李全民胰岛素类似物的优势病例讨论李全民ppt课件

胰岛素类似物的优势讨论 病例分享 第二炮兵总医院内分泌科 李全民 2012.8.10 成都 1921：Banting和Best提取胰岛素 胰岛素的问世胰岛素的问世 胰岛素的唯一来源是屠宰场 动物胰岛素是把动物的胰腺打碎，通过研 磨、酸化、过滤、提取 动物胰岛素来源 与胰岛素研究相关的诺贝尔奖项 斯德哥尔摩-诺贝尔颁奖大厅 1923- F.G. Banting 医学奖 J.J.R.Macleod 生理学奖 1958- Frederick Sanger化学奖 1977- Rosalyn Yalow 生理学或医学奖 The Nobel Prize 4 动物胰岛素的局陷 第一代胰岛素（动物胰岛素）的局限 免疫反应 胰岛素耐药 高血糖、低血糖反复发生 注射部位皮下脂肪萎缩或增生 胰岛素过敏反应 1978年，美国化学家W 吉尔伯特 (他1980年因 发明基因测序技术获得 诺贝尔化学奖 )领导的 研究小组利用重组 DNA技术成功地使大 肠杆菌生产出胰岛素。 1982年,用基因技术生产的胰岛素产品获得批准并投入使用. 人胰岛素步入历史舞台 动物胰岛素与人体内源性胰岛素结 构不一致，免疫原性较高，患者注 射后可出现皮肤过敏，容易诱发胰 岛素抗体出现。 从第一代胰岛素到第二代胰岛素的飞跃 ： 显著改善免疫原性 B30A8A10 人胰岛素苏氨酸苏氨酸异亮氨酸 猪胰岛素丙氨酸苏氨酸异亮氨酸 牛胰岛素丙氨酸丙氨酸缬氨酸 Kahn C.R. 等著, 潘长玉等译. Joslin糖尿病学（第14版）. 北京: 人民卫生出版社, 2007, 78 GLy Phe LIe Val Glu GLn CysCys Ser Leu Tyr Gln Leu Glu Asn Tyr Cys Asn 15 10 15 21 Val Asn Gln His Leu Cys Gly Ser His Leu Val Glu Ala Lau Tyr Cys Leu Val Cys Gly Glu Arg Gly PhePheTyrThrProLys 15 1015 20 25 30 S S S S SS Ala Ala ValSerThrIle Thr 8 人胰岛素的局陷 第二代胰岛素（人胰岛素）的局限 不能模拟生理性胰岛素分泌模式 可溶性人胰岛素需要餐前30分钟注射， 患者依从性差 低血糖风险高 胰岛素分泌和代谢 基础分泌：24 单位/天 餐后分泌：2426 单位/天 低血糖时 (血糖30mg/dl ):停止分泌 半衰期:内源胰岛素5分钟, 静脉注射外源胰岛素20分钟 健康人全天胰岛素生理分泌模式 进餐时，胰岛素分泌量增加 两餐之间，胰岛素分泌水平较低 体育运动及前半夜，胰岛素分泌水平最低 10 皮下组织 浓度（mol/l） 扩散 毛细血管膜 103104105108 Adapted from Brange J et al. Diabetes Care 1990;13:923 六聚体 双体单体 胰岛素皮下注射后的解聚 常用人胰岛素的品种及作用时间常用人胰岛素的品种及作用时间 0 10 20 30 40 50 024681012141618202224 胰岛素 水 平 (mU/L) 时间 (h) R R 短效胰岛素的局限 朱禧星. 现代糖尿病学 第一版 餐后血糖控 制不满意 低血糖 为什么要研发胰岛素类似物 ？ 皮下注射人胰岛素的时间作用曲线不能匹配 生理需要 人胰岛素制剂不能理想地满足基础和餐时胰岛 素的需要 餐后血糖控制不佳 易出现下餐前低血糖 餐前30分钟注射生活不便 Slide no 14 DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329:977986 血糖控制不佳的原因血糖控制不佳的原因 现有的胰岛素存在低血糖与并发症之间的矛盾 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 5.56.06.57.07.58.08.59.09.510.0 10.5 低血糖 并发症 HbA1C 发生低血糖/并发症的危险 (%) 15 中国： 8.1-8.8% 事实上事实上2 2型糖尿病的血糖控制不尽人意型糖尿病的血糖控制不尽人意 2型糖尿病平均 A1c 德国：8.5% 丹麦：9 % 以色列：8 % 美国：8.5 % 阿根廷：8 % 诺和锐 16 符合生理需要的胰岛素治疗方案 胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素的分泌 McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193-222. Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167. 胰岛素 水 平 (mU/L) 时间(h) 餐时餐时餐时 基础胰岛素需求 餐时胰岛素需求 0 10 20 30 40 50 024681012141618202224 Slide no 17 速效胰岛素类似物：二聚体结合不紧密 氨基酸B28B29T50% 人胰岛素ProLys2 hour 门冬胰岛素：诺和锐AspLys1 hour 赖脯胰岛素 LysPro1 hour 120 29 129 20 单体间B链相互接触部位的变异导致快速解离 Slide no 18 诺和锐的解聚和吸收 Slide no 19 诺和锐的峰值出现时间与血糖高峰一致 克服了人胰岛素餐前30分钟给药的不便，解决 了治疗的依从性问题。 诺和锐的解聚和吸收 Slide no 20 诺和锐与人胰岛素相比 达峰更早，峰值更高 Mudaliar SR et al. Diabetes Care 1999;22:1501-6 500 400 300 0 100 200 500 400 300 0 100 200 小时 小时 血浆胰岛素（pmol/L） 葡萄糖输注率（mg/min） 门冬胰岛素人胰岛素 102341 0234 Slide no 21 符合生理需要的胰岛素治疗方案 胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素的分泌 McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193-222. Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167. 胰岛素 水 平 (mU/L) 时间(h) 餐时餐时餐时 基础胰岛素需求 餐时胰岛素需求 0 10 20 30 40 50 024681012141618202224 Slide no 22 诺和锐30的组成 30%30% NPH 预混人胰岛素30/70 30% 鱼精蛋白结合的 结晶门冬胰岛素 可溶性门冬胰岛素 预混混悬液: 30% 可溶性人胰岛素 诺和锐 30 Slide no 23 诺和锐30的双相释放胰岛素概念 生理性胰岛素曲线: - 餐时释放高峰 - 基础胰岛素 生理性胰岛素曲线 鱼精蛋白结合的结晶门冬胰 岛素 可溶性门冬胰岛素 曲线示意图 30%门冬胰岛素满足餐 时胰岛素需求，更好控制 餐后血糖 70%精蛋白门冬胰岛素 满足基础胰岛素需求，有 效控制空腹血糖 诺和锐 30 诺和锐30的药代学与药效学特点 吸收快-较人胰岛素30R起效快50% 峰值高-较人胰岛素30R高50% 具有更快更强的降糖作用 与人胰岛素30R相比基础胰岛素作用时间相似 预混胰岛素类似物诺和锐30仍保持了门冬胰岛素更快更强的特点 Jacobsen L et al. Eur J Clin Pharm 2000;56:399403 Weyer C et al. Diabetes Care 1997;10:16121614 Slide no 25 0 10 20 30 40 50 024681012141618202224 胰岛素 水 平 (mU/L) 时间 (h) R 早晚餐前注射诺和锐30 朱禧星. 现代糖尿病学 第一版 Slide no 26 0 10 20 30 40 50 024681012141618202224 胰岛素 水 平 (mU/L) 时间 (h) R 三餐前注射诺和锐30 朱禧星. 现代糖尿病学 第一版 Slide no 27 1-2-3代胰岛素： 满足了糖尿病治疗不断提高的临床需求 猪 /牛物胰岛素 1922 速效胰岛素类似物- 诺和锐 基础胰岛素类似物- 诺和平 预混胰岛素类似物- 诺和锐 30 1990s 2000s 基因合成 人胰岛素 1977 动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物 1代胰岛素2代胰岛素3代胰岛素 Time 诺和锐 30 给降糖系上安全带 30 患者目前治疗情况 病史： 男性患者，48岁，糖尿病病史12年，预混人胰岛素 30R治疗3年，血糖控制尚可 目前治疗方案 诺和灵 30R Bid，剂量：早 30U 晚 20U 联联合二甲双胍口服，500mg Tid 血糖情况： 近1月内，间断自我血糖监测：空腹6.1mmol/L，餐后2小时 9.9mmol/L，HbA1C 6.9% 31 一次并非偶然的意外 某日中午，患者开车时突发心悸、头晕，驾车撞到路边 护栏，轻度受伤 120急救车上测得当时血糖3.0mmol/L 入院后建议其专科就诊 意外？ 偶然？ 32 详细追问患者病史和治疗过程 既往无明确低血糖主诉，追问病史，间或午餐前有饥饿 感，过去1周睡眠差，有时做“恶梦”（伴出汗，心跳快 ） 门诊复查不规律，3-6个月随诊一次，平时只取药 3周前就诊时调整了胰岛素剂量，血糖控制较好。未再 进行血糖监测 自患病以来，血糖监测不规律，约2-4周自测一次空腹 和餐后血糖 平素饮食控制较规范，基本不吃零食，睡前不加餐 33 一般情况：体重80kg，BMI 27.0kg/m2 ，BP: 150/95mmHg HbA1c 6.9% FBG: 5.2mmol/L, 早餐后2hBG: 11.7mmol/L 尿微量白蛋白: 110ug/min，尿常规、肾功能正常 血脂： TG 4.35mmol/L TC 6.62 mmol/L HDL-C 0.90 mmol/L LDL-C 3.15mmol/L 眼底：血管反光增强，紊乱，可见微血管瘤 心电图：正常 腹部彩超：脂肪肝 本次入院后检查结果 34 讨论 大家的意见 为了下一步治疗，对于该患者的治疗情况，您觉得 还需要了解哪些？ 您认为下一步的诊治应该如何进行？ 35 动态血糖监测（CGM）情况 36 动态血糖监测（CGM）情况 37 该患者目前治疗情况分析 CGMS结结果发现发现 午餐及晚餐前均发现发现 低血糖，可能由于及时进时进 餐，患者并无典 型低血糖症状 夜间间1:00-3:00有无感知低血糖发发生，最低达2.2mmol/L 同步心电监测电监测 示明显显的心跳加快，患者自觉觉做恶恶梦，影响睡 眠质质量 由于自身应对应对 低血糖的反应应机制尚好，CGM可见见低血糖后反 应应性高血糖，但并未出现现低血糖昏迷等严严重后果 38 讨论 大家的看法 该病例带给我们的启示有哪些？ 您认为该患者的低血糖问题应该如何防治？ 39 提醒患者正确识别低血糖 同是低血糖，症状可以不一样： 成年人主要是典型的交感神经兴奋症状：饥饿感明显、心慌、手抖、出虚 汗或四肢无力等，有时表现为精神不能集中、反应迟钝 老年人易被误诊为急性脑卒中：表现为嗜睡意识障碍，偏瘫，癫痫样抽搐 或昏迷 饥饿感不等于低血糖：监测是必要的，但是测得的血糖不低也不能否定已经 发生过低血糖 低血糖未必有症状：多见于老年患者及长期频繁发生低血糖者，此类患者一 定要加强血糖监测 夜间出现心跳加快，出虚汗，可能存在夜间低血糖 次晨空腹血糖异常偏高，提高睡前中效胰岛素的剂量无效，提示可能存 在somogyi现象 40 如何在保证降糖疗效的同时， 减少低血糖的风险？ 41 诺和锐 30 的药代动力学 Weyer C et al. Diabetes Care 1997;10:16121614 时间（分 ） 人胰岛素30R 诺和锐30 血清胰岛素浓度 (pmol/l) 诺和锐30药代动力特点： 皮下注射后达峰更高，回落更快 注射后约8小时恢复至基础水平 注射后约6-12个小时，诺和锐30 胰岛素浓度明显低于人胰岛素30R 低血糖风险区 42 Davidson et al. Clin Ther 2009;31(8):1641-1651 荟萃分析：与预混人胰岛素比较， 诺和锐 30显著降低夜间和重度低血糖风险 43 1.改换换基础础胰岛岛素类类似物联联合口服药药治疗疗 优优点：每天1次注射；降低低血糖发生率； 缺点：餐后血糖应对不佳，可能影响整体血糖达标；增加治疗费用 2.改换预换预 混胰岛岛素类类似物，诺诺和锐锐 30 Bid 优优点：保持每天2次注射；降低低血糖发生率；注射时间灵活 缺点：总体HbA1c和人胰岛素相似 3.升级到预混类似物诺和锐 30 Tid 优点：更符合胰岛素生理分泌，更好的总体HbA1c控制；餐后血糖 控制更佳，特别是午餐后血糖，不增加低血糖发生率 缺点：增加一次注射 4.升级到基础餐时强化胰岛素治疗 1. 优点：模拟生理需求，全面控制空腹及餐后血糖，更低HbA1c 2. 缺点：注射次数多，依从性差，体重增加可能更多 可以考虑的调整方案选择 44 患者实际治疗方案确定为 转为诺和锐 30 Bid，剂量总量不变，早30U 晚20U 继续二甲双胍，剂量500mg Tid 加强饮食控制 应用改善循环、调脂及ARB类降压药物 加强自我血糖监测，增加餐前及夜间3点血糖检测 1周后复诊 该患者实际治疗方案的调整 45 转为诺和锐 30的随诊情况 第二次就诊时患者记录的血糖谱：（mmol/L） 日期空腹 早餐后 2h 午餐前 午餐后 2h 晚餐前 晚餐后 2h 睡前3AM 1.166.57.5 1.176.56.9 1.187.28.4 1.194.88.410.5 1.206.66.97.53.5 1.218.27.06.28.8 1.226.1 预混诺和锐 30 早餐前30U、晚餐前20U，联合二甲双胍 500mg Tid 46 第二次就诊建议： 1. 偶有一次早晨空腹血糖升高，考虑与检测到的凌晨3点血糖偏 低有关，减少晚餐前诺和锐 30 剂量至18U 2. 偶有午餐前血糖偏低（4.8mmol/L），晚餐前血糖理想，将 早餐前诺和锐 30减量至28U 3. 继续自我监测血糖，必要时睡前加餐 转为诺和锐 30的随诊情况 47 转为诺和锐 30的随诊情况 第三次就诊时患者记录的血糖谱：（mmol/L） 日期空腹 早餐后 2h 午餐前 午餐后 2h 晚餐前 晚餐后 2h 睡前3AM 2.36.86.4 2.76.64.5 2.107.26.88.0 预混诺和锐 30 早餐前28U、晚餐前18U，联合二甲双胍 500mg Tid 第三次就诊结果： 1. 显示血糖控制较平稳，无夜间及餐前低血糖 2. 夜间睡眠好转 3. HbA1c 6.5% 两种胰岛素治疗结果对比 人胰岛素30/70诺和锐 30 FPG: PPG: 6.1mmol/L 9.9 mmol/L 6.6-6.8 mmol/L 7.2-8.0 mmol/L 午餐前血糖 夜间血糖 3.7mmol/L 2.2mmol/L 6.8 mmol/L 4.5 mmol/L HbA1c6.9%6.5% 注射剂量早30U、晚20U早28U、晚18U 总体看来：餐前血糖有所升高，但是餐后血糖控制更好！ 49 胰岛素治疗的关键： 强调总体血糖控制，使HbA1c达标 同时，加强血糖监测，关注低血糖发生情况 对于血糖波动较大的患者，尽可能选择更为安全有效的胰岛素类似 物治疗 其他相应措施： 继续二甲双胍治疗，增加胰岛素敏感性，同时减少体重增加 加用他汀类调脂药 改善微循环，控制血压 该病例总结与体会 50 对于使用人胰岛素治疗的患者 请不要忘记关注更多，帮助我们的治疗更为满意： 关注患者的晚睡前血糖，以减少夜间低血糖的风险 严格规律监测血糖，在确保降血糖水平的同时，也能够及时发现无症 状性低血糖 强调患者餐前30分钟注射，以有效控制餐后血糖，减少下一餐前低 血糖的发生 为了避免低血糖而不能充分调整人胰岛素30R的剂量，可能是血糖无 法达标的原因之一 诺和锐 30 病例分享 预混胰岛素治疗中的患者血糖监测 病例1 患者一般情况 患者女性，68岁，发现血糖高8年，视物模糊、明显乏力1年 既往史：高血脂症病史8年 家族史：兄患有糖尿病 病史： *诺和锐 30治疗方案： 早晚餐前10u: 10u起始，剂量逐步调整后达到16u，14u； 病例1 相关检查 查体：BMI 25.8kg/m2； 血糖情况： HbA1c ：8.4%， FBG ：9.1mmol/L; 2hPG：16mmol/L 肾功能：Cr： 55.0mol/L， BUN：4.7mmol/L 肝功能：AST：33IU/L，ALT：35U/L 尿常规：尿糖：+，尿酮体阴性，尿蛋白阴性，尿微量白蛋 白35mg/g 病例1 治疗过程（一） 根据餐后血糖监测结果进行胰岛素剂量调整 时间空 腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡 前诺和锐 30剂量 2.129.116.815.116u，14u 2.138.49.97.513.820u，16u 2.157.412.18.711.822u，18u 2.215.611.96.610.924u，20u 一周剂量调整后 症状：烦渴症状和视力模糊好转； 血糖记录显示：空腹血糖控制良好，但餐后血糖仍偏高。 联合口服药：阿卡波糖50mg tid 实际治疗过程（二） 进一步剂量胰岛素调整 治疗方案考虑： 餐后血糖水平仍较高，进一步增加早餐及晚餐前胰岛素的 剂量，以降低餐后血糖水平 事实上方案调整： 诺和锐 30早餐前24U，晚餐前22U 其他药物不变 实际治疗情况（三） 2012年3月1日复诊： 症状：诉午餐前心慌、出汗等低血糖症状，自行饮果汁 100ml后好转，当时测血糖3.2mmol/L 近10天血糖记录显示：空腹血糖80%控制在理想范围内 （3.9-7.2mmol/L），餐后血糖50%控制在理想范围 内（10.0mmol/L）。 57 讨 论 1 大家的观点 对此患者的低血糖的出现，您的分析是什么？ 病例2 患者一般情况 患者女性，62岁，发现血糖高12年，胰岛素治疗3年 家族史：父母患有糖尿病 病史： *诺和锐 30治疗方案： 早晚餐前10u: 10u起始，剂量逐步调整后达到18u，18u； 病例2 相关检查 查体：BMI 25.5kg/m2； 血糖情况： HbA1c ：8.2%， FBG ：9.5mmol/L; 2hPG：14.3mmol/L 肾功能：Cr： 68.0mol/L， BUN：5.4 mmol/L 肝功能：AST：23 IU/L，ALT：15 U/L 尿常规：尿蛋白阴性，尿微量白蛋白33mg/g 病例2 治疗过程（一） 根据餐前血糖监测结果进行胰岛素剂量调整 时间空 腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡 前诺和锐 30剂量 4.69.315.88.412.318u，18u 4.87.87.210.520u，20u 4.117.36.89.522u，20u 4.156.79.27.110.36.68.924u，20u 一周剂量调整后： 症状：患者无不适主诉；无低血糖反应 血糖记录显示：空腹血糖控制良好，餐后血糖基本达标。 联合口服药：继前二甲双胍500mg tid治疗，午餐加服阿卡波糖50mg 61 讨 论 2 大家的观点 对于这两位患者调整胰岛素剂量后，不同的治 疗结果，您有什么看法？ 胰岛素剂量调整方案的考虑 为什么会出现午餐 前低血糖？ 根据餐前血糖和餐后血糖水平 来调整预混胰岛素剂量， 为什么会导致结果的不同？ 不同的胰岛素剂量调整方案其关注点不同 指南推荐的血糖监测及调整方案 监测空腹血糖 监测晚餐前血糖 调整晚餐前胰岛素剂量 调整早餐前胰岛素剂量 2010年中国2型糖尿病防治指南推荐的预混胰岛素剂量调整方案： 餐前血糖是一段时间内的最低血糖值； 预混胰岛素中的中效成分比重大，根据空腹或餐前血糖调整 剂量更为安全！ 血糖监测时间的适用范围 时间点适用范围 餐前血糖血糖水平很高，或有低血糖风险时 餐后2小时血糖空腹血糖已获良好控制，但仍不能达标者 睡前血糖注射胰岛素患者，特别是注射中长效胰岛素患者 夜间血糖胰岛素治疗已接近达标，但空腹血糖仍高者 其他 出现低血糖症状时应及时监测血糖 剧烈运动前后宜监测血糖 中国2型糖尿病防治 指南 2007年版 每日2次预混胰岛素治疗的SMBG方案 达标前：每周监测3天空腹血糖和晚餐前血糖，每两周复诊1次，复诊前一 天加测5点血糖谱 达标后：每周监测3次血糖，即空腹、晚餐前和晚餐后，每月复诊1次，复 诊前一天测5点血糖谱 中国血糖监测临床应用指南（2011年版） 空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前 未达标患者 每周3天 复诊前1天 已达标患者 每周3次 复诊前1天 病例1患者： 进一步的血糖监测及胰岛素剂量调整 血糖监测情况：测患者空腹血糖和晚餐前血糖偏低，为5.2- 5.8mmol/L 治疗方案调整：为避免出现空腹及餐前低血糖，故应提高早餐及晚餐 前的血糖水平，降低早、晚餐前胰岛素的注射剂量，诺和锐30早、 晚餐前分别(28-2)U:(22-2)U； 同时考虑加二甲双胍治疗500mg tid 空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前 达标患者 3月4日5.04.0 3月6日6.15.9 3月8日5.76.1 复诊前1天5.29.17.48.66.8 病例1 患者进一步血糖监测情况 血糖平稳控制，未出现明显低血糖现象；并停用阿卡波糖治疗 空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前 已达标患者 3月10日6.96.67.0 3月13日6.46.38.1 3月15日6.36.57.7 复诊前1天6.78.28.07.85.7 老年女性，体型偏胖 糖尿病病史较长（病程8年），口服药控制血糖不达标 使用胰岛素以后，都未正规监测血糖，胰岛素剂量调整不 及时，血糖不达标 两个病例都联合了口服药治疗 综合点评 未规律血糖监测和及时调整胰岛素治疗 血糖不达标的原因 两个病例共同特点 治疗方案的其他考虑 患者体重偏高，且在胰岛素治疗过程中体重有 增高的情况，强调加用二甲双胍 益处 有利于控制胰岛素带来的体重增加， 可减少胰岛素的使用量 总 结 胰岛素治疗的患者必须强调： 合理的联合口服药治疗； 加强自我血糖监测；根据血糖监测结果，合理、及时调整 胰岛素剂量。 对于接受预混胰岛素治疗的患者，指南建议：应根据空腹 血糖和晚餐前血糖分别调整前一日晚餐前和早餐前的胰岛 素用量； 合理调整胰岛素剂量，规范监测血糖， 更能够充分发挥诺和锐 30安全、有效的临床优势。 72 72 Thank youThank you 病例（二） 病史 男性，56岁。 确诊2型糖尿病13年，下肢间断水肿半年 曾服用多种药物治疗，现服用二甲双胍0.5g，每日三次 ，格列吡嗪10mg，每日三次，空腹血糖在7- 9mmol/L，餐后2h血糖11-17.5mmol/L。 高血压史3年，未予药物治疗 体格检查 血压：150/90 mmHg 身高：174 cm，体重：71 kg，体重指数： 23.5kg/m2 双下肢轻度水肿，双侧足背动脉搏动减弱 实验室检查（一） FPG：8.4mmol/L；PPG：15.3mmol/L HbA1c：9.7% 血脂： CHOL：5.61 mmol/L； TG：2.04mmol/L HDL-C：1.06 ； LDL-C：3.71 mmol/L ；BUN：6.3mmol/L； Cr：113mol/L 尿常规：蛋白（+），24小时尿白蛋白定量：1.2g 诊断 型糖尿病 糖尿病肾病-4期 糖尿病视网膜病变 高血压病 脂代谢紊乱 血糖监测情况 日期 (2009 年) 口服降糖药药 血糖（毛细细血管）mmol/L 空 腹 早餐 后2h 午餐 前 午 餐后 2h 晚餐 前 晚餐 后2h 睡前 12.1 格华华止0.5g， TID 8.915.98.816.07.414.07.9 12.28.113.79.315.58.716.28.8 患者特点 病史长，口服药物效果差，可能存在磺脲类失效情况 血糖控制差，FBG和PBG均高，HbA1c 9.7%, 餐后血糖增高更显著 体型正常 糖尿病肾病4期，有大量蛋白尿、双下肢轻度水肿 血压控制差 脂代谢紊乱 降糖方案选择原因： 胰岛素增敏剂充血性心衰危险性增加、体重增加 糖苷酶抑制剂空腹血糖控制差，降糖作用弱 基础胰岛素餐后血糖控制差，达标率低 诺和灵30R餐后血糖控制差，低血糖发生率高，不方便 诺和锐30餐前餐后血糖控制好，注射方便 2007中国糖尿病防治指南： 基础胰岛素是口服降糖药失效时实施口服药联合胰岛素治疗首选用药 患者血糖较高时可选用预混胰岛素起始治疗 2010年指南： 预混胰岛素起始治疗方案被推荐 2010中国糖尿病防治指南（讨论稿）： 胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素 和餐时胰岛素两部分的补充。 两种口服药联合治疗控制血糖不达标者可加用每日一次基础胰岛素 或每日1-2次预混胰岛素。 治疗方案 二甲双胍，0.5g，每日三次 诺和锐30，14单位，早晚餐前皮下注射 厄贝沙坦，0.15g，每日三次 氢氯噻嗪，25mg，每日一次 辛伐他汀，20mg，每日一次 阿司匹林，0.1g，每日一次 诺和锐30起始剂量 诺和锐30全天总剂量：0.4 66 = 26.4u 改为诺和锐30：早14u 晚14u 计算起始剂量 胰岛素初始剂量均为 0.4-0.6U/kg.d 以等剂量原则分配，早、晚餐前剂量均等，分两次注射 诺和锐30剂量调整方案 该患者实际血糖监测 一天三次 空腹 + 早餐后2h + 晚餐前 治 疗 经 过 时间（ 天） 空腹血 糖 (mmol/L) 早餐后 2h血糖 (mmol/L ) 晚餐前 血糖 (mmol/L) 诺和锐30剂量(U) 早/晚 157.714.58.516 / 16 304.87.98.020/ 18 454.45.74.622/18 86 随访结果 p诺和锐30 早晚餐前20、16单位皮下注射，二甲双胍0.5，每日三次 FPG (mmol/L) 早餐PPG (mmol/L) HbA1c (%) 治疗疗前8.415.08.5% 治疗疗2个月6.28.77.5% 治疗疗4个月5.9 7.4 6.6% 体 会 诺和锐 30作为胰岛素的初始化治疗方案有以下几个优点： 使用方便：餐前即刻注射或者餐中、甚至可以餐后补打，方便患者的生 活，非常易于接受。 注射次数少：每天注射2次的方案对于大多数患者来说可以接受。 有效控制血