 国家标准GB15977 对血吸虫病的诊断标 准规定如下： 急性血吸虫病诊断标准 A. 发病前2周至3个月有疫水接触 B. 发热，肝脏肿大，与周围血液嗜酸性细 胞增加，可伴有肝区压痛，脾肿大、咳嗽 、腹胀及腹泻。 C. 粪检查获虫卵或毛蚴。 D. 血清免疫诊断阳性。 疑似急血病人：A+B； 确诊急血病人：A+B+C； 临床诊断病人：A+B+D; 慢性血吸虫病诊断标准 A. 有疫水接触史； B. 无症征，或肝左叶肿大，间有腹痛，腹 泻或脓血 C. 粪便检查出虫卵或毛蚴，或直检查出虫卵 ，有治疗史者应为近期变性虫卵或活虫卵 。 D. 免疫学检测阳性。或有治疗史治后三年 检测阳性，循环抗原检测阳性。 疑似病例：A+B； 确诊病例：A+B+C； 临床诊断：A+B+D； 晚期血吸虫病诊断标准 A. 长期反复疫水接触史，可有治疗史。 B. 门脉高压，侏儒，结肠肉芽肿等。 C. 粪便检查发现虫卵或毛蚴，直检查出虫 卵。 D. 血清学检查阳性。 疑似病例：A+B； 确诊病例：A+B+C； 临床诊断：A+B+D； 日本血吸虫病临床表现 视病期、感染度、虫卵沉 积部位以及人体免疫应答的不 同，临床上可分为急性、慢性 和晚期三种类型以及异位损害 。 日本血吸虫病临床表现 （一）急性血吸虫病 多发生于夏秋季，以79月为常见，男性青 壮年与儿童居多。患者常因游泳、捕鱼摸蟹、 打湖草、防汛等大面积接触疫水而感染。往往 一行多人同时暴露而先后发病。多见于初次感 染者，但慢性患者大量感染后亦可得急性感染 。平均潜伏期为40d左右（2周3个月）， 其间可出现疫水接触处皮肤发痒、红色小丘疹 ，咳嗽胸痛等尾蚴皮炎和童虫移行损伤。常因 症状轻微而被忽视。起病多急，有发热等全身 症状。 日本血吸虫病临床表现 1发热 急性患者都有发热。热度高低、 热型、热程及全身反应视感染轻重而异。 体温多数在3840间，热型以间歇型为 多见、次为弛张型，午后升高，伴畏寒， 午夜汗出热退。无明显毒血症症状。但重 度感染者，高热持续不退，可有精神萎靡 、意识淡漠、重听、腹胀等，可有相对缓 脉，易误诊为伤寒。发热期限短者2周，重 症患者可长达数月，伴贫血、消瘦，多数 患者热程在1月左右。 日本血吸虫病临床表现 2过敏反应 以荨麻疹较多见 ，其他尚有血管神经性水肿、 全身淋巴结肿大等。血中嗜酸 粒细胞常显著增多。 日本血吸虫病临床表现 3腹部症状 半数以上患者病程中有 腹痛、腹泻、每日25次，粪便稀薄 ，可带血和粘液，部分患者可有便秘 。重型患者由于虫卵在结肠浆膜层和 肠系膜大量沉积，可引起腹膜刺激征 ，腹部饱满、有柔韧感和压痛，拟似 结核性腹膜炎。 日本血吸虫病临床表现 4肝脾肿大 90以上患者有 肝脏肿大，伴不同程度压痛，尤以 左叶为著。黄疸少见。约半数病人 有轻度脾肿大。 日本血吸虫病临床表现 5肺部表现 大多轻微，仅有轻 度咳嗽、痰少。体征不明显，可有 少许干湿罗音。X线胸部检查可见 肺纹理增加、散在性点状、粟粒样 浸润阴影、边缘模糊，以中下肺部 为多。胸膜变化亦常见。一般于3 6月内逐渐吸收消散，未见钙化 现象。 日本血吸虫病临床表现 6肾脏损害 少数患者有蛋白尿 、管型和细胞则不多见。动物实验 提示血吸虫病性肾炎与免疫复合物 有关。 急性血吸虫病病程一般不超过6个 月，经杀虫治疗后，患者常迅速痊 愈。如不治疗，则可发展为慢性甚 或晚期血吸虫病。 日本血吸虫病临床表现 （二）慢性血吸虫病 流行区居民自 幼与疫水接触，小量反复感染绝大多 数表现为慢性血吸虫病。急性期患者 不经治疗或治疗不彻底亦可演变为慢 性甚或发展为晚期血吸虫病。 1无症状患者 无任何症状或体征 ，常于粪便普查或因其他疾病就医时 发现。 日本血吸虫病临床表现 2有症状者 以腹泻、腹痛为多见，日1 2次，便稀、偶带血，重者有脓血便，伴 里急后重。常有肝脾肿大，早期以肝肿大 为主，尤以左叶为主。随着病情进展，脾 渐增大，一般在肋下23cm，无脾功能 亢进和门脉高压征象。但随病变进展，每 有乏力、消瘦、劳动力减退、进而发展为 肝纤维化。 胃与十二指肠血吸虫病很少见，多在 手术或胃镜检查活检发现虫卵而确诊。 日本血吸虫病临床表现 （三）晚期血吸虫病 系患者长期反复 感染未经有效病原治疗发展而致。临 床表现主要与肝脏和肠壁纤维化有关 。营养不良和其他加杂症，如乙型肝 炎等每使病情复杂化。根据其主要临 床表现，晚期血吸虫病可分为巨脾型 、腹水型、结肠增殖型和侏儒型。 日本血吸虫病临床表现 1巨脾型 患者常主诉左上腹逐渐增大的 块物、伴重坠感，一般情况和食欲尚可， 并尚保存部分劳动力。肝功能可处于代偿 期。脾肿大甚者过脐平线，或其横径超过 脐平线，质地坚硬、表面光滑，内缘常可 扪及明显切迹。脾肿大程度与门脉高压程 度并不一致，胃底、食管下端静脉曲张的 发生率及严重程度和脾肿大程度亦不一定 呈正比关系。 日本血吸虫病临床表现 2腹水型 患者诉腹胀，腹部膨隆。 腹水是门脉高压、肝功能失代偿和水 钠代谢紊乱等诸多因素引起。腹水随 病情发展逐渐形成，亦可因并发感染 、严重腹泻、上消化道出血、劳累及 手术等而诱发。轻型（I度）腹水患者 ，腹水可反复消长或逐渐加剧长达多 年，其腹围多80cm，有自发性利 尿反应，对利尿剂有良好效应，无低 白蛋白血症或低钠血症。 日本血吸虫病临床表现 中等型（度）腹水患者腹水较明显 （腹围8090cm），能耐受水但不 耐钠，对间歇应用利尿剂反应尚好， 部分患者有低白蛋白血症，少数病人 有低钠血症。重型（度）患者腹围 常90cm，腹水存在时间常在3月以 上，无自发性利尿，对利尿剂常无反 应，多数有低白蛋白血症，半数以上 患者有低钠血症，可能有功能性肾功 能衰竭表现，对水与钠均不能耐受。 日本血吸虫病临床表现 3结肠增殖型 除有慢性和晚期血吸虫 病的其他表现外，肠道症状较为突出。大 量虫卵沉积肠壁，因虫卵肉芽肿纤维化、 腺体增生、息肉形成，及反复溃疡、继发 感染等，致肠壁有新生物样块物形成、肠 腔狭窄与梗阻。患者有经常性腹痛、腹泻 、便秘或腹泻与便秘交替，大便变细或不 成形。可有不全性肠梗阻。左下腹可扪及 痞块或痉挛性条索状物。结肠镜检见粘膜 增厚、粗糙、息肉形成或肠腔狭窄。本型 有并发结肠癌可能。 日本血吸虫病临床表现 4侏儒型 儿童期反复感染血吸虫后，内分泌 腺可出现不同程度萎缩和功能减退，以性腺和垂 体功能不全最为明显。性腺功能减退主要继发于 垂体前叶功能受抑制，故表现为垂体性侏儒。除 有晚期血吸虫病的其他表现外，患者身材呈比例 矮小，性器官不发育，第二性征缺如，但智力无 减退。X线检查示骨骼生长成熟显著迟缓。女性 骨盆呈漏斗状等。经有效病原治疗后，大部分患 者垂体功能可恢复。此型现已很少见。 上述各型可交互存在。 日本血吸虫病临床表现 胸部X线片检查大多数有明显的肺实质病变 ，早期见两侧肺纹增加，继而肺出现散在 性点状浸润，边缘模糊，以中下部为多。 病变一般在36个月后逐渐消失。偶见虫 卵沉积胃幽门部或胃底部粘膜下层，可见 组织增生，胃壁增厚、肉芽肿、息肉等改 变，形成溃疡时，常有呕血及幽门梗阻等 引起的临床表现，常可误诊为溃疡病或胃 癌。此外，偶见虫卵沉积皮肤、输卵管、 子宫颈、心包、胰腺、肾上腺、睾丸、付 睾等部位，引起局部病变。 日本血吸虫病临床表现 （四）异位损害及并发症 异位损害系指在偶然的情况下成虫或虫 卵可超出其正常寄生的门静脉系统，而在 异常部位造成病变，临床上以肺及脑部病 变较为常见，其它部位的异位损害则为罕 见。脑损害时可有脑炎表现或以局限性癫 痫反复发作为主，肺部损害轻者可无呼吸 道症状，重者类似粟粒性肺结核或支气管 炎，咳嗽最为常见，大都干咳少痰，胸部 检查偶可闻及干性或湿性罗音。 日本血吸虫病临床表现 重流行区普查结肠癌的发病率较非流行区 高。发病年龄以3040岁最多，2030 岁者也不少。血吸虫病合并结肠癌多为分 化性腺癌和粘液腺癌。临床表现主要是结 肠梗阻、便血和腹部包块。钡剂灌肠X线检 查可见充盈缺损，乙状结肠镜检与活组织 病理检查可确定诊断。 日本血吸虫病临床表现 并发症多见于慢性和晚期病例，以阑尾炎 较多见。血吸虫病患者并发急性细菌性阑 尾炎时易引起穿孔、阑尾炎脓肿、阑尾炎 组织内虫卵沉积，阑尾穿孔易引起弥漫性 腹膜炎并发症。血吸虫病患者的结肠病变 严重时可产生结肠狭窄，引起排便困难以 及其它肠梗阻症状，在血吸虫病肠道增殖 性病变的基础上发生癌变者并不少见。 诊断依据 1流行病学史 疫水接触是本病 诊断的必要条件。患者的籍贯、职 业，曾去过疫区并有与疫水接触史 ，对确立诊断有重要参考价值。 诊断依据 2临床特点 （1）急性血吸虫病：夏秋季节， 在流行区有游泳、捕鱼摸蟹、防汛等 大面积长时间疫水接触史，并有下列 表现者应考虑本病的可能：尾蚴皮 炎、发热、肝肿大伴压痛、腹痛腹泻 ；血中白细胞总数和嗜酸粒细胞显 著增多。 诊断依据 （2）慢性与晚期血吸虫病：慢性血吸虫病 患者可无明显症状，或有长期不明原因的 腹痛、腹泻、便血，肝脾肿大、尤以左叶 肝肿大为主者；流行区青壮年近期出现局 限性癫痫发作者均应考虑本病。流行区阑 尾炎患者，行手术阑尾切除时，应常规作 活组织压片检查、注意有无血吸虫卵。流 行区有巨脾、腹水、上消化道出血、腹内 痞块或侏儒症等患者，均应疑为晚期血吸 虫病。 诊断依据 3实验诊断 （1）病原学诊断：病原学诊断是确诊 血吸虫病的依据，但对轻度感染者和 晚期病人，病原学检查常常会发生漏 诊。目前采用的病原学检查方法有： 粪便直接涂片法、重力沉淀集卵法、 毛蚴孵化法、尼龙袋集卵孵化法、改 良加藤涂片法（Kato-Katz）和直肠 镜活组织检查。 诊断依据 （2）免疫学诊断：由于血吸虫在终宿主体 内的寄生有着特殊的生物学关系，导致在 慢性病人和低度感染者的粪便中难以查见 病原体，免疫学诊断方法能替代或补充病 原学诊断方法的不足。目前已发展了皮试 、尾蚴膜实验、环卵沉淀实验、间接血凝 和多种酶免疫试验等方法；鉴定出10余种 有较好诊断价值的抗原；创立了多个检测 系统(如循环抗原、循环抗体和循环复合物 的检测)；探索了皮内、血、尿多个测试途 径。 诊断依据 (3)其它检查，供诊断参考 （1）血象 急性期白细胞总数及 嗜酸性粒细胞显著增多，白细胞总数 多在1030109/L，嗜酸性细胞 常占2040%或更高，有时可达 80%以上。部分病人嗜酸性粒细胞增 高不显著。慢性期嗜酸性粒细胞轻度 增多。晚期因脾功能进，白细胞明显 减少，并伴有贫血及血小板减少。 诊断依据 （2）肝功能试验 急性期多因虫卵刺 激导致网状内皮细胞增生，故血清球 蛋白显著增高，蛋白电泳显示丙种蛋 白增高，由于部分病人球蛋白增高， 嗜异性凝集试验呈阳性反应，晚期及 少数慢性期病人由于肝硬化的存在， 血清白蛋白明显降低，白蛋白与球蛋 白有倒置现象。血清丙氨酸转酶多正 常或轻度增高。 诊断依据 (3)肝脏影象学检查 a、超声显象检查 可判断肝纤维化程度。 应用超声扫描仪确定肝脾和腹部血管的病 变。观察肝实质病理分级（I级-灶性致密 回波区散在分布、无明确界限；级-较强 的光带形成“鱼鳞状，致密回波区直径 20mm；级一致密回波带形成相联的网 络）、肝脏表面（光滑或不规则）、左右 肝叶大小、门脉周围回波、门静脉直径及 脾脏大小等；并确定有无腹水、侧支循环 （成人）及小网膜（儿童）宽度等。 诊断依据 b、CT扫描 晚期患者可显示肝包膜增 厚钙化，与肝内钙化中隔相垂直。重 度肝纤维化可显示龟背样图象。 鉴别诊断 1、急性血吸虫病 急性血吸虫病临床表现轻重不一 ，症状亦较复杂，旱期粪便可找不到 虫卵或毛蚴，临床表现颇似其他发热 性疾病，如疟疾、伤寒、败血症、肝 脓肿、结核病、钩端螺旋体病等混淆 ，故应根据本病与这些发热性疾病的 特点，进行临床分析和病原学检查， 免疫血清学反应等，加以鉴别。 鉴别诊断 急性血吸虫病患者嗜酸性粒细胞增 多、肝肿大明显、肝区疼痛者较少 、畏寒极少有寒战。 疟疾患者大多有寒战，白细胞 计数正常或减少，嗜酸性粒细胞不 增高。疟疾可在血片中找到原虫。 急性血吸虫病仅有畏寒。 鉴别诊断 伤寒病人的特点为白细胞计数减少及嗜 酸性粒细胞百分比减低或降至零，这 与急性血吸虫病显然不同；伤寒初期 血培养阳性较多。肥达氏反应在急性 血吸虫病病人中亦可出现阳性，若病 程中凝集价持续增高，则伤寒的可能 性较大 肝脓肿患者常有肝区疼痛，压痛显著且 局限，B超检查回声低。 鉴别诊断 败血症以中性粒细胞增高及全身关节酸痛为 特征，常伴有其它感染。 结核性腹膜炎患者肺部X线透视或摄片常可见 到肺部结核病灶，血液白细胞计数一般不 增高，嗜酸性粒细胞亦不增多。 钩端螺旋体病全身肌肉痛，尤以腰、颈及腓 肠肌痛为明显，白细胞增多，但以中性粒 细胞为主，嗜酸性粒细胞不增多。 鉴别诊断 急性血吸虫病均有发热，血常规中白细 胞计数一般是升高的，而且嗜酸性粒 细胞明显升高。但若是重型或极重型 病人，周围血中的嗜酸性粒细胞则不 升高甚至消失，而中性粒细胞升高。 鉴别诊断 2、慢性血吸虫病须与慢性菌痢、阿米巴痢疾 、溃疡性结肠炎、肠结核、直肠癌毒性肝 炎等病鉴别。 慢性痢疾或肠炎可根据粪便细菌培养阳性或 新鲜粪便找到阿米巴原虫加以确诊。 肠结核常继发于其他部位的结核病。 鉴别诊断 慢性病毒性肝炎 全身症状较重，表现 为乏力、食欲减退、腹胀、肝区痛、 劳动力丧失及谷-丙转氨酶升高等，乙 型肝炎几项血清标记物检测可获阳性 结果。B型超声显象波形两者亦有不同 。粪便毛蚴孵化阴性。 鉴别诊断 粪便孵化血吸虫毛蚴阳性可确诊。 嗜酸性粒细胞增生有助于本病之诊 断。肠镜检查及组织检查可有助于 确诊。粪便常规检查、培养、X线 钡剂灌肠，诊断性治疗有助于诊断 与鉴别诊断。 鉴别诊断 3、晚期血吸虫病 要与其它原因导致的肝硬化鉴别 ，血吸虫病纤维化变常有慢性腹泻，