中国帕金森病指南2简介课件

2009-10-10 仅做培训使用 20092009年中国帕金森病治疗指南年中国帕金森病治疗指南 （第二版）（第二版） 中华医学会神经病学分会 帕金森病及运动障碍学组 2009-10-10 仅做培训使用 帕金森病历史 金元时代著名医学家张从正（公元11561228年）所著 的儒门亲事中报道一例帕金森病患者。 1817年James Parkinson 报道6例并命名为 “shaking palsy ” -震颤麻痹,距今已经192年 1998年中华医学会神经病学分会提出原发性帕金森病治 疗建议 2006年帕金森病及运动障碍学组在2006年制定了首部中 国帕金森病治疗指南 2009-10-10 仅做培训使用 治疗原则 综合治疗 药物治疗 手术治疗 康复治疗 心理治疗及护理 主要手段 补充手段 无论药物或手术都只能改善症状不能阻止病情 的发展，更无法治愈。 2009-10-10 仅做培训使用 治疗原则 用药原则: 目标：有效改善症状，提高生活质量 坚持剂量滴定，最小剂量、最佳效果 个体化用药 尽量减少药物的副作用和并发症 撤药原则：缓慢撤退，逐步减量至停药（尤其是左旋多巴,快速撤 药会导致帕金森 病撤药恶性综合症） 2009-10-10 仅做培训使用 可能的神经保护药物 多巴胺受体激动剂如普拉克索 单胺氧化酶B型抑制剂司来吉兰和雷沙吉兰 大剂量辅酶Q10 2009-10-10 仅做培训使用 帕金森病的分期 0期 无症状 1期 单侧疾病 1.5期单侧躯干受累 2期 双侧疾病，无平衡障碍 2.5期轻微双侧疾病，牵拉试验可恢复 3期 轻中度双侧疾病，某种姿势不稳，独立生活 4期 严重残疾，仍可独自行走或站立 5期 无帮助时只能坐轮椅或卧床 早期 中期 晚期 2009-10-10 仅做培训使用 早期帕金森病患者的治疗首选药物 无智能减退 65岁 有智能减退 首选 复方左旋多巴 加用DAs 加用MAO-B COMT抑制剂 苯海索（安坦）副作用多，尽可能不要用 目前大多推崇非 麦角类DAs为首选 药物，尤其用于年 轻患者病程初期。 2009-10-10 仅做培训使用 中期帕金森病患者的治疗 症状改善 不明显 DAs MAO-B 金刚烷胺 抗胆碱药物 添加左旋多巴 低剂量 复方左旋多巴 症状改善 不明显 增加左旋多巴剂量 添加DAs 添加MAO-B 添加金刚烷胺 添加COMT 早期用药 中期用药 2009-10-10 仅做培训使用 晚期帕金森病患者的治疗 晚期临床表现复杂，治疗困难。 好的医师应该在治疗初期就考虑长远的治疗效果。 2006EFNS帕金森病指南：单独应用普拉克索同样可以有效控制早期 PD患者的症状，且运动并发症发生率低于左旋多巴（A级证据） 2006EFNS帕金森病指南：年轻的帕金森病人更容易发生左旋多巴诱 导的运动并发症，起始治疗推荐单独应用多巴胺受体激动剂（良好的 临床经验） 运动并发症非运动症状运动症状 2009-10-10 仅做培训使用 运动并发症剂末现象和开关现象 餐前1h 或餐后1.5h服药 标准片换为控释片 总量不变，减少单剂量，增加次数 增加总量，单剂量不变，增加次数 剂末现象 DAs（B级证据） 如普拉克索、罗匹尼罗 COMT MAO-B STN-DBS 复方左旋多巴 开关现象 口服DAs或微泵持续输DAs 微泵持续输注 左旋多巴甲酯（乙酯） 2009-10-10 仅做培训使用 异动症 加用DAs或 COMT 剂峰异动症 减少左旋多巴剂量 加用金刚烷胺 控释片改标准片 减少每次 左旋多巴剂量 2009-10-10 仅做培训使用 异动症 双相异动症 长半衰期的DAs或 COMT 微泵持续输注DAs 或左旋多巴甲酯（乙酯） 腺苷A2A受体拮抗剂 控释片改为标准片 水溶片 (剂初异动症） (剂初和剂末异动症） (异动症、症状波动） 临床实验阶段 2009-10-10 仅做培训使用 异动症 晨起肌张力障碍： 睡前服用复方左旋多巴控释片 睡前服用长效的多巴胺受体激动剂 起床前服用左旋多巴标准片或水溶片 开期肌张力障碍治疗同剂峰异动症。 2009-10-10 仅做培训使用 姿势步态障碍治疗 摔跤的常见原因，易在转换体位时发生 缺乏有效措施治疗。 物理方法：主动调整重心、踏步行走、大步走、听口令、听音乐、 拍拍子行走、跨越物体行走（真实或假想的物体）可能有益 2009-10-10 仅做培训使用 非运动症状的治疗 精神障碍: 首先考虑依次逐渐减量或依次停药 认知障碍和痴呆 石杉碱甲、多奈哌齐、利伐斯明、加兰她敏 幻觉和谵妄 氯氮平、喹硫平 抑郁 抗抑郁药物：SSRI、SNRI DAs，尤其是普拉克索，既改善运动症状，又改善抑郁 易激惹状态 劳拉西泮和地西泮 DAsMAO-B金刚烷胺抗胆碱能药物 左旋多巴 2009-10-10 仅做培训使用 非运动症状的治疗 自主神经功能障碍 便秘：多喝水，高纤维的食物，停抗胆碱药物，其他：乳果糖，大 黄苏打片，番泻叶 尿急、尿频、急迫性尿失禁：应用外周抗胆碱药物，奥昔布宁，溴 胺丙太林，莨菪碱 尿潴留：清洁导尿。前列腺增生引起，可手术治疗。逼尿肌无力： 胆碱能药物（可以加重PD症状） 体位性低血压：增加盐和水的摄入，睡眠时抬高头位，可以穿弹力 裤，不要快速从卧位起来；-肾上腺素能激动剂米多君 2009-10-10 仅做培训使用 非运动症状的治疗 睡眠障碍 主要包括失眠(insomnia)、 不宁腿综合征(RLS)、 周期性肢动症(PLMS) 失眠 夜间的PD 症状 左旋多巴控释片 DAs COMT 夜间的异动症 睡前抗PD 药物减量 司来吉兰改为 早、中服用 金刚烷胺改为 下午4点前服用 服用司来吉兰 服用金刚烷胺 RLS/PLMS 入睡前2小时服用 DAs 2009-10-10 仅做培训使用 手术治疗 手术仅仅改善症状，不能根治。 术后仍需要服用药物，但是可以减量。 手术效果：对肢体震颤和（或）肌强直效果较好， 对姿势步态障碍、平衡障碍无明显疗效。 手术方法：神经核毁损术 脑深部电刺激术（DBS) 手术靶点：苍白球内侧部(GPi)、丘脑腹中间核(VIM)、 丘脑底核(STN)对震颤、强直、运动迟缓、异动症疗效最为显 著。 手术预后估计：手术前患者对左旋多巴的反应、年龄、病程。 2009-10-10 仅做培训使用 抗帕金森病药物的副作用 安坦：诱发闭角型青光眼、前列腺肥大患者出现排尿困难，老年患者导致 精神异常，诱发智能下降可能。 金刚烷胺：肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女 禁用 复方左旋多巴：活动性消化道溃疡患者慎用，闭角型青光眼、精神病患者 慎用 DAs： 麦角碱类：心脏瓣膜病变和肺胸膜纤维化（协良行退市 ） 非麦角碱类：体位性低血压、精神症状 MAO-B: 司来吉兰：傍晚服用导致失眠；胃溃疡患者慎用。 COMT: 托卡朋：肝功能损害可能，肝转氨酶升高，腹泻、头痛、多汗、口干、腹 痛 恩托卡朋：必须与左旋多巴合并用药才有效，单独用药无效 2009-10-10 仅做培训使用 小知识 A型不良反应、B型不良反应： A型：可以预测的，根据药物的药理学特性可以作出解释的，出现频率高 ，有剂量依赖性，通常无致死性。如：左旋多巴在外周引起的恶心、呕吐 、低血压，在中枢引起的幻视、症状波动 B型：通常不可预测，与药理作用无关。如：COMT托卡朋引起的腹泻、 肝毒性。麦角碱类DAs:脱发、心脏瓣膜病变、胸腹膜纤维化、红斑性肢痛 司来吉兰：不能治疗异动症。 司来吉兰：2006年EFNS帕金森病指南指出在运动并发症的预防上， 司来吉兰无效果。 司来吉兰：不能与抗抑郁药物5羟色胺再摄取抑制剂(SSRI/SNRI)合用 （合用导致5羟色胺综合征）。 泰舒达： 对运动症状的控制（尤其震颤）要低于普拉克所。 Movement disorder,2008,23,suppl 1,abstr 951 2009-10-10 仅做培训使用 小知识 撤药原则： 缓慢撤退，逐步减量直到停药。 撤药次序：从后到先。一般：抗胆碱能药物金刚烷胺司来吉兰 多巴胺受体激动剂左旋多巴 撤药过快会导致帕金森 病撤药恶性综合症。 换药原则：按照左旋多巴等效剂量换算(LED) LED=左旋多巴标准片1左旋多巴控释片0.75溴隐亭10（左旋 多巴标准片1左旋多巴控释片0.75）0.25（同时服用恩托卡朋） 硫丙麦角林100 二氢麦角隐亭1.7吡贝地尔1 多巴胺能药物的换算剂量： 吡贝地尔：普拉克索：溴隐亭：二氢麦角隐亭=100:1:10:60 未来竞争药物：罗匹尼罗、雷沙吉兰、腺苷A2A受体拮抗剂KW- 6002(III期临床实验）、苯并恶唑类化合物抗癫痫药唑尼沙胺（临床 实验） 2009-10-10 仅做培训使用 2009-10-10 仅做培训使用 帕金森病撤药恶性综合征 什么是恶性综合症？ 答：有神经阻断性恶性综合症和非神经阻断性恶性综合症。前者为应用神 经阻滞剂如奋乃静等抗精神病药物引起的，后者为非神经阻滞剂引起的。 实际上，不只有森福罗突然停药会诱发恶性综合症，其他抗帕金森病药物 如左旋多巴、溴隐亭、安坦、协良行、金刚烷胺等也可以诱发，以左旋多 巴最常见，这些被归类为帕金森撤药综合症。左旋多巴在多系统萎缩（一 种帕金森叠加综合症）撤药时也可以发生。多巴胺激动剂与单胺氧化酶抑 制剂合用也会诱发。 常见的症状和体征是:帕金森病症状和体征加重，肌张力增高，体温升高 （0度），自主神经功能紊乱（呼吸急促，多汗或无汗，心动过速，血 压波动，非阻塞性肠梗阻，声带麻痹），意识障碍，明显的血清肌酸激酶 升高，横纹肌溶解，弥漫性血管内溶血（DIC），急性肾功能衰竭（肌红 蛋白阻塞）。发病机制尚不完全明了。与黑质纹状体、下丘脑、下丘脑多 巴胺系统传递减低有关。治疗:静脉输液：补充电解质。维生素。物理降 温。药物治疗：复方左旋多巴，溴隐亭，dantrolene sodium. DIC治疗： 静脉应用肝素。急性肾功能衰竭：血液透析。 恶性综合症致死率很高，早期诊断，并给予相应治疗，可能缓解。 2009-10-10 仅做培训使用 HT综合症 HT综合征是-HT再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂及其他HT药物过度 刺激5-HT(1A)的结果。无论年龄、性别，使用超高剂量都可能在小时内出现该表现。主要表现为 精神症状，自主神经症状，神经症状三联征。出现个主要症状或个主要症状加个次要症状就可 以确诊。 诊断标准：（Randomski等修订） 在现有治疗基础上加用5-HT能药物，或剂量增加，出现个主要症状或个主要症状加个次要症状 。 精神症状：主要症状：精神混乱，心境兴奋，昏迷或浅昏迷次要症状：精神激动，失眠，神经过敏 自主神经症状：主要症状：发热多汗，次