急性肾损伤的诊断及治疗进展课件

急性肾损伤 的诊断及治疗进展 厦门第一医院肾内科 厦门市泌尿诊治中心 内容提要 急性肾损伤的发病机制和诊断标准 急性肾损伤的诊断标志物 急性肾损伤的治疗 Kidney injury continuum Pathophysiology of AKI cellular mechanisms of AKI Vaidya VS, Ferguson MA, Bonventre JV. Annual Review of Pharmacology and Toxicology. 2008, 48: 46393. 急性肾损伤（AKI）替代ARF 1951年，Homer W Smith首次提出ARF的概念 ，对其进行了全面描述，并提出治疗原则。 1990年AKI首次出现于文献中。 2002年，急性透析质量指导组（acute dialysis quality initiative group，ADQI）制定了AKI的 “RIFLE”分层诊断标准 2005年，急性肾损伤网络（acute kidney injury network，AKIN）于荷兰阿姆斯特丹制定了新 的急性肾损伤共识 AKI诞生的理由 1. 研究表明，住院患者血肌酐的轻微改变即 与不良预后相关。 2. 衰竭（failure）一词不如损伤（injury）更 能体现早期的病理生理变化，不利于早期 诊断及干预。 3. Renal来源于拉丁文，与来源于中古英语 的kidney相比艰深晦涩，因此后者更易被 人接受。 AKI的定义 没有统一的标准，有30多种关于AKI的定义 最被广泛接受的是PICARD研究使用的定义 n当基线血肌酐（Scr)1.5mg/dl时，肌酐上 升0.5mg/dl，代表了新发的AKI/ARF； n当基线血肌酐1.5mg/dl但5.0mg/dl时， 肌酐上升1.0mg/dl，代表了慢性肾脏病基础 上的AKI/ARF（AKI/ARF on chronic kidney disease，A on C）。 AKI/ARF的RIFLE分级诊断标准 1. RIFLE标准依据血肌酐、GRF和尿量的变化将ARF 分为3个等级：危险（risk）、损伤（injury）和 衰竭（failure），以及2个预后级别：肾功能丧 失（loss）和终末期肾病（ESRD）。 2. 局限性：如诊断AKI的灵敏度和特异度不高，且 未考虑年龄、性别、种族等因素对肌酐的影响。 Bellomo R, Ronco C, et al. Crit Care, 2004, 8: R204-R212 AKI的诊断及分级标准的修订 2005年9月AKIN在阿姆斯特丹举行了第一次会议， 会议在RIFLE基础上对AKI的诊断及分级标准进行 了修订。 修订后AKI定义：由导致肾脏结构或功能变化的 损伤引起的肾功能突然(48h以内)下降，表现为 Scr 绝对值增加0.3mg/dl(26.4umol/L)，或 者增加50%(达到基线值的1.5倍)，或者尿量 0.5ml/(kgh)持续超过6h。 Mehta RL, Kellum JA, et al. Crit Care, 2007,11: R31 Risk Injury Failure AKI分期与RIFLE的区别 1. 去掉了L和E两个级别，因为这两个级别与AKI的 严重性无关，属预后判断； 2. 去掉了GFR的标准，在急性状态下评价GFR是困难 而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映GFR 变 化； 3. Scr绝对值增加26.4umol/L（0.3mg/dl）可作 为AKI-1期的诊断依据。 AKI分期的局限性 AKI是一临床综合征，这一诊断标准是否适用于不 同病因和不同临床情况下的AKI，尚需大量临床研 究证实。 AKI常发生在CKD基础上，血肌酐上升26.4umol/L 的标准是否适用于这部分患者也需进一步证实。 Scr和尿量在AKI诊断中的缺陷 1. 血肌酐和尿量是目前唯一可靠的检测指标，这 两个指标也是目前AKI分期的依据。 2. 血肌酐并非一个敏感的指标，从血肌酐代谢与 分布的生理学来看，血肌酐不仅反映GFR，还 受到其分布及排泌等综合作用的影响。 3. 尿量更易受到容量状态、药物等非肾性因素影 响。 AKI的“肌钙蛋白” 科学家正在试图寻找一种生物标志物，就像诊断 心肌梗死的血清肌钙蛋白，能够特异及敏感的反 映肾脏损伤。 尿液中蕴含有大量的生物学信息，同时尿液作为 一种无创，方便，容易获得的标本。通过检测尿 液中的损伤标志物能够更早诊断肾脏损伤。 AKI的候选生物学标志物 中性粒细胞明胶酶相关性脂质运载蛋白（Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin, NGAL） 是一种调控肾小管上皮细胞凋亡的蛋白分子，肾 缺血及顺铂引起肾损害时其在肾组织中的表达上 调及尿液中出现，其在AKI的生物标记物领域是一 新近出现的重要角色。 国内李慧凛等研究了NGAL检测对伽玛射线治疗肿 瘤过程AKI的诊断作用，发现造影12h时，AKI组的 NGAL显著高于对照组，而两组间血肌酐的差异无 统计学意义，提示其在更早期诊断AKI具有较高的 灵敏度和特异度。 Vaidya VS, Ferguson MA, Bonventre JV. Annual Review of Pharmacology and Toxicology. 2008, 48: 46393. 李慧凛, 张金元, 等. 上海医学, 2009, 3: 205-209. 肾损伤分子-1（Kidney Injury Molecule-1,KIM-1 ） 是位于近曲小管上皮细胞膜上，与肾脏再生有关的 粘附因子蛋白。 在正常肾组织中很难检测到KIM-1，缺血或肾毒性损 伤时，在肾脏近端小管去分化的上皮细胞高水平表 达，可溶性外功能区断裂，因此可以在尿液中进行 检测。且尿液中的KIM-1量与组织表达是一致的，用 其评价肾损伤具有良好的特异性及敏感性。 AKI的候选生物学标志物 Vaidya VS, Ferguson MA, Bonventre JV. Annual Review of Pharmacology and Toxicology. 2008, 48: 46393. 白介素-18（Interleukin-18,IL-18） 在肾小管损伤时其表达上调，急性肾小管坏死时 血和尿中浓度明显上升。 在一组急性呼吸窘迫综合征患者前瞻性观察中液 提示尿液IL-18可作为急性肾损伤及死亡的早期预 测指标。 AKI的候选生物学标志物 胱抑素C（Cystatin C） 是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，由所有有核细胞 以相对恒定速度合成和释放入血。它能自由地通 过肾小球滤过膜，完全地被近端肾小管重吸收。 尿液胱抑素C排泄能够更早地预测AKI患者需要行 肾脏替代治疗，曲线下面积大概为0.75。大量的 研究将胱抑素C和血清肌酐作为肾功能的标志进行 比较，均证实胱抑素C对于肾功能的评价比血清肌 酐更优越。 AKI的候选生物学标志物 目前有很多关于AKI早期诊断标记物的研究。其 他的生物学标志物还有肾脏3型钠氢交换蛋白（ NHE3）、谷胱甘肽S-转移酶（GSTs）、富含胱氨 酸蛋白（Cyr61）、脂肪酸结合蛋白（FABP）、视 黄醇结合蛋白（RBP）等。 目前的基础研究及少量临床研究标明，这些指 标可能有更好的敏感性，并可能对AKI的病因进行 区分。但所有这些标记物尚属于研究阶段，距临 床应用仍有一段距离，血肌酐和尿量仍是目前最 可靠的诊断指标。 AKI的候选生物学标志物 Vaidya VS, Ferguson MA, Bonventre JV. Annual Review of Pharmacology and Toxicology. 2008, 48: 46393. Vaidya VS, Ferguson MA, Bonventre JV. Annual Review of Pharmacology and Toxicology. 2008, 48: 46393. AKI的治疗 治疗原则：快速识别和纠正其可逆因素，防止肾 脏进一步受损，维持水、电解质平衡。 治疗手段：对症、非透析治疗；肾脏替代治疗（ Renal Replacement Therapy, RRT）。 AKI的主要治疗措施 足量补充液体对肾前性和造影剂所致肾损伤的防 治作用已获肯定。 早期使用某些药物，可能对急性肾小管坏死(ATN) 产生一定预防作用，如选择性多巴胺受体1激动剂 非诺多泮、自由基清除剂和抗氧化剂、己酮可可 碱等，但未获得前瞻性随机对照研究证实。 AKI的治疗 肾脏替代治疗（RRT） RRT是严重AKI的主要治疗措施，方法主要模仿已 成形的ESRD的RRT。但因AKI患者的血流动力学不 稳定，分解代谢旺盛，需要加强营养治疗及更多 的液体摄入，这些均需要不同的RRT治疗模式。 AKI不仅要关注患者的短期存活率，还要最大限度 地恢复其肾功能，如何进行RRT对患者预后有直接 影响。关于透析时机、透析剂量、透析模式的选 择仍是目前AKI临床研究的重点。 急诊透析指征 输注碳酸氢钠不能纠正的严重代谢性酸 中毒 药物治疗无效的高钾血症等电解质紊乱 利尿剂治疗无效的肺水肿 严重的尿毒症症状（如尿毒症脑病、癫 痫发作和心包炎） RRT开始治疗的时机 有学者指出，少尿12h就可考虑给予RRT，早期或 预防性RRT能更好控制水、电解质和酸碱平衡， 为原发病的治疗创造条件，促进肾功能的恢复， 改善预后。（积极派） 部分患者可能不需要RRT肾功能就能恢复，过度 的RRT可增加肾脏损害，增加风险及医疗费用。 AKI开始RRT的时机尚无一致意见，临床医生 可根据患者的具体情况及时进行个体化治疗 RRT的治疗模式 血液透析与腹膜透析比较 IHD（Intermittent Hemodialysis)与 CRTT比较 杂合式肾脏替代治疗（Hybrid Renal Replacement Therapy, HRRT） 适合行血液透析治疗的情况 病情危重，高分解型； 心功能尚稳定者； 腹腔炎症后的广泛粘连； 肺功能不全，呼吸困难者； 诊断未明的腹腔脏器损伤者； 腹部皮肤感染，无法置管者； 非高分解型； 心功能欠佳，有心律失常或血压偏 低者； 血管通路制造困难； 有活动性出血，全身肝素化有禁忌 ； 老年患者或近期术后； 小儿患者 适合行腹膜透析治疗的情况 IHD与CRRT比较 CRRT的优点：缓慢、持续的液体及溶质的 清除，血流动力学更稳定，可获得更多的 液体清除和持久的溶质控制。 目前的研究显示IHD与CRRT得疗效无明显差 异。 Vinsonneau C, Camus C, et al. Lancet, 2006, 368: 379-385. Pannu N, Klarenbach S, et al. JAMA, 2008, 299: 793-805. 对于血流动力学不稳定 的患者使用CRRT较安全 杂合式肾脏替代治疗（HRRT） 是近年发展起来的RRT模式，采用方便操作 的IHD技术，将治疗时间延长，更缓慢地清 除容量和溶质。 HRRT得到了越来越广泛的应用，但其对预 后的影响尚不明确。 RRT的治疗剂量 IHD 采用IHD可能需要增加治疗剂量，可增加每次治 疗的强度，或提高治疗的频率。（目前无统一的 剂量方案） CRRT 肾脏替代剂量（传统剂量）：超滤率为1400- 2400ml/h（20.0-35.0ml h-1 kg-1） 治疗脓毒症剂量（大剂量）： 3000ml/h（ 42.8ml h-