若何准确看待psa筛查和前列腺癌防备宝典课件

吻 违 碳 学 誊 鼠 箔 削 防 叛 慢 裂 活 怒 蕾 豪 宠 娩 部 寥 落 总 智 厘 窃 慌 渣 洪 追 昔 吴 诗 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 2 如何正确看待PSA筛查和前列腺癌预防 坷 霞 骚 殷 荧 茬 伴 启 漓 乞 捡 垃 腻 晚 普 疏 豺 悔 涩 逞 巳 撵 孕 未 蓑 鸣 惦 幸 辙 霄 渐 伎 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 3 这本书要讲什么: 本期导读 怎么来讲 ? Why为什么要预防: BPH和前列腺癌 焦点问题: PSA和前列腺癌筛查 How如何预防1: 前列腺癌的化学预防 How如何预防2: 非那雄胺与前列腺癌预防 How如何预防3: 非那雄胺在前列腺癌预防中的应用指 南 How如何预防4: 关于非那雄胺应用的医患沟通 小结 两 谁 铭 杭 胎 肤 沮 浮 忠 碘 充 裙 茶 它 奖 份 幢 沮 雄 体 炔 躬 洒 犊 陵 蛛 再 哄 松 冲 夯 钟 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 4 前列腺癌的发病率近年来发病率却稳步升高，由于前 列腺癌的发生、发展是一个长期的过程，因此我们可 以对前列腺癌的发生和发展进行化学预防或药物抑制 。化学预防是现今临床肿瘤预防的研究热点. 前列腺癌，是一种可以有效预防的严重疾病，良性前 列腺增生与前列腺癌是否有密切关联？ 非那雄胺会降低前列腺特异抗原PSA水平，是否会影 响其诊断前列腺癌的敏感性？ 前列腺癌预防试验(PCPT) ，初步试验肯定了非那雄 胺在预防前列腺癌方面的长期获益,但非那雄胺组高级 别前列腺癌发病比例的增高,如何进行阐释? 本文将引用PCPT后续研究及美国ASCO/AUA专家共 识对问题进行逐一阐述。 矣 伪 嘿 防 衅 臭 醚 森 敲 旁 古 绦 哲 耘 毗 驴 光 供 叠 拆 勤 紫 穆 贡 嚣 钓 吻 纪 泄 观 遂 项 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 5 这本书要讲什么: 本期导读 怎么来讲 ? Why为什么要预防: BPH和前列腺癌 焦点问题: PSA和前列腺癌筛查 How如何预防1: 前列腺癌的化学预防 How如何预防2: 非那雄胺与前列腺癌预防 How如何预防3: 非那雄胺在前列腺癌预防中的应用指 南 How如何预防4: 关于非那雄胺应用的医患沟通 小结 砧 熟 辉 渍 会 众 莱 子 跨 琴 言 祈 胯 霍 退 鹅 寻 氰 松 臃 终 颧 骡 糙 会 锅 覆 酌 否 姥 华 佯 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 6 v1. 前列腺癌：一种可以预防的严重疾病 v2. 良性前列腺增生和前列腺癌关联的证据 寞 戏 榷 饮 衣 杉 障 踞 诉 颧 付 擒 烦 丘 澳 竹 涕 平 燥 抓 泻 仇 裴 箩 缅 掩 藐 燃 漂 比 桑 胀 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 7 Fitzpatrick JM, Schulman C, Zlotta AR, et al. Prostate cancer: a serious disease suitable for prevention； BJU.Int. 2009;103(7):864-870. 全世界每年都有65万的男性诊断为前列腺癌，占 男性新发肿瘤的10%.而且，在世界许多国家都报道 前列腺癌发生率在显著增加。发达国家发生率最高 ，非洲和亚洲发生率最低。但中国近年来发病率稳 步升高，上海地区2000年的标化发病率为7.7/10 万 ，较30 年前(1.6/10 万)增加了4倍。 筷 钳 榨 橡 苏 胡 舵 承 汪 郊 坡 绝 豆 丸 现 狸 稼 妈 唇 退 正 争 胚 淀 灿 髓 宿 预 垒 搬 迹 搏 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 8 v1. 诊断影响 v 新诊断的患者可能需要忍受严重的焦虑以及诊 断和预后的不确定性。 v2. 疾病和治疗的影响 v 局限性前列腺癌的男性比同龄不患前列腺癌的 男性有更多的泌尿系 统和性功能障碍。 v 任何侵袭性治疗都可能导致泌尿系统、性功 能和肠道功能障碍，可能会影响生活质量。 v3. 财政因素 v 许多国家的数据表明与前列腺癌有关的财政支出 很大。 v Fitzpatrick JM, Schulman C, Zlotta AR, et al. Prostate cancer: a serious disease suitable for prevention； BJU.Int. 2009;103(7):864-870. 堤 捎 焕 郎 吊 阶 廊 牢 带 烁 虞 脆 饲 教 鸡 调 疹 夕 辟 佩 倒 汝 祭 取 寡 颇 检 剐 菌 洋 佐 穿 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 9 发病率高、潜伏期长、死亡较多以及治疗相关的并 发症使前列腺癌成为药物预防的合适目标；这种 方法的目标是减少疾病发生率的同时减少与治疗 相关的不良事件和死亡率。流行病学和行为学证 据支持进一步研究前列腺癌的化学预防。 Fitzpatrick JM, Schulman C, Zlotta AR, et al. Prostate cancer: a serious disease suitable for prevention； BJU.Int. 2009;103(7):864-870. 腿 少 闪 裂 奎 蹿 笨 韭 侠 戈 瞄 痊 羌 台 无 统 笛 濒 恕 爵 偿 桌 僳 陇 峭 尺 塘 赛 幸 傲 擅 捂 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 10 v1. 前列腺癌：一种可以预防的严重疾病 v2. 良性前列腺增生和前列腺癌关联的证据 棍 卵 煌 孰 挚 趟 懈 聋 羞 没 千 蚂 鸳 舶 祝 广 欢 磋 耳 瞳 谢 唐 莎 吨 肠 凝 油 恫 锣 堑 佬 哮 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 11 大于50岁的男性人群中，超过一半的人存在组织学 的前列腺增生（BPH）;一般认为前列腺癌是一 种老年性疾病，与其说许多人死于前列腺癌不如 说许多人去世时都有前列腺癌。 越来越多的证据提示，BHP和前列腺癌除了存在非 常确定的流行病学联系，还具有重要的解剖学、 病理学和基因学联系。一些资料还提示不同因素 之间存在相互作用，如双氢睾酮水平和感染。 最近的一些文献支持这一假说：BPH和前列腺癌都 是代谢综合征一部分，尽管许多只是初步发现， 还需要进一步研究，但它们为阐明引起BPH和前 列腺癌发展的疾病机制提供了新的方向。 Alcaraz A,Hammerer P,Tubaro A,et al. Is There Evidence of a Relationship between Benign Prostatic Hyperplasia and Prostate Cancer? Findings of a Literature Review.Eur Urol 2009;55(4):864-73. 楚 吨 滇 旭 阅 眉 鲸 惰 有 躇 墓 秧 谗 嘉 疽 碳 瞄 驾 字 琅 惯 残 最 心 娘 锦 礼 溜 读 枚 坷 呐 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 12 v1. 前列腺癌：一种可以预防的严重疾病 v2. 良性前列腺增生和前列腺癌关联的证据 什 胸 我 渭 斥 损 房 写 带 忠 讽 榆 酵 螺 床 蚌 多 鸯 捕 三 菠 箱 蹲 娠 募 凳 军 佛 急 辜 铂 扶 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 13 v流行病学联系：BPH和前列腺癌都随着年龄的增 长越来越常见，虽然证据提示BPH比前列腺癌出 现更早。 v解剖学联系：一项组织 学调查已报道约三分之一 移行带前列腺癌实际上起源于BPH小结。 v病理学联系：尸检资料提示83%的前列腺癌病例 中同时合并有BPH，而且这种联系在不同年龄段 中都是一致的。 v基因学联系 v共同的病因：激素、感染、代谢综合征等，有证 据表明，BPH和前列腺癌都是代谢综合征的一部 分。Alcaraz A,Hammerer P,Tubaro A,et al. Is There Evidence of a Relationship between Benign Prostatic Hyperplasia and Prostate Cancer? Findings of a Literature Review.Eur Urol 2009;55(4):864-73. 结论：越来越多的证据提示，BHP和前列腺癌除了存 在非常确定的流行病学联系，还具有重要的解剖学、 病理学和基因学联系。一些资料还提示不同因素之间 存在相互作用证明这两种状况和促进因素存在联系的 证据，或许能提供BPH和前列腺癌共同的预防策略和 共同的治疗措施。 岁 搜 芒 刁 箭 掳 隘 妈 衍 淀 仓 撇 摸 聂 准 狰 音 蹦 原 拘 陡 疵 模 旬 涛 氯 茁 耀 瓜 蔽 母 英 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 14 这本书要讲什么: 本期导读 怎么来讲 ? Why为什么要预防: BPH和前列腺癌 焦点问题: PSA和前列腺癌筛查 How如何预防1: 前列腺癌的化学预防 How如何预防2: 非那雄胺与前列腺癌预防 How如何预防3: 非那雄胺在前列腺癌预防中的应用指 南 How如何预防4: 关于非那雄胺应用的医患沟通 小结 灿 辑 穿 意 慧 熟 敛 颂 堵 废 蜒 瘴 摈 登 打 昨 精 键 题 摆 辱 的 苔 圣 兄 集 财 队 穷 吵 仗 乔 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 15 v1、PSA及其临床意义 v2、非那雄胺对PSA诊断前列腺癌敏感性的影响 社 晾 毅 吞 阶 萤 空 锡 邯 怯 棚 饮 臻 眶 阮 拾 跺 忘 瓤 帆 疡 形 抹 钉 搏 震 姚 译 油 咯 捡 已 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 16 The American Urological Association.Prostate- Specific Antigen Best Practice Statement: 2009 Update 在对前列腺癌进行治疗前，PSA检测是评价肿瘤恶性 程度的指标之一，同时也可作为监测疗效的指标 前列腺增生和前列腺癌的PSA水平在410ng/ml时较 大部分重叠，在这个所谓灰色区域难以根据PSA水 平来区分前列腺增生和前列腺癌。 5还原酶抑制剂，可降低PSA水平约50%。因此， 服用5还原酶抑制剂的患者在筛查时应做相应调整 来估算真实的PSA值。在PCPT的临床试验研究中 ，服用非那雄胺小于4年者，其PSA水平被加倍计 算。从第4年开始，其PSA水平则乘以2.3。 糟 暂 须 绝 酝 提 蹦 硫 攘 严 宇 猾 寅 钞 炸 宵 谆 祈 堆 腹 汀 张 奖 窝 毖 谬 泵 权 理 像 潭 帮 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 17 v1、PSA及其临床意义 v2、非那雄胺对PSA诊断前列腺癌敏感性的影响 随 隋 熊 泰 凑 汪 吁 吴 分 辞 庆 哲 宋 苛 吐 叛 专 腾 盲 糖 信 姨 孺 费 博 石 簇 刽 夕 本 姑 捐 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 18 v背景：PCPT研究结果显示非那雄胺治疗组前列腺 癌发病率较安慰剂组低24.8，但是患高级别肿 瘤的危险度更大。本研究利用受试者工作曲线 (ROC)的曲线下面积（AUC）评价非那雄胺对 PSA筛查前列腺癌敏感性的影响。 v方法：以PCPT试验中接受前列腺活检及连续PSA 检测的受试者为研究对象，绘制受试者工作曲线 并计算曲线下面积（AUC），对比非那雄胺治疗 组和安慰剂组PSA检测总 体前列腺癌、 Gleason 评分7分的肿瘤、Gleason评分8分的肿瘤的敏 感性。所有统计学检验均为双侧检验 。 岸 屿 矾 府 意 却 胀 谤 惑 晦 似 壳 杨 星 啄 渡 暴 屡 雅 减 乙 既 祝 站 豹 奥 炽 驰 盐 帜 届 端 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 19 实线=安慰剂；短划线=非那雄胺 安慰剂组和非那雄胺组之间的P值差别是总体前列腺 癌为p0.001；Gleason评分为7或更高级别组 P0.003; Gleason评分为8或更高级别组P0.071 PCPT研究中，非那雄胺治疗组曲线下面积（AUC） 大于安慰剂组，PSA筛查前列腺癌敏感性更高 Effect of Finasteride on the Sensitivity of PSA for Detecting Prostate Cancer Thompson IM, Chi C, Ankerst DP,et al,J Natl Cancer Inst 2006;98(16):1128- 33. 所有前列腺癌Gleason等级7Gleason等级8 总体前列腺癌和高分级前列腺癌的PSA检测受 试者工作曲线(ROC) 疟 否 败 出 婆 习 滁 李 有 爵 宽 究 帮 泼 柳 僻 抉 禹 舀 蝗 蔼 厢 征 膨 箔 蔑 凉 蹭 叙 巡 冲 密 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 20 这本书要讲什么: 本期导读 怎么来讲 ? Why为什么要预防: BPH和前列腺癌 焦点问题: PSA和前列腺癌筛查 How如何预防1: 前列腺癌的化学预防 How如何预防2: 非那雄胺与前列腺癌预防 How如何预防3: 非那雄胺在前列腺癌预防中的应用指 南 How如何预防4: 关于非那雄胺应用的医患沟通 小结 秀 戏 弛 朱 跟 蛹 班 扩 坚 技 伶 色 媳 住 躬 交 劝 业 祷 鲜 夺 任 块 坍 羚 优 啦 法 册 瘤 赛 篇 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 21Pharmacological Approaches to Reducing the Risk of Prostate Cancer Rittmaster RS, Fleshner NE, Thompson IM. Eur Urol 2009;55(5):1064-73. 荣 蜀 胁 郑 玉 电 疮 停 吗 莆 郭 疑 株 凳 阳 殉 囱 娱 仇 焦 像 谜 彩 主 稚 灵 扩 舆 胃 樱 币 发 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 22 Pharmacological Approaches to Reducing the Risk of Prostate Cancer Rittmaster RS, Fleshner NE, Thompson IM. Eur Urol 2009;55(5):1064-73. 由于前列腺的解剖位置，外科手术和放射治疗通常会 有性功能和泌尿功能方面的副作用。在接受积极治 疗之后，至少50%的男性会出现永久的勃起功能障 碍，5%的男性会出现永久的泌尿功能障碍。即使 我们不能预防致死性的癌症，只是减少该病的负担 ，降低不必要的治疗以及相关的费用也是有益的。 兵 少 机 折 募 嗣 良 居 卸 们 力 希 傻 梆 纸 腹 宋 努 厦 伞 庙 涵 啃 柑 恿 疙 遍 泣 囤 枝 炸 蚀 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 23 Pharmacological Approaches to Reducing the Risk of Prostate Cancer Rittmaster RS, Fleshner NE, Thompson IM. Eur Urol 2009;55(5):1064-73. 年龄：大多数专家同意风险降低或预防不适合于老年 人（15年的预期寿命）。 前列腺特异抗原： PSA被广泛认为是前列腺癌的最佳 指标。高PSA水平的男性患前列腺癌的风险高，现 在和未来都在增加 家族史和基因：有直系血缘关系亲属患前列腺癌的男 性会增加2-3倍的风险。患病亲属的数量越大以及 诊断出前列腺癌的年龄越早，其风险越大。 饮食因素:肥胖、胰岛素抵抗、摄取大量食物脂肪的男 性会有高的风险。 彩 他 畏 褪 俏 攒 修 森 罢 众 城 滚 哉 植 雷 踩 钉 产 懈 塑 辱 乖 银 缎 组 裁 触 崔 戈 背 涸 薄 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 24 Pharmacological Approaches to Reducing the Risk of Prostate Cancer Rittmaster RS, Fleshner NE, Thompson IM. Eur Urol 2009;55(5):1064-73. PCPT，于1993年在美国的200多个试点开始实施 PCPT最重要的选择标准是55岁的男性、 PSA3.0ng/ml、以及正常的直肠指诊检查（ DRE） 这些男性被随机分组，分别接受mg/d的非那雄胺 或者相同剂量的安慰剂。每年定期检查PSA，对 于DRE异常或者PSA4.0ng/ml的男性建议进行 前列腺活检 在非那雄胺组，PSA的测量值最初要乘以2以代表其 真实PSA，4年后乘以2.3，以便平衡各组推荐活 检的人数和保持盲法研究 老 瞄 青 肩 依 袄 粪 炳 客 焚 拟 极 涨 停 赶 睛 投 得 僚 跃 媒 年 标 掠 庭 徐 旧 娩 访 驯 栈 琶 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 25 v通过缩小前列腺的体积，非那雄胺提高了对高级 别前列腺癌的检测，并且在低级别前列腺癌可能也 有类似效果。 v非那雄胺增加PSA和DRE检测前列腺癌的敏感性， 特别就PSA来说，显著增加高级别肿 瘤检测的敏 感性 。 v非那雄胺没有引起更具侵袭性的前列腺癌，没有看 到不断增加的高级别肿 瘤数量、更严重的临床结果 和更大的肿瘤体积。 v非那雄胺将减少因PSA和DRE带来的不必要的活检 ,从而减少不必要的诊断过程和过度治疗的可能性, 并且在至少7年的时间里,将不会导致来自漏检的侵 袭性癌的伤害。 Pharmacological Approaches to Reducing the Risk of Prostate Cancer Rittmaster RS, Fleshner NE, Thompson IM. Eur Urol 2009;55(5):1064-73. 柱 曲 裴 啤 启 吹 酚 伯 沾 化 苏 叹 颓 阀 棋 敬 苇 歇 芬 抓 秒 固 己 霓 尖 瑰 酌 是 够 腑 奈 骂 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 26 vPCPT的结果确定，非那雄胺是唯一被证实的用于 降低前列腺癌的风险的方式 。 v5-ARIs在前列腺体积增大、PSA升高、有下尿路症 状并给患者带来烦扰时 使用。5-ARIs可以缓解下 尿路症状，降低尿潴留的风险，减少良性前列腺增 生（BPH）相关手术风险 。 vPCPT存在一些局限性，当试图评 估非那雄胺作为 化学预防药物的风险和收益时必须进行考虑。完 整评估该药的效果，只能通过对所有受试者的整个 前列腺标本进行评估而最终确定。 Pharmacological Approaches to Reducing the Risk of Prostate Cancer Rittmaster RS, Fleshner NE, Thompson IM. Eur Urol 2009;55(5):1064-73. 聂 娄 厅 智 阜 术 挤 姿 右 务 幂 该 缕 姻 拣 泞 饺 稚 兴 湛 惋 蔫 烷 场 讳 过 藤 津 狮 瓤 处 衬 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 27 v他汀类药物 v环氧酶抑制剂 v选择性雌激素受体调节剂 v维生素E 或硒 Pharmacological Approaches to Reducing the Risk of Prostate Cancer Rittmaster RS, Fleshner NE, Thompson IM. Eur Urol 2009;55(5):1064-73. 尽管多种药物和营养补充剂曾被提及用于前列腺 癌的预防，非那雄胺是唯一在预期临床试验（ PCPT）中表明能降低活检发现的前列腺癌风险的 药物 溯 启 徽 适 鞘 缔 堤 舍 捡 荣 日 兼 敞 五 屹 膏 铜 博 赋 替 察 亢 箩 痛 脉 案 料 苇 筋 写 嚣 驱 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 28 这本书要讲什么: 本期导读 怎么来讲 ? Why为什么要预防: BPH和前列腺癌 焦点问题: PSA和前列腺癌筛查 How如何预防1: 前列腺癌的化学预防 How如何预防2: 非那雄胺与前列腺癌预防 How如何预防3: 非那雄胺在前列腺癌预防中的应用指 南 How如何预防4: 关于非那雄胺应用的医患沟通 小结 顾 浴 坑 毛 凋 烹 钉 浩 皆 基 躯 垢 绝 文 啃 斋 盖 保 襄 婿 瘤 醋 拯 旨 魄 腋 瘦 篮 皋 商 汐 梯 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 29 v 1、PCPT：新发现，新视角，以及前列腺癌预防 的临床价值 v 2、前列腺癌预防试验中非那雄胺与高级别前列腺 癌的关系 v 3、前列腺癌预防试验：非那雄胺降低中高级别前 列腺癌风险 v 的证据 陨 歧 案 熔 兔 泥 肄 寄 痔 旋 赦 伦 伴 鞋 陈 悼 吠 恃 赖 痪 戏 募 村 乐 竟 木 诲 椎 铸 味 料 拍 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 30 v PCPT研究中有原因活检检出的高级别前列腺 癌累计发生率 钩 履 诅 足 缎 非 繁 潞 痉 雾 秧 蓖 蒙 湃 娄 一 坍 兵 氦 浦 昏 店 咆 察 磐 哟 弯 派 丁 灾 拐 猾 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 31 分析观点一：如果非那雄胺诱导了高分级肿瘤，将会 看到高分级肿瘤的风险在非那雄胺组和安慰剂组持续 有明显的差异。该研究最引人的结果调查显示，尽管 高分级前列腺癌的发生率在非那雄胺组较高，但这种 作用仅在该研究最初1年内看到，并且在整个研究中 ，其积累频率上升到与对照组相似的水平。 分析观点二：在非那雄胺组发现的肿瘤生物学侵袭性 增加的证据，通过高分级肿瘤的组织学检查探究。结 果显示，接受非那雄胺治疗的高分级前列腺癌的受试 者，较小可能患有两种病灶，尽管是一个与活检点数 量相同的且显著变小的前列腺样本。其他的肿瘤侵袭 性的标志提示在非那雄胺和安慰剂样本之间没有显著 的差异。 Mary Redman等的研究证实了最初研究的设计偏倚 ，校正分析结果证实非那雄胺组相对于安慰剂组，高 级别前列腺癌(Gleason 7-10分)的相对危险性降低了 27%。 The PCPT: New Findings, New Insights, and Clinical Implications for the Prevention of Prostate Cancer Akduman B, Crawford ED. Eur Urol 2006;5:634-9. 肾 踏 从 熬 蚀 农 矢 蒸 挎 育 愤 讫 熔 胃 怠 煎 盲 第 英 塔 轮 乓 肥 析 病 废 始 整 惧 列 伍 哆 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 32 其它可能影响因素 非那雄胺治疗对组织学分级的影响: 病理研究证据不 足 前列腺大小对肿瘤检测的影响 非那雄胺对PSA前列腺癌筛查有效性的影响 The PCPT: New Findings, New Insights, and Clinical Implications for the Prevention of Prostate Cancer Akduman B, Crawford ED. Eur Urol 2006;5:634-9. 屿 溶 纯 奥 蝉 炮 担 媳 荫 翻 蓄 膊 幢 函 潜 贯 矿 膳 熏 襄 钻 灵 尉 芽 展 肾 钎 薛 腿 霹 柴 熙 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 33 和前列腺体积相关的前列腺癌检出差异的理论模型 针刺 活检 署 腹 科 芥 蔡 谍 考 岭 进 咐 啪 戳 弊 善 邱 虱 灿 橱 醋 沼 增 耀 择 适 租 钱 墒 韭 万 胳 矽 党 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 34 非那雄胺会引起前列腺体积减小和PSA特异性和敏 感性的提高，进而提高前列腺癌检出率，提示同非那 雄胺组高癌的情况一样，存在总体前列腺癌增加的检 出率，而不是对比安慰剂组增加的风险。 晓 振 秆 髓 纵 累 隆 帘 源 礼 阂 泌 舵 贩 经 宵 无 槛 灶 刮 憋 碟 版 渝 隶 釉 呕 蘸 镁 颂 妓 礼 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 35 PCPT表明，经过7年的时间，非那雄胺治疗使前列 腺癌的风险降低25%。积累的证据明确显示，非那雄 胺组高分级肿瘤的增加是人为原因的，是由两个原则 性因素所驱使的。 非那雄胺治疗导致前列腺体积的显著减小 非那雄胺增加PSA敏感性，导致了更多的前列腺癌（ 包括高分级）检出和治疗 最重要的，在非那雄胺治疗的受试者中看到的前列腺 体积减小，可能导致所有前列腺癌检出的增加，提示 使用该药物对于前列腺癌风险的实际降低，可能多于 报道 The PCPT: New Findings, New Insights, and Clinical Implications for the Prevention of Prostate Cancer Akduman B, Crawford ED. Eur Urol 2006;5:634-9. 允 翼 搜 憨 主 腥 驹 巧 淹 芯 狗 廖 踏 邻 甸 敦 良 沧 莹 摈 响 期 卵 扎 头 瑞 嫂 冗 澳 齿 齿 粘 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 36 v1、PCPT：新发现，新视角，以及前列腺癌预防 的临床价值 v2、前列腺癌预防试验中非那雄胺与高级别前列腺 癌的关系 v3、前列腺癌预防试验：非那雄胺降低中高级别前 列腺癌风险的证据 蔚 拽 芒 畦 留 氖 暑 按 滴 吁 毒 樟 伺 菩 啄 旬 夷 曳 蓬 落 笋 黎 前 氨 爵 馁 违 笔 惠 揩 力 危 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 37 在前列腺预防试验（PCPT）中，非那雄胺组前列腺癌 的整体发病率下降，但是高级别前列腺癌的发病率 增加。本研究显示可能是非那雄胺对前列腺体积的 影响和对低级别肿瘤组织的选择性抑制，而并非其 对肿瘤形态学的影响，导致了PCPT研究中非那雄胺 组高级别前列腺癌发病率的相对增加。本研究结果 表明非那雄胺组的高级别肿瘤发现得较早，且肿瘤 范围较小。 裁 腔 族 司 卑 附 硬 我 科 氮 佣 快 角 煮 亮 很 称 檀 卿 肛 赋 秦 焰 农 域 庭 赃 殿 祖 照 徐 俞 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 38 穿刺标本中高级别(Gleason评分 7)前列腺癌 的比例为试验组42.7% vs 对照组25.4%（P .001)，而根治标本中为试验组46.4% vs 对照 组38.6%（P=0.10)，无显著差异。 非那雄胺组肿瘤范围的相关病理指标低于对照 组，非那雄胺组的高级别肿瘤发现得较早，且 肿瘤范围较小 幼 赶 谜 者 吩 鱼 孰 仲 殷 爸 榷 倘 后 鸽 屋 锨 减 斯 钮 染 驭 颐 紊 恫 欣 锁 暇 策 谊 官 蒋 釉 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 39 vPCPT研究中非那雄胺组和安慰剂组患者针刺活检 和切除术病理的Gleason评分差异 挝 跨 炽 差 横 烧 苛 娠 踏 稚 逐 取 绚 挎 孝 族 督 羌 比 倡 候 双 恃 谎 蹬 咏 匪 趋 夷 鸳 祭 胺 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 40 v1、PCPT：新发现，新视角，以及前列腺癌预防的 临床价值 v2、前列腺癌预防试验中非那雄胺与高级别前列腺 癌的关系 v3、前列腺癌预防试验：非那雄胺降低中高级别前 列腺癌风险的证据 腆 咖 温 谢 振 订 断 娇 汪 热 颠 卿 锑 擂 茫 续 咽 离 档 侮 琴 究 恍 蚊 辟 既 唾 搐 贿 鲸 债 霄 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 41 PCPT: Evidence that finasteride reduces risk of most frequently detected intermediate- and high- grade (Gleason score 6 and 7) cancer. 目的：探索性使用预先制定的活检穿刺密度分层方法， 对前列腺癌预防临床试验（PCPT）数据，进行再次总 结，评估非那雄胺和安慰剂对各种Gleason评分的前列 腺癌发病风险的影响。 方法：将试验7年内（随机化90天）穿刺活检发现的 前列腺癌数据进行统计学处理，使用多变量Logistic回 归分析各种Gleason评分的前列腺癌发病风险，并且使 用非前列腺癌患者做参照组 结果：非那雄胺与安慰剂比较可显著降低各个Gleason 评分（4-7分）前列腺癌的发病风险。非那雄胺对 Gleason评分2-3和8-10之间的前列腺癌发病率无显著 性作用。 结论： PCPT研究中经过活检穿刺密度分层后，非那雄 胺与安慰剂比较可显著降低前列腺癌发病率，包括临床 最常见的中高级别前列腺癌。 PCPT: Evidence that finasteride reduces risk of most frequently detected intermediate- and high -grade (Glason score 6and 7) cancer. Kaplan SA, Roehrborn CG, Meehan AG,et al.Urology 2009;73(5):935-939. 卜 瑰 痴 芬 殿 岩 缓 脸 驭 弱 膛 阜 矫 奶 亦 沂 兴 亥 海 晃 离 祸 献 廷 拱 扼 鹏 高 炳 垮 卞 颂 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 42PCPT: Evidence that finasteride reduces risk of most frequently detected intermediate- and high- grade (Gleason score 6and 7) cancer.Kaplan SA, Roehrborn CG, Meehan AG,et al.Urology 2009;73(5):935-939. 前列腺体积的box- whisker 曲线和各治疗组中活 检穿刺针数 安慰剂组的前列腺体 积中位数值较非那雄 胺组大（安慰剂组 33.5cm3对非那雄胺 组25.1cm3）。两组 的中位穿刺针数相同 （均为6针） 经过活检穿刺密度校 正后对比非那雄胺组 与安慰剂组各个 Gleason评分肿瘤的 发病风险 非那雄胺组的前列腺 癌风 险较安慰剂组有显著 性降低 帜 甜 茁 挣 苇 明 醇 络 上 羔 狞 曾 黑 肮 烧 拎 搭 掌 吁 膀 构 雌 阑 奇 泡 痴 宁 政 麻 桥 距 旱 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 43 v非那雄胺治疗组患者前列腺癌检出比例(和安 慰剂相比较) 遂 泻 晶 渝 侣 赂 乙 狞 埠 妄 麦 东 御 摘 架 谜 罪 速 禄 刻 蚊 嘲 赔 爹 痕 僵 栈 雾 赦 壳 甸 里 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 44 v和安慰剂相比较，非那雄胺可显著降低前列腺癌 发病率，包括临床最常见的中高级别前列腺癌 (Gleason评分7-10分)。 v通过缩小前列腺的体积，非那雄胺提高了对高级 别前列腺癌的检测，并且在低级别前列腺癌可能 也有类似效果。 v非那雄胺增加PSA和DRE检测前列腺癌的敏感性 ，特别就PSA来说，显著增加高级别肿 瘤检测的 敏感性 。 v非那雄胺没有引起更具侵袭性的前列腺癌，没有 看到不断增加的高级别肿 瘤数量、更严重的临床 结果和更大的肿瘤体积。 v非那雄胺将减少因PSA和DRE带来的不必要的活 检,从而减少不必要的诊断过程和过度治疗的可能 性,并且在至少7年的时间里,将不会导致来自漏检 的侵袭性癌的伤害。 v非那雄胺还可促使前列腺癌的早期诊断，从而减 少晚期或转移性前列腺癌的比例，对于Gleason 评分8-10分的高级别肿 瘤也是如此。 音 糊 婿 瞄 雍 俯 稀 撇 玄 厌 磺 肉 刁 株 狱 件 指 嫁 廉 戳 凑 高 侧 避 创 钱 斟 潘 褐 淫 珍 遇 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 45 这本书要讲什么: 本期导读 怎么来讲 ? Why为什么要预防: BPH和前列腺癌 焦点问题: PSA和前列腺癌筛查 How如何预防1: 前列腺癌的化学预防 How如何预防2: 非那雄胺与前列腺癌预防 How如何预防3: 非那雄胺在前列腺癌预防中的应用指 南 How如何预防4: 关于非那雄胺应用的医患沟通 小结 侄 涤 琐 芜 倚 奇 符 伤 依 枢 堪 驳 恬 框 槐 壳 私 田 盼 沾 瞒 喝 鹅 航 掌 弛 泊 碾 恩 佯 聂 库 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 46 v 1、5还原酶抑制剂在前列腺癌预防中的应用： 美国ASCO/AUA临床应用指南 v 2、PCPT，MTOPS和5-ARI 的使用：加拿大临 床实践专家共识 窗 掺 红 悦 渴 柑 虞 馋 签 挣 酬 酵 削 售 施 苏 抛 件 兔 爆 娩 岗 爪 友 吟 喝 治 瓤 凶 蠢 到 探 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 47 Use of 5-Reductase Inhibitors for Prostate Cancer Chemoprevention: American Society of Clinical Oncology/American Urological Association 2008 Clinical Practice Guideline 目的：在循证医学基础上，制定5还原酶抑制剂应 用于前列腺癌预防的临床指南。 方法：美国临床肿瘤学会（ASCO）健康服务委员 会（HSC）、美国临床肿瘤学会肿瘤预防委员会 和美国泌尿外科学会临床指南委员会组织专家小 组，通过系统回顾文献后制定出关于5还原酶抑 制剂应用于前列腺癌预防的临床指南。 结果：系统文献回顾确定15篇随机对照的临床试验 研究文献符合纳入标准，其中9篇报道了前列腺癌 期间患病率 。 芜 钥 涧 抖 表 滥 奇 缅 悲 捂 押 颧 铸 钒 恒 装 蚌 铱 抵 冯 危 慨 卜 围 衬 键 琵 挛 拆 玖 誉 掷 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 48 Use of 5-Reductase Inhibitors for Prostate Cancer Chemoprevention: American Society of Clinical Oncology/American Urological Association 2008 Clinical Practice Guideline 文献综述: 5-ARI对前列腺癌的发病率、死亡率和 总死亡率的影响是怎样的？ 5-ARI可降低前列腺癌的阶段性发病率约26%（相 对危险度=0.74；95%CI 0.67-0.83)。绝对风险减少 1.4%(安慰剂组4.9%，5-ARI组3.5%)，但结果可能 随年龄层变化。5-ARI组与安慰剂组相比，发生前 列腺癌的相对风险度是0.74(95%CI 0.56-0.98)，绝 对风险减少2.9%(9.2%对6.3%)。 PCPT的临床试验纳入文献中最具相关性的，因为 受试者人群在纳入研究时下尿路症状轻微，直肠指 诊正常PSA水平低于3ng/ml。这样的受试人群最接 近真实的原始预防人群状态。在PCPT研究中，非 那雄胺组与安慰剂组对比前列腺癌检出原因的相对 危险度为0.76（95%CI 0.68-0.86）。根据这个结 果相对应需治疗71名健康者约7年可预防1例前列腺 癌（95%CI 50-100）。 蟹 巨 影 撬 贮 组 犹 板 斧 掺 竣 散 聊 杭 革 澡 菠 柬 耀 辐 像 罢 拜 琴 眼 佃 炸 侦 嚷 感 曰 巩 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 49 Use of 5-Reductase Inhibitors for Prostate Cancer Chemoprevention: American Society of Clinical Oncology/American Urological Association 2008 Clinical Practice Guideline 推荐治疗方案: 是否应常规应用5还原 酶 抑制剂预防前列腺癌 PSA3.0ng/ml的无症状男性，为早期诊断 前列腺癌，正 在进行或准备接受每年规律PSA检查者，如 准备服用5还原 酶抑制剂预防前列腺癌，最好与患者交待其 利弊来商 讨诊治方案；商讨内容包括连续服用5-ARIs 7年以上除了可 预防前列腺癌外，也可引起潜在的风险（比 如高级别前列腺 癌的发生）。服用5还原酶抑制剂治疗良性 前列腺疾 病患者，比如合并下尿路梗阻症状的患者， 也应做上述的商 讨，让患者知晓利弊。 驳 务 挡 耀 援 秤 癌 办 限 仑 坍 妖 逞 感 葬 把 锐 藐 渔 罗 微 央 着 涎 狡 透 艳 流 筷 污 致 阜 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 如 何 正 确 看 待 P S A 筛 查 和 前 列 腺 癌 预 防 50 Use of 5-Reduct