膀胱癌根治 回肠代膀胱术后的护理课件

膀胱全切+回肠代膀胱术后的护理 泌尿外科 目的 v通过护理查房对护理工作中存在 的疑难问题给予解决 v提高护士综合分析的能力，使护 理得到持续改进 v通过讨论，使大家掌握回肠代膀 胱术后的观察和护理要点，以保 证护理工作安全 病史 34床 郑某某 男 60岁 患者 因“膀胱肿瘤电切术后3个月，尿 频，尿急，尿痛10天”于2015年11月8日经门诊拟膀胱癌术后 收入我科。患者3个月前确诊为膀胱癌，行手术治疗，后病检 示：高级别浸润性乳头状尿路上皮癌。患者在外院定期行吡 柔比星膀胱内灌注治疗。 既往史： 既往体健，无过敏史。预防接种史不详，无放射及 化学毒物接触史。个人史：无吸烟，无饮酒嗜好。已婚，爱 人子女均体健。 入院时体温36.8摄氏度，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压 125/78mmHg,尿红细胞74.4/uL，尿白细胞1977.3/uL。入院后 予补液对症治疗，于11月12日在硬外麻下行膀胱镜检+活检 术。术后停留尿管引出淡红色尿液，予补液支持治疗，后复 查尿常规：尿红细胞108.5/uL，尿白细胞425.2/uL。 患者于11月23日在全麻下行腹腔镜下膀胱全切+回肠代膀胱 术。11月28日发现直肠瘘，在气管插管全麻下行腹腔探查+乙 状结肠造口术。 目前情况 1、患者水电解质平衡紊乱 2、患者出现低蛋白血症 3、腹胀 4、焦虑 一般体查 体温：37.9 脉搏： 109次/每分 呼吸：21次/每分 血压：103/56mmhg 患者神清、对答切题；无头晕、头痛，腹部伤口敷料干洁， 无诉伤口疼痛。停留胃管，引出黄褐色胃液。停留右颈cvc， 穿刺口无渗血渗液，管道通畅且固定好。停留左右各一条盆 腔引流管，引出淡红色液，右侧腹壁造口皮肤红润，左、右 输尿管支架及造瘘管由造口处穿出，外接造口袋，引流出淡 红色尿液。左侧腹壁造口接造口袋，造口周围皮肤红润，造 口袋引出淡黄色液伴少量肠液。停留一条肛管接引流袋，暂 无气体或液体引出。各管道妥善固定并引流通畅。 专科体查 视：腹部平坦，无明显膨隆或畸形 触：全腹柔软，无压痛、反跳痛 叩：鼓音 听：肠鸣音，约 1 次/分 检查结果 影像学检查：1.泌尿B超：膀胱壁连续光滑，未见异常回声， 前列腺增生症； 2.中下腹CT：膀胱前壁及右侧壁明显增厚，未排除肿瘤复发 可能；右肾上极囊肿，提示右肾轻度积水；腹主动脉硬化 ； 3.胸片：主动脉硬化； 4.膀胱镜检及膀胱肿物活检术，术后病理提示：高级别浸润 性尿路上皮癌伴腺样分化。 检验结果 正常 值 11-911-2311-2411-2511-2811-28 钠（ mm ol/l) 136 145 137139133.6137136.1138.2 钙（ mm ol/l) 2.0 2.6 2.01.911.751.891.942.09 hgb （ g/L) 120 160 (男 性） 136120111103110120 血 wbc （/L ） 410 *10 6.210.210.8 2 11.2911.1415.63 纤维 蛋白 原（ g/l) 241.81.18 肌红 蛋白 ng/ ml 070132.5145.5 11-2811-2911-2911-3012-1 128. 8 128. 2 129. 7 133.5 1.831.781.761.90 10095867665 12.3714.3 9 16.218.0 2 11.51 5.616.426.897.41 48.8 25.7 215. 4 白蛋 白 345 4 42.5 胆红 素 umo l/l 120. 5 28 v2015-11-23患者在全麻下行膀胱癌根治术+ 回肠代膀胱术 v 生命体征： 体温36.5 呼吸20次/分 心率83次/分 血氧99% 血压135/85mmHg v 腹带加压包扎伤口 v 管道：胃管、盆腔引流管、输尿管 支架管、回肠膀胱引流管接造口袋。 2015-11-28行腹腔探查+乙状结 肠造口术 各种量表评分 BADL 评评分 11-811-1211-1311-1411-2311-2411-2511-2611-27 总分10010951001010101015 跌倒/ 坠床 11-811-1111-1411-1711-2311-2711-2812-1 总分33314455 营营养 风险风险 11-811-1511-2211-2311-30 总分22255 管道防 脱 11-1211-1411-2311-2411-2511-2812-1 总分131514121411 BADL 评评分 11-2811-2911-3012-1 总分10101010 各种量表评分 深静脉血 栓 11-2311-2611-2812-1 总分16161616 压疮风险压疮风险11-2311-30 总分1010 护理过程 护护理诊诊断护护理目标标护护理措施护护理评评价 1、感染与手 术伤口、停留管道 有关 尽可能减少或避免 护理相关的感染， 1、每天监测体温 2、注意观察伤口 敷料情况，保持伤 口敷料干洁，如发 现渗血、渗液，及 时告知医生并给予 更换。 3、及时复查患者 白细胞值 4、按医嘱执行抗 炎治疗，并观察患 者用药后的反应， 维持患者水电解质 平衡。 5、每天更换引流 瓶，注意无菌操作 原则和手卫生 患者伤口愈合良好 ，无高热 护理诊断 护护理诊诊断护护理目标标护护理措施护护理评评价 6、加强床上生活 护理，协助擦浴、 床上洗发及二便护 理。 7、指导患者每日 定时采取半卧位， 保持引流管通畅， 记录引流量。 患者伤口愈合良好 ，无高热 2、有静脉血栓的 风险与患者长 期卧床有关 患者掌握床上功能 锻炼的方法，无发 生深静脉血栓 1、指导患者抬腿 ，屈膝运动，指导 患者家属为患者按 摩双下肢。2、定 时监测 患者凝血酶 时间、凝血酶原时 间等凝血相关指标 情况。 3、禁止在双下肢 进行静脉输液，观 察患者下肢有无肿 胀、疼痛。 双下肢无疼痛，无 肿胀 护理诊断 护护理诊诊断护护理目标标护护理措施护护理评评价 3、有皮肤完整性受 损的风险与患 者长期卧床有关 1、患者住院过程 中无发生压疮 2、患者及家属掌握 翻身拍背的方法 1、协助患者Q2h翻 身，做好皮肤护 理。 2、骶尾部使用水 垫，易受压部位涂 沫赛肤润。 3、每班观察患者 皮肤情况。 患者皮肤完整、无 破损 4、有肠粘连的风 险与患者长期 卧床有关 患者住院期间无发 生护理相关原因引 起的肠粘连 1、指导患者加强 床上活动，多翻身 ，加强肌肉锻炼。 2、每班观察患者 有无腹胀、排气排 便情况 3、指导患者床上 活动时用手捂住伤 口，避免牵拉 患者无腹胀 护理诊断 护护理诊诊断护护理目标标护护理措施护护理评评价 5、肺部感染与 患者长期卧床和肺 部创伤有关 1、患者掌握有效咳 嗽、咳痰方法 2、咳嗽、咳痰减少 1、指导患者有效 咳嗽、咳痰 2、指导患者多做 深呼吸，以锻炼肺 部功能 3、遵医嘱予使用化 痰药物并观察药效 ，注意药物的不良 反应 患者无发生肺炎 6、有脱管的风险 与患者留置各 种引流管有关 1、患者无发生脱 管 2、患者及家属知 晓防脱管相关知识 1、妥善固定各管道 2、予病人及家属防 脱管宣教，并在床 头挂防脱管警示 牌。 患者各管道固定妥 善，无发生脱管 护理诊断 护护理诊诊断护护理目标标护护理措施护护理评评价 7、焦虑与对 疾病的相关知识缺 乏。和担忧治疗效 果和预后有关 患者对了解疾病相 关知识和预后情况 ，减轻焦虑。 1、与患者及家属宣 教疾病和预后的相 关知识，解答其提 出的疑问 2、做好心理护理 ，多关心患者，给 予患者鼓励和支持 3、指导家属多陪 护患者，分散患者 对疾病的焦虑心情 患者在家属的陪护 和医护人员的治疗 和护理下减轻焦 虑。 8、营养不良 与手术创伤 、术后 长时间 禁食有关 及时跟踪患者营养 情况 1、遵医嘱予静脉 补液补充能量，严 格控制补液速度， 准确记录24小时出 入量2、跟踪患者体 重变化 3、注意患者的实 验室检查结 果。 患者术后体重减轻 1.5kg。 护理诊断 护理诊断护理目标护理措施护理评价 9、有尿瘘，肠瘘的 风险与手术后 吻合口愈合及引流 通畅有关 患者肠瘘得到及时 治疗，无发生尿 瘘。 1、收集好大小便， 避免浸渍。做好尿 路造口和肠造口及 周围皮肤的护理。 使用给皮肤保护粉 和保护膜保护瘘口 周围皮肤。2、加强 营养和保持引流管 的通畅，静脉补充 营养(输入白蛋白等 )。3、做好心理护 理，多关心患者， 给予患者鼓励和支 持。指导家属多陪 护患者，分散患者 对疾病的焦虑心 情。 肠瘘得到及时治疗 ，无发生尿瘘。 护理诊断 护理诊断护理目标护理措施护理评价 10、低蛋白血症 与手术流失，补 充不足有关 及时跟踪患者检验 结果 1、协助病人取舒适 体位，保持床单位 干净整洁无异物， 鼓励患者勤翻身， 避免皮肤长时间受 压，必要时使用气 垫床。2、会阴部的 水肿，每天可用 5052度的温开水清 洗2次，严重时可用 50%硫酸镁局部湿热 敷。3、遵医嘱正确 实施治疗，用药及 时，准确，安排合 理，并观察了解病 人反应，输入白蛋 白时，遵医嘱使用 利尿剂，排除过多 的体液。 患者水肿程度减轻 ，白蛋白有所上 升。 各种引流管道的护理 1、胃管的护理 留置胃管的作用在于可以帮助胃肠减压，从而避免患者出现 腹压过高。应注意应激性溃疡的发生，保持每天观察并记录胃管引流是否通 畅，负压引流瓶所引出液体的量、颜色等，如引流出咖啡色样液，报告医生 配合做相应处理。每天完成口腔护理，保持嘴唇湿润，预防口腔感染，每天 更换引流瓶。待45天肠鸣音恢复，肛门排气后拔除胃管。拔管后1天指导患 者进食流质、高营养饮食。饮食勿过热过冷，宜少量多餐。1周后改为半流 ，2周后改为普食。 2、双侧盆腔引流管的护理 盆腔引流管用于引流盆腔内伤口的渗液，促进伤 口愈合，同时观察新膀胱有无漏尿，应每3060分钟挤压1次，注意观察引流 出液体的颜色、性质和量，并做好记录。每天更换引流袋，严格无菌操作， 引流管接口处用无菌纱块包裹并妥善固定。一般手术当天引流液较多（ 200300ml），以后逐渐减少，若术后45天以后引流出液体较多，颜色为粉 红色时考虑为新膀胱漏尿。此时要及时检查导尿管引流是否通畅，气囊导尿 管的气囊有无破裂，尿管是否脱出，膀胱冲洗是否得当等。 各种引流管的护理 一侧盆腔引流管一般术后45天拔除，另一侧可根据引流出的液体颜色、量 ，一般在术后1周左右拔除。 3、双侧输尿管支架的护理 双侧输尿管内的支架起到收集双侧肾脏的尿液、 减少膀胱压力并防止膀胱和输尿管吻合口狭窄的作用、从腹壁处引出。此导 管一旦脱落即难以重置，而且此管细、滑、而难固定，所以需要牢固固定并 妥善处理，防止出现脱落或引流不畅的情况出现，要标记好双侧输尿管支架 管引流管穿出腹壁的位置，每班观察，防止位置改变。在协助患者翻身时， 先托起引流管，避免拽、拉等动作，防止双侧输尿管支架的脱出，必须保持 导管通畅，避免牵拉致过早脱管，引起吻合口水肿和狭窄而使上尿路梗阻。 为防止逆行感染，一般不做冲洗。如有血块堵塞，需在无菌操作下抽吸或使 用灭滴灵、生理盐水冲洗，肾盂每次冲洗液不超过510ml，用力不能过大以 防止逆流，如无异常，术后710天拔管。拔管前需做逆行造影， 各种引流管的护理 证实输尿管通畅，无吻合口漏方能拔管。 4、气囊导尿管的护理 留置气囊尿管的目的是使新膀胱切口愈 合，尿管从尿道插入新膀胱引出尿液、肠液，根据引流颜色、 性状及时调