主动脉夹层护理和查房20157ppt课件

单击单击 此处编辑处编辑 母版标题样标题样 式 单击单击 此处编辑处编辑 母版副标题样标题样 式 v主动脉夹层护理查房 2015.7 Company Logo 大纲 2 3 4 病例介绍5 临床表现、辅助检查 46 3 1 护理诊断与措施、健康宣教 主动脉夹层的概念 病因与发病机制、分型 主动脉夹层的诊断、治疗 Company Logo 解剖图 Company Logo 解剖图 Company Logo 主动脉夹层的概述 v主动脉夹层（aortic dissection AD）指主动脉壁 中层撕裂、分离，使主动脉壁内形成血肿，并 沿纵向延伸。AD最常发生在50-70岁的男性，男 女性别比约2-5:1，是与人类主动脉有关的最常 见的死亡原因。 Company Logo Thoraci caorta Abdomin alaorta Aortic dissection Aorta Blood in wall of artery Blood in artery Company Logo 病因 v 结缔组织遗传缺陷性疾病：如马方（Marfan）综合征、埃-当（ Ehlers-Danlos）综合征、先天性主动脉缩窄、二叶主动脉瓣及二 尖瓣脱垂等患者。 v 高血压：临床与动物实验发现，不是血压的高度而是血压波动的 幅度，与AD分裂相关。高血压中的搏动成分，特别是室内变化率 （dp/dt max）的大小是引起AD的主要因素 v 主动脉粥样硬化 v 吸烟 v 特发性主动脉中层退行性变：多见于年纪较大的夹层主动脉壁中 v 先天性心血管畸形：先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭窄和主动脉 缩窄 v 损伤：医源性损伤如心血管介入检查和治疗、心脏手术、IABP v 妊娠：在40岁前发病的女性中，50%发生于孕期，尤其是在怀孕 69个月间。 v 吸毒 v 主动脉壁的炎症反应和感染 Company Logo Company Logo Company Logo 主动脉夹层的病理 v主动脉夹层早期中层囊性坏死处局灶性破坏、 出血形成血肿逐渐将中层撕开向内、外及 两侧延伸局灶性夹层血肿。 v内膜破口靠近瓣环可致主动脉瓣环扩大，引起主 动脉关闭不全。夹层内血肿常破入心包腔内形成 心包填塞，也可破入纵隔、左胸腔和腹腔。主动 脉内压力高，夹层可向远端及主动脉的各大分支 扩展形成广泛的夹层。夹层远端可再次破入内膜 与主动脉贯通，形成双通道主动脉，病情可转为 相对缓解。 Company Logo DeBakey分型 v型：夹层累及范围自升主动脉到降主动脉，甚至到腹主动脉。 v型：夹层仅累及升主动脉。 v型：夹层仅累及降主动脉, 向下未累及腹主动脉者为a型；向下累及腹主动脉者为b型。 Company Logo vDe Bakey I 型： 内膜破口位于升主 动脉，扩展范围超 越主动脉弓，直至 腹主动脉，此型最 为常见。 Company Logo vDe Bakey II 型： 内膜破口位于升 主动脉，扩展范 围局限于升主动 脉或主动脉弓。 Company Logo De Bakey III 型： 内膜破口位于降主 动脉峡部，扩展范 围累及降主动脉或 腹主动脉。 Company Logo Stanford分型 无论夹层源于哪个部位 v只要累及升主动脉者称 为A型 v未累及升主动脉者称为 B型 Company Logo 临床表现 特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊 v症状与体征 疼痛 心血管系统、神经系统、呼吸系统、消化系统 （出血症状、缺血症状、压迫症状、心功能不全症状 ） 肾衰竭：见于Stanford B型AD。部分AD患者单侧或双 侧肾动脉受累，引起腰痛及血尿；肾脏急性缺血，引 起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。 猝死：AD破裂或重要器官供血动脉阻塞所致 休克：有休克症状，但无心肌梗死的征象。 慢性夹层：少部分可无明显症状，仅在影像学检查中 偶然发现。 Company Logo 临床表现 疼痛疼痛 胸前区疼痛胸前区疼痛升主动脉夹层升主动脉夹层 颌、颈、前胸疼痛颌、颈、前胸疼痛 主动脉弓夹层主动脉弓夹层 胸降主动脉夹层胸降主动脉夹层肩胛区和背部疼痛 肩胛区和背部疼痛 腹主动脉夹层腹主动脉夹层腰背部疼痛 腰背部疼痛 常见的首发症状 刀割样或撕裂样 疼痛常伴有血管迷走性表现，大汗 、恐惧、恶心、呕吐，同时可有晕 厥。 Company Logo 临床表现 多由于型并发外膜破裂所致 升主动脉夹层破裂时 胸降主动脉多破裂入左侧胸腔 腹主动脉多破裂入腹膜后 休克休克 急性心包压塞急性心包压塞 患者因剧痛而有休克外貌，四肢皮肤湿冷、焦虑不安、大汗淋漓、面 色苍白、心率加速、脉搏快而细弱、呼吸急促，但血压常不低或者增 高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛 使血压更增高。 Company Logo 临床表现 v累及主动脉瓣引起主动脉瓣关闭不全，是型AD常见并发症； v冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见； v心包压塞，积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起 ,也可由于 AD短暂破裂或渗漏造成心包积血； v周围动脉阻塞征象，动脉搏动消失或强弱不等，四肢血压不对称。 v胸锁关节处出现搏动或胸骨上窝可触到搏动性肿块 心血管系统心血管系统 神经系统神经系统 v夹层累及供应脑、脊髓的动脉或因休克引起血液供应不足时 ，可出现一系列神经系统症状。如：神志不清、定向力障碍、 偏瘫、昏迷、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍等。 Company Logo 临床表现 v 严重的肾血管性高血压、肾衰竭 v 常见于型 ,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿 压迫肾动脉引起肾动脉狭窄 ,造成急性肾衰竭 v 夹层累及肾动脉时可出现腰痛或肋脊角处疼痛，肾区可有包块。 泌尿系统泌尿系统 呼吸系统呼吸系统 v破入胸腔引起胸腔积血，多见于左侧。 v较少出现上呼吸道阻塞、声嘶、甚至呼衰。 Company Logo v常见于型主动脉夹层 v累及腹主动脉及其大分支可有剧 烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症表现 。 v夹层压迫食管、纵隔或迷走神经 可出现吞咽困难 v累及肝动脉开口肝功能损害及 黄疸 v肠系膜上动脉缺血小肠缺血坏 死便血 临床表现 消化系统消化系统 Company Logo 影像学检查 血管内超声 CT、 MRI 主动脉造影 能确定病变部位与AD分离范围 快速、准确、简便 诊断AD金标准 是确诊的首要可靠的方法 经胸或经食管的超声心动图(UCG) Company Logo 诊断要点诊断要点 疼痛伴有 昏厥、呕 血或便血 者 不明原因 腰腹痛， 伴有波动 性包块 伴有心脏 、胸、背 、腹部血 管杂音 胸背部撕 裂样疼痛 伴休克样 表现但血 压不低 四肢动脉 搏动或血 压不对称 等情况 药物难缓 解，无心 梗心电图 和肺栓塞 征象 主动脉夹层分离发生 Company Logo 治疗 v内科保守治疗（药物治疗） v介入治疗（带膜支架腔内隔绝术） v外科手术治疗（开胸人工血管置换术） Company Logo 治疗要点治疗要点 Stanford B 型的首 选经皮覆膜支架置 入术，必要时外科 手术治疗。 1.1.药物治疗药物治疗2.2.外科手术治疗外科手术治疗3.3.导管介入治疗导管介入治疗 1.止痛 3. 补充血容量 2. 降压 1.Debakey型人工 血管置换术改良 支架象鼻手术 StanfordA型患者 2.ebakey型行 升主动脉人工血管 置换术 Company Logo 治疗目标： v绝对卧床休息 v收缩压控制在13.316.0kPa(100120mmHg)， v心率6070次/min。 v有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓 解，疼痛减轻或消失。 治疗目的：阻止夹层血肿的进展 治疗原则 镇静镇痛降压控制心率制动 Company Logo 内科治疗适应症 1）远端撕裂（型）而无并发症； 2）稳定的孤立弓部撕裂； 3）稳定的慢性剥离，2周以上。 Company Logo 外科治疗适应症： 1）急性近端撕裂（包括和型）； 2）急性远端撕裂（型）伴有以下并发症： v 重要脏器进行性损害； v 夹层破裂或濒于破裂； v 主动脉瓣返流； v 逆向扩展累及升主动脉； v Marfan综合症，内科保守治疗失败。 方式： a.夹层累及近端主动脉，可行升主动脉修补 手术。 b.并发主动脉瓣关闭不全者，可行Bentall术 。 C.如累及主动脉弓分支血管时可行全弓置换 术。 Company Logo 主动脉夹层预后 v早期外科治疗或内科治疗成功后长期随访 ，晚期并发症多是复发、返流和局限性囊 性动脉瘤形成。 v未接受治疗的患者生存率很低，90%以上 在1年内死亡。 Company Logo 病历介绍 v1、患者，某某，女，68岁，因“突发头及胸腹痛2小 时”于2015.7.26 04：12入院，患者于入院前2小时无 明显诱因下感头痛，至当地医院治疗（具体不详）， 头及胸腹痛加剧，伴全身大汗，家人拨打120送至我 院急诊，腹部CT检查考虑“主动脉夹层”，收住我科。 既往有高血压病史5年，平素间断口服降压药，收缩 压最高达200mmHg以上，否认冠心病、糖尿病病史 ，否认肝炎等传染病病史。 Company Logo 病历介绍 v2、体格检查T 35.8 ，P 97 次/分，R 28 次/分，颈软，气管居 中，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音低钝，未闻及心音 。肥胖。腹隆、软，下腹部压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及 ，四肢活动自如，神经系统阴性。 3、辅助检查：2015.07.26急诊心电图提示：窦性心律，完全性右 束支传导阻滞，ST-T改变。我院头+胸部+上腹部CT示：考虑升 主动脉夹层及心包腔积血，余未见异常。 4、初步诊断：1.升主动脉夹层 心包积血 2.高血压病3级（很高 危险组） Company Logo 病情概要 v 患者入院时，呼吸促，双上肢血压均测不出，测量右下 肢血压，BP 82/50 mmhg，神志清楚，双瞳孔等大等圆 ，直径3.0mm，对光反射灵敏，口唇及四肢末梢稍苍白， 诉腹痛、恶心，无呕吐，无头痛头晕，腹软，全身皮肤湿 冷，予留置导尿，嘱绝对卧床休息，保持情绪稳定，避免 用力排便，予5%GS250ml+奥帝亚20mg以20ml/h持续静 脉泵入， 03：40患者躁动明显，予以安定10mg肌注应用 ，04：38患者诉疼痛难忍，予以地佐辛5mg肌注应用， 06：00患者下肢血压78/48mmHg,予以调奥帝亚10ml/h 泵入。7-26 7：40呼吸平稳，诉胸闷不适，无明显胸痛， 无头痛头晕，口唇及四肢末梢发绀，时有恶心、呕吐，间 断予胃复安应用。间断镇静镇痛中。 Company Logo 病情概要 v7-26血常规：WBC 14.23109/L,NEU# 11.96109/L,N% 84.11%,RBC 3.831012/L,HGB 124G/L,PLT206109/L，白细胞 、中性粒细胞升高考虑与肺部感染、应激可能。血生化：总蛋白 59.4g/L，白蛋白 42.4g/L，谷草转氨酶85.2U/L,葡萄糖 13.14mmol/L，钾 3.12mmol/L，碳酸氢盐 18.8mmol/L。糖化血 红蛋白正常。7-29 8：08两日未解大便，遵医嘱予开塞露纳肛。 现患者神志清楚，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏 ，生命体征平稳，无不适主诉，精神、食欲欠佳。 v Company Logo 影像检查 Company Logo 影像检查 Company Logo 影像检查 Company Logo Company Logo 血管造影图血管造影图 内膜破口 假腔 Company Logo 该病人存在的护理问题该病人存在的护理问题 与夹层分离有关 1.绝对卧床休息，保 持安静 2.镇静 3.心理护理 4.止痛 长期卧床，高龄有关 1.指导合理进食 2.给予开塞露纳肛 3.定时翻身、被动肢 体活动 与夹层压迫肠系膜动脉或 应急？ 2.有便秘的危险3.恶心 1.疼痛 该病人大便通畅 血压理想，疼痛缓解 症状消失 胃复安 Company Logo 该病人存在的护理问题该病人存在的护理问题 与夹层撕裂范围及程度有关 1.缺血性休克 2.心脏压塞至 猝死 3.急性肾衰 4.脑血管意外 5.急性左心衰 与剧烈疼痛伴濒死感有关与长期卧床及高龄有关 1.定时帮助其更换 卧位，被动活动 2.供给营养，增强 抵抗力 3.予气垫床，必要 时水胶体应用 5.恐惧6.有皮肤受损的危险4.潜在并发症 情绪稳定，配合治疗 心理疏导，指导病 人及家属正确对待 自己病情 皮肤完好无损未出现上述并发症 Company Logo 相关护理要点 术前准备术前准备 用药护理用药护理 心理护理心理护理 并发症并发症 一般护理一般护理 监测监测 护理 Company Logo 护理 一般护理： v 绝对卧床休息。 v 疼痛剧烈时及应激性溃疡期应暂禁食，好转后，改用清淡易消化的流 食或半流质，少量多餐。 v 保持二便通畅，给予通便药以保持大便通畅，忌用力排便，鼓励患者 克服因排便体位改变的心理障碍。 v 保持患者及其床单位清洁，除急性期不宜翻身更换体位外，应定时予 翻身，预防压疮。且每2小时协助患者作下肢被动功能锻炼，预防下 肢血栓形成。 v 保持呼吸道通畅 Company Logo 护理 监测： v 严密监测生命体征变化，神志、心率、血压、呼吸、血氧 饱和度、体温等 v 定时触摸并对比四肢动脉搏动的强弱，用这种简单的监测 方法判断有无组织灌注不良 v 记24小时出入量、每小时尿量 Company Logo 用药护理 一）控制血压 v 防止AD进一步扩张和破裂。急性期为了准确控制血压，维持药物输入的稳定 剂量， v A:快速建立静脉通路，按需求建立中心静脉通路，放置位置应不干扰急诊手 术术野，一般常用右颈内静脉，而不选择锁骨下静脉置管。必要时监测中心 静脉压。有条件的可进行穿刺桡动脉进行有创血压监测，有创血压监测更准 确、快速，还可减少长期袖带测压造成的皮肤损害。 v B:血管扩张剂，严密监护下使用，密切监测血压，观察神志，观察用药疗效 。由小剂量开始微量泵持续泵入，根据血压逐步调节用量，勿骤增骤减，防 止血压波动过大，导致病情恶化。使收缩压在100120mmHg，首选硝普钠 ，应用硝普钠过程中严格按规范使用，硝普钠连续输入72 h以上应监测血中 氰化物浓度 ，并注意观察硝普钠有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、 嗜睡、昏迷等不良反应。 更换血管扩张剂应注意，药物预先在微量泵上匀速输出后，再接入静脉通路 。 Company Logo 用药护理 二）控制心率 v 一般不主张单用血管扩张剂以免引起反射性心肌收缩力增强的作用。 常用的药物有受体阻滞剂和钙离子通道阻滞剂 v 受体阻滞剂可抑制心脏功能，处于静息状态，心率减慢，心收缩力 降低、心排血量减少、心肌耗氧量下降、血压稍降低。是治疗高血压 伴主动脉夹层的基础药物。不良反应有恶心、呕吐、轻度腹泻、诱发 或加重支气管哮喘、抑制心脏功能、反跳现象等 v 钙离子通道阻滞剂，可减慢心率和降低血压，减少心肌需氧量 v 长期应用此类药品，如欲中断治疗，应逐渐减少剂量 Company Logo 用药护理 三）解除疼痛 v AD难以忍受的剧烈疼痛，本身也使血压增高，因此，在应用降压药 物同时，适当使用镇静和镇痛剂。如果疼痛症状不突出，但患者烦躁 不安、入睡困难可给予镇静剂，协助患者采取舒适的体位，创造安静 、整洁、空气清新的病房环境，适当的探视给予心灵上的慰藉，使患 者情绪放松。 在使用镇痛镇静剂时应注意： v 选择影响呼吸功能小的药物，通常是10mg吗啡皮下或肌肉注射 v 以最小剂量能达到镇静为宜，入睡后能唤醒，对答切题。 v 在严格监测生命体征的条件下适量应用，观察血氧饱和度、呼吸等情 况，预防舌后坠 l 如疼痛反复出现，观察疼痛部位有无改变，警惕夹层血肿扩展。 l 疼痛突然加重，提示血肿有破裂趋势 Company Logo 心理护理 v 主动脉夹层患者多为突发剧烈的胸、背、肩胛疼痛而急诊入院，常有 恐惧、无助、未来不可预测感，而入院后医务人员的忙碌、严肃频繁 的诊视，不断增多的护理操作更加重患者的心理负担。 v 根据患者性格、人格特征、受教育程度、理解能力，给予心理疏导和 关怀。 v 因疾病对体位的限制，改变了长期的生活习惯，包括进食习惯、排泄 习惯，都要在床上进行，此时容易出现焦虑、自卑情绪，我们要耐心 解说，鼓励患者克服心理障碍。 v 从介绍医院诊疗、技术水平，现代化医疗设备、熟练的医疗护理队伍 等方面提高患者战胜疾病信心和对医护人员的信任度，当患者冷静认 识到自己所拥有的医护条件及自身真实条件后较容易接受解释工作和 主动配合治疗。 Company Logo 主动脉夹层的主要并发症 主动脉破裂 主动脉瓣返流 组织灌注不良 Company Logo 并发症 v 主动脉破裂，常为死亡的主要原因。应积极对症治疗，解 除病因 预防措施：制动、降血压、控心率、镇静镇痛等措施的基础上，还要预 防感冒，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等。高度重视疼痛的主诉，若血压先升 后降、脉搏加快，提示破裂可能，应立即报告医生。 v 主动脉瓣返流，是近端近端ADAD的重要特征之一 Company Logo 并发症组织灌注不良 护理 v 在夹层形成过程中，主动脉分支如冠状动脉、头臂干动脉、肋间动脉 、肠系膜动脉、髂动脉等血管阻塞，血流受影响。引起相应组织缺血 ，灌注不良。 v 定时触摸并对比四肢动脉脉搏强弱，判断有无组织灌注不良。 v