局限性肝病肝血管瘤课件

肝脾超声诊断学 上海第九人民医院超声科 徐秋华 人体消化系统有：人体消化系统有： 实质性脏器有实质性脏器有肝和胰肝和胰( (脾脾) ) 含液体脏器有含液体脏器有胆胆 腔道性脏器有腔道性脏器有胃和肠道胃和肠道 肝脏解剖及正常图像 肝脏肝脏 是人体最大的是人体最大的 实质性器官，形态呈实质性器官，形态呈楔楔 形形，左右径，左右径18251825cmcm， 前后径前后径10121012cmcm，上下上下 径径15171517cmcm。位于右上位于右上 腹，凸面向上隆起与右腹，凸面向上隆起与右 侧膈肌相贴（平侧膈肌相贴（平5-65-6肋肋 间），下缘平右肋缘，间），下缘平右肋缘， 剑下约剑下约3 3cmcm。 肝前面观肝前面观 胆囊窝 肝圆韧带 (右纵前沟) 横沟是肝管、门静脉、肝 (左纵前沟) 动脉和神经等出入称肝门 下腔静脉窝 静脉韧带 (右纵后沟) (左纵后沟) 膈面光滑、隆出 、有韧带。脏面 有沟、第一肝 门(血供)、第二 肝门(血出)及脏 器压迹。 肝肝 脏脏 面面 观观 肝脏分叶肝脏分叶 门静脉分叶门静脉分叶 法法五叶四段即五叶四段即 右前叶、右后叶右前叶、右后叶 、尾状叶、左内、尾状叶、左内 叶、左外叶。叶、左外叶。 右后叶上段右后叶上段 、下段、左外叶、下段、左外叶 上段和下段。上段和下段。 1. 1. 肝小叶：肝小叶：结缔 结缔 组织将肝脏分成小叶组织将肝脏分成小叶, , 呈多角形棱柱体呈多角形棱柱体1 1mmmm 2 2mmmm。肝板辐射状围绕肝板辐射状围绕 中央静脉。中央静脉。 相邻小叶相邻小叶 间结缔组织中的小叶间间结缔组织中的小叶间 动脉、静脉、胆管构成动脉、静脉、胆管构成 汇管区。汇管区。 2. 2. 肝脏血管：门静肝脏血管：门静 脉脉(70%-80%)(70%-80%)来自消化道来自消化道 ，肝动脉，肝动脉(20%-30%)(20%-30%)来自来自 腹腔动脉。腹腔动脉。 肝脏是人体中最大实性脏器肝脏是人体中最大实性脏器, ,由肝小叶和一系列由肝小叶和一系列 管道管道( (门静脉、肝动脉、胆管和肝静脉门静脉、肝动脉、胆管和肝静脉) )所组成。所组成。 3. 3. 肝内胆道系统：肝内胆道系统： 肝内毛细胆管肝内毛细胆管左、右左、右 肝管肝管( (肝门横沟处肝门横沟处 )肝肝 总管总管胆囊、胆囊管胆囊、胆囊管 胆总管胆总管十二指肠壶腹十二指肠壶腹 。 4. 4. 肝脏淋巴管：分肝脏淋巴管：分 深深( (小叶间毛细淋巴管小叶间毛细淋巴管) ) 浅浅( (肝包膜下肝包膜下) )两组。两组。 5. 5. 肝脏的神经：交肝脏的神经：交 感感( (付交感付交感) )神经分布全神经分布全 肝肝, ,右膈神经右膈神经肝韧带。肝韧带。 探测方法：探测方法：检查前不需作特殊准备检查前不需作特殊准备 仰卧位仰卧位 为常规检测体位。患者仰为常规检测体位。患者仰 卧，平稳呼吸卧，平稳呼吸, , 两手上举置于头侧枕上两手上举置于头侧枕上 ，以使肋间距离加宽，便于检查。，以使肋间距离加宽，便于检查。 左侧卧位左侧卧位, ,右前斜位右前斜位, ,半卧位半卧位, ,坐位坐位 或立位。或立位。 探测途经及步骤探测途经及步骤（看书）（看书） 正常声像图正常声像图 1. 1. 外形、轮廓和包膜正常；外形、轮廓和包膜正常； 2. 2. 肝实质回声肝实质回声 正常肝实质呈等回声正常肝实质呈等回声 的细小回声点，分布均匀，有时可见稀疏的细小回声点，分布均匀，有时可见稀疏 、散在的强回声点及短小线状回声；、散在的强回声点及短小线状回声； 3. 3. 肝内血管及胆管系统回声清晰；肝内血管及胆管系统回声清晰； 4. 4. 柔和度；柔和度； 5. 5. 毗邻关系正常。毗邻关系正常。 正常肝脏超声表现正常肝脏超声表现 肝脏疾病 1.1.局限性肝病：局限性肝病：肝囊肿肝囊肿，肝脓肿肝脓肿 ，肝血管瘤肝血管瘤，肝癌及肝转移癌肝癌及肝转移癌 2.2.弥漫性肝病：弥漫性肝病：肝硬化肝硬化，血吸虫血吸虫 肝病肝病，脂肪肝脂肪肝，淋巴瘤淋巴瘤 局限性肝病：肝囊肿 是较常见的肝脏疾病，临床上分单纯性 肝囊肿和多囊肝，前者包括单发或多发 性肝囊肿，后者为常染色体显性遗传病 ，常合并多囊肾； 单纯性和多囊肝的囊肿病理学改变相同 ，无法区别； 较小的囊肿，肝脏形态可无改变，轮廓 正常，当囊肿增大至中等大小时，肝脏 亦可增大。 局限性肝病：肝囊肿 1.囊肿呈圆形或椭圆 形； 2.囊壁薄光滑整齐； 3.内部呈无回声区； 4.囊肿二侧壁可出现 “回声失落”现象 ； 5.囊肿后方回声增强 。 局限性肝病：肝囊肿 1. 表浅部位的囊肿，由于混响效 应，在前半部常呈一片低弱回 声，较小的囊肿可因部分容积 效应而出现低回声； 2. 较大囊肿，临近的肝内管腔常 有受压挤、扭曲、移位等改变 ； 3. 巨大的囊肿，可被占据整个腹 腔，肝实质常被推挤到一隅； 4. 囊肿合并感染时，除临床有炎 性症状和体征外，囊腔内常可 呈微弱回声，并可观察到漂浮 征。 返回 肝脓肿是肝组织局限性化脓性炎症，肝脓肿是肝组织局限性化脓性炎症， 因微生物不同分为细菌性、阿米巴性、霉因微生物不同分为细菌性、阿米巴性、霉 菌性、结核性肝脓肿等。菌性、结核性肝脓肿等。 细菌性肝脓肿急性期局部肝组织充血细菌性肝脓肿急性期局部肝组织充血 水肿，有大量白细胞浸润，进一步发展组水肿，有大量白细胞浸润，进一步发展组 织液化坏死形成脓腔，周围肉芽组织增生织液化坏死形成脓腔，周围肉芽组织增生 形成脓肿壁。形成脓肿壁。 临床特点临床特点 局限性肝病：肝脓肿 1.1. 肝内可见单发或多发肿块，肝内可见单发或多发肿块， 呈不规则形或椭圆形；呈不规则形或椭圆形； 2.2. 内部回声：初期：病变区呈内部回声：初期：病变区呈 分布不均匀的低、中等回声分布不均匀的低、中等回声 ；脓肿出现坏死、液化呈蜂；脓肿出现坏死、液化呈蜂 窝状结构，回声较低，液化窝状结构，回声较低，液化 处呈无回声区；脓液稀薄者处呈无回声区；脓液稀薄者 ，常呈大片无回声区或稀疏，常呈大片无回声区或稀疏 的低回声回声点，脓液稠厚的低回声回声点，脓液稠厚 者呈不规则或随机分布的低者呈不规则或随机分布的低 回声，并出现液平面；回声，并出现液平面； 局限性肝病：肝脓肿 3.3. 脓肿壁厚薄不等，外壁光脓肿壁厚薄不等，外壁光 滑，内壁不平整，壁呈强滑，内壁不平整，壁呈强 回声不均匀；回声不均匀； 4.4. 脓肿后壁回声增强，部分脓肿后壁回声增强，部分 脓肿壁周围有环状低回声脓肿壁周围有环状低回声 带，与脓肿壁的强回声形带，与脓肿壁的强回声形 成成“环中环环中环”征。征。 5.5. 肝脓肿肝脓肿慢性慢性者脓肿壁厚，者脓肿壁厚， 回声较强，有时可有钙化回声较强，有时可有钙化 趋势，致后方回声减弱或趋势，致后方回声减弱或 产生声影。产生声影。 局限性肝病：肝脓肿 穿刺抽脓 2006.11.7 抽脓后 2006.11.14 返回 毛细血管瘤：血管缠绕盘曲形成； 海绵状血管瘤：血管池被纤维组织 分隔。 局限性肝病：肝血管瘤 肝血管瘤 最常见肝脏良性肿瘤， 分毛细血管瘤和海绵状血管瘤两种。 肝脏形态大小不变、 内部回声分布均匀； 肿块为单（多）发； 圆形或椭圆形； 较小，小于2.5cm； 内部呈等（强）回声 ； 境界清晰。 局限性肝病：肝血管瘤 毛细血管瘤 局限性肝病：肝血管瘤 海绵状血管瘤海绵状血管瘤 1. 肝脏形态大小改变 、内部回声分布（ 不）均匀； 2. 肿块为单（多）发 ； 3. 圆形或椭圆形； 4. 较大，大于2.5cm； 局限性肝病：肝血管瘤 海绵状血管瘤海绵状血管瘤 4. 内部呈低回声或不均 质； 5. 境界清晰； 声像表现有时较复杂 ，与肝癌难鉴别。 返回 病理及临床概要病理及临床概要 原发性肝癌原发性肝癌是亚洲人肝脏最常见的一种，其中肝是亚洲人肝脏最常见的一种，其中肝 细胞肝癌细胞肝癌 ( (HCC)HCC)占占90%90%以上；以上； 本病与本病与乙型肝炎乙型肝炎和和肝硬化肝硬化有密切相关，有密切相关，30305050 的肝硬化患者常并发肝细胞肝癌；的肝硬化患者常并发肝细胞肝癌； 肝癌发生过程：肝组织损伤肝癌发生过程：肝组织损伤增生增生间变间变癌变癌变 ； 大体分型：大体分型：结节型、巨块型、弥漫型。结节型、巨块型、弥漫型。 局限性肝病：原发性肝癌 小肝癌 1. 大多数与肝硬化合并存在 ，肿块直径小于2厘米， 单发为主，肝大小形态不 变； 2. 回声强度一般与癌结节大 小有关，小结节（小于2 厘米）可以呈低回声或强 回声或等回声； 3. 境界清晰，部分有声晕； 4. 后方回声增强，部分还伴 有侧后声影。 局限性肝病：原发性肝癌 1.大多数与肝硬化合并存 在，肝形态大小改变； 2.团块单发或多发，呈低 回声、强回声或等回声 ； 3.境界清晰，常有完整包 膜；部分者有声晕； 巨块型巨块型 肝细胞肝癌 肝细胞癌伴灶性坏死 局限性肝病：原发性肝癌 肝细胞肝癌，门脉内癌栓 巨块型巨块型 局限性肝病：原发性肝癌 4.后方回声增强，部 分者还伴有侧后声 影； 5.部分者肝血管受压 移位，门静脉癌栓 ； 6.有腹水。 巨块型巨块型 肝细胞癌 局限性肝病：原发性肝癌 弥漫型 局限性肝病：原发性肝癌 有肝硬化声像图； 肝内有散在分布的 团块。 1.1. 全身各处的恶性肿瘤均可发生肝转移；全身各处的恶性肿瘤均可发生肝转移； 2.2. 以消化系统最多见；以消化系统最多见； 3.3. 肝脏特有的双重血供、丰富的血运；肝脏特有的双重血供、丰富的血运； 4.4. 转移途径有四种：转移途径有四种： 门静脉转移：如胃肠道肿瘤；门静脉转移：如胃肠道肿瘤； 肝动脉转移：如肺、乳腺及甲状腺等；肝动脉转移：如肺、乳腺及甲状腺等； 淋巴管转移：如胆囊癌，腹膜后等；淋巴管转移：如胆囊癌，腹膜后等； 直接侵犯：如胆囊癌、胃及结肠等。直接侵犯：如胆囊癌、胃及结肠等。 转移性肝癌转移性肝癌 局限性肝病：转移性肝癌 1.1. 肝内单发或多发团块肝内单发或多发团块 ，可呈散在分布；，可呈散在分布； 2.2. 呈圆形或椭圆形，有呈圆形或椭圆形，有 些转移结节可表现为些转移结节可表现为 液化（直肠肝转移）液化（直肠肝转移） ； 3.3. 团块呈低回声，有的团块呈低回声，有的 呈等回声伴晕征；呈等回声伴晕征； 4.4. 团块周围肝组织回声团块周围肝组织回声 分布均匀。分布均匀。 局限性肝病：转移性肝癌 返回 弥漫性肝病超声表现 弥漫性弥漫性肝病为一组弥漫性肝细胞肝病为一组弥漫性肝细胞 变性，坏死的疾病，常见的有变性，坏死的疾病，常见的有肝硬化肝硬化 ，脂肪肝脂肪肝，肝糖原累积症，肝淀粉样，肝糖原累积症，肝淀粉样 变，血色素沉着症，变，血色素沉着症，血液系统疾病血液系统疾病肝肝 脏浸润等。脏浸润等。 慢性肝病 弥漫性肝病：肝硬化 肝硬化是由于多种 慢性进行性肝疾病发展 结果（病毒性肝炎、代 谢性肝炎、中毒性肝损 害等）。 主要是肝细胞变性 坏死、间质结缔组织增 生及肝细胞结节状再生 、肝实质广泛纤维化， 假小叶及再生结节形成 。 弥漫性肝病：弥漫性肝病：肝硬化肝硬化 1.1. 肝脏大小、形态和包膜改变；肝脏大小、形态和包膜改变； 2.2. 肝脏回声分布不均匀，增粗或肝脏回声分布不均匀，增粗或 网格状；网格状； 3.3. 肝脏（表面）包膜高低不平，肝脏（表面）包膜高低不平， 呈锯齿状或凹凸状；呈锯齿状或凹凸状； 4.4. 肝内血管走向扭曲，变细和管肝内血管走向扭曲，变细和管 壁回声增强；壁回声增强； 门静脉增宽，侧副循环形成；门静脉增宽，侧副循环形成； 脾肿大；脾肿大； 胆囊壁改变；胆囊壁改变； 腹水。腹水。 返回返回 弥漫性肝病：血吸虫肝病弥漫性肝病：血吸虫肝病 1.1.肝脏形态改变，常见右肝脏形态改变，常见右 后叶萎缩，左叶增大；后叶萎缩，左叶增大； 2.2.肝表面稍不平整，由突肝表面稍不平整，由突 起的结节所引起的结缔起的结节所引起的结缔 齿状或凹凸状高低不平齿状或凹凸状高低不平 ； 3.3.肝脏回声呈网格状回声肝脏回声呈网格状回声 增强；增强； 病理诊断病理诊断：血吸虫侵入肝：血吸虫侵入肝 内门静脉细支，形成栓塞内门静脉细支，形成栓塞 性门静脉炎、门静脉周围性门静脉炎、门静脉周围 炎及纤维化改变炎及纤维化改变 弥漫性肝病：血吸虫肝病弥漫性肝病：血吸虫肝病 4.4.门静脉内径改门静脉内径改 变，管壁明显变，管壁明显 增厚；增厚； 5.5.腹水；腹水； 6.6.脾脏肿大。脾脏肿大。 返回 临床特点：临床特点： 脂肪肝脂肪肝是脂质代谢紊乱引起。肥胖是脂质代谢紊乱引起。肥胖 、营养过剩、饮酒过渡、糖尿病等原因、营养过剩、饮酒过渡、糖尿病等原因 致使脂类在肝脏内代谢失平衡，脂肪存致使脂类在肝脏内代谢失平衡，脂肪存 积于肝细胞内而造成。积于肝细胞内而造成。 病理：病理：甘油三脂大量增加。显微镜甘油三脂大量增加。显微镜 下，肝细胞内可见脂肪空泡。下，肝细胞内可见脂肪空泡。 弥漫性肝病：脂肪肝弥漫性肝病：脂肪肝 1.1. 肝脏形态不变、稍饱满肝脏形态不变、稍饱满 或增大；或增大； 2.2. 肝内回声点细密增多，肝内回声点细密增多， 前半区回声增强，后半前半区回声增强，后半 区回声减弱；区回声减弱； 3.3. 回声点分布不均匀，呈回声点分布不均匀，呈 弥漫性或限局性；弥漫性或限局性； 弥漫性肝病：脂肪肝弥漫性肝病：脂肪肝 4.4. 肝内血管显示欠清肝内血管显示欠清 ； 5.5. 脂肪肝发展呈局限脂肪肝发展呈局限 时，常在左肝深部时，常在左肝深部 或尾叶内呈较低回或尾叶内呈较低回 声，易误诊为肝癌声，易误诊为肝癌 ，需注意观察鉴别，需注意观察鉴别 。 弥漫性肝病：脂肪肝弥漫性肝病：脂肪肝 返回返回 弥漫性肝病：淋巴瘤弥漫性肝病：淋巴瘤 1. 因淋巴组织弥漫性恶性增 生而致肝脏增大时，各径 线有相应增大； 2. 肝实质回声常略低于正常 回声，分布尚均匀； 3. 肝实质内有局限性病灶时 ，呈单个（或多个）（椭 ）圆形，散在分布的低回 声区，境界清楚，轮廓光 滑整齐，后方回声可以增 强。 脾脏疾病脾脏疾病 脾脏疾病脾脏疾病 脾脏自身疾病较少见，可为先天性或后脾脏自身疾病较少见，可为先天性或后 天性。天性。 1.1. 脾肿大见于肝硬化门静脉高压，血液脾肿大见于肝硬化门静脉高压，血液 病；病； 2.2. 脾囊肿；脾囊肿； 3.3. 脾肿瘤性病变；脾肿瘤性病变； 4.4. 脾外伤破裂。脾外伤破裂。 脾脏正常声像表现脾脏正常声像表现 1.1.脾脏是人体最大脾脏是人体最大 的淋巴器官和储的淋巴器官和储 血器官；血器官； 2.2.脾脏呈半月形；脾脏呈半月形； 3.3.脾脏大小：长脾脏大小：长8-8- 1212cmcm，厚厚4 4cmcm ； 4.4.脾实质呈均匀的脾实质呈均匀的 低回声。低回声。 、脾肿大的原因很多如：急、慢性感染 ，充血性脾肿大，多种血液病等。 、脾肿大程度的确定： 1、