小儿上消化道出血课件

小儿上消化道出血小儿上消化道出血 信息中心制作信息中心制作 （概述） 1、是儿科常见急症： 2、对儿童的危害大于成人： 由于儿童的血容量比成人少，因此同样的出血量对 成人来讲可能只属于少量出血，而对儿童则可能是大出 血、甚至危及其生命。 3、确诊率大大提高： 由于儿童胃镜的开展，使得儿童上消化道出血的确 诊率大大提高。 信息中心制作信息中心制作 定义：定义：屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、胆道屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、胆道 和胰腺的出血。和胰腺的出血。 病因及分类：病因及分类： 一、上消化道疾病一、上消化道疾病 （一）按病变性质分：（一）按病变性质分： 炎症、溃疡、血管病变、畸形、肿瘤、其它。炎症、溃疡、血管病变、畸形、肿瘤、其它。 （二）按病变部位分：（二）按病变部位分： 食管、胃、十二指肠、胆道和胰腺的出血。食管、胃、十二指肠、胆道和胰腺的出血。 信息中心制作信息中心制作 病 变 食管 胃 十二指肠 炎 症 食管炎 急、慢性胃炎 十二指肠炎 急性胃粘膜病变 溃 疡 食管溃疡 胃溃疡 十二指肠溃疡 血管病变 静脉曲张 静脉曲张 血管瘤 血管瘤 毛细血管扩张症 畸 形 食管裂孔疝 幽门狭窄、憩室 十二指肠狭窄 憩室 幽门前瓣膜 肿 瘤 平滑肌瘤、肉瘤 息肉 息肉 其 它 食管喷门 胃内异物 撕裂综和征 胃粘膜脱垂 信息中心制作信息中心制作 上消化道出血原因分析上消化道出血原因分析 病病 因因 例数例数 百分比（百分比（% %） 溃溃 疡疡 病病 248 54.5248 54.5 各型胃炎各型胃炎 149 32.8149 32.8 静脉曲张静脉曲张 18 5.218 5.2 其其 它它 30 7.530 7.5 合合 计计 455 100455 100 信息中心制作信息中心制作 我院34例上消化道出血患儿的胃镜检查结果（2004年 ） 疾 病 例数 百分比（%） 消 化 性 溃 疡 13 38.2 胃、十二指肠炎 10 29.4 急性胃粘膜病变 4 11.8 食管 静脉 曲张 3 8.8 幽 门 梗 阻 1 2.9 原 因 不 明 3 8.8 合 计 34 99.9 信息中心制作信息中心制作 小结： 1、儿童上消化道出血占消化道出血的80%。 2、儿童上消化道出血前三位原因依次是：溃疡 病、各型胃炎、食道静脉曲张。 3、不同年龄、常见原因有差异： 1）新生儿：咽下综和征、急性胃粘膜病变、 新生儿出血症。 2）婴幼儿：反流性食管炎、胃炎、急性胃 粘膜病变、Mallory-Weiss合 征、先天性畸形、出血性疾病。 3）年长儿：溃疡病、各型胃炎、食道 静脉扩张。 信息中心制作信息中心制作 二、全身疾病的局部表现二、全身疾病的局部表现 （1 1）全身性出血性疾病）全身性出血性疾病 （2 2）VitKVitK缺乏缺乏 （3 3）过敏性紫殿）过敏性紫殿 （4 4）尿毒症）尿毒症 （5 5）肝功能衰竭）肝功能衰竭 共同特点：共同特点： 1 1、有基础疾病的相应表现、有基础疾病的相应表现 2 2、同时有肠外的出血、同时有肠外的出血 3 3、实验室检查、实验室检查 信息中心制作信息中心制作 临床表现临床表现 一、呕血和黑便一、呕血和黑便 （1 1）呕血必有黑便，黑便不一定有呕血。）呕血必有黑便，黑便不一定有呕血。 因为呕血的发生决定于：出血部位和出血量，一般幽门因为呕血的发生决定于：出血部位和出血量，一般幽门 口以上、胃内积血达口以上、胃内积血达250ml250ml以上则会发生呕血。以上则会发生呕血。 （2 2）呕血的颜色可反映出血量、出血发生的时间、出血是否停止。）呕血的颜色可反映出血量、出血发生的时间、出血是否停止。 呕吐鲜红色血液或血凝块提示：出血量大、新近出血；呕吐鲜红色血液或血凝块提示：出血量大、新近出血； 呕吐咖啡色血液则提示：出血量小、陈旧出血。呕吐咖啡色血液则提示：出血量小、陈旧出血。 （3 3）血便颜色取决于出血部位的高低和出血量的大小。）血便颜色取决于出血部位的高低和出血量的大小。 上消化道出血时，由于位置高、血液在肠道停留时间长，通常 为黑便或柏油样大便，相反、下消化道出血时多为暗红色便、果 酱色、甚至鲜红色。 信息中心制作信息中心制作 二、失血性休克： 主要发生于急性大出血时，失血量超过血容量的20%即 可发生。慢性出血或反复少量出血仅表现为贫血。 三、贫血症： 1. 慢性出血，为小细胞低色素贫血。 2. 急性失血，正色素正细胞性贫血。 四、氮质血症： 上消化道出血时 血BUN/Cr100（87%） 下消化道出血时 血BUN/Cr100(87%) 20% 血 压 正常 -/ /0 脉 搏 正常 增快 细弱 症 状 不明显 口渴心烦头 休克 昏乏力少尿 Hb(g/L) 100 90 70 血球压积 正常 30% 28% 信息中心制作信息中心制作 注意：1、失血后6-18小时，血液才被稀释，此时的Hb方能反映 失血量。 2、根据呕吐、便血量来估计失血量是不准确的。 四、判断出血是否停止 出血继续的表现 1、呕血、黑便次数增多，颜色转为鲜红，肠鸣 音亢进。 2、Rbc.Hb.血球压积持续下降 3、经24小时补充血容量，休克不好转或好转后 又恶化,中心静脉压不断波动. 4、补液及尿量足够而血BUN持续上升 信息中心制作信息中心制作 五、明确病因 （一）急诊胃镜 首选方法 优越性：1、病因检出率高于其它检查（72-96%） 2、能明确病变性质、病变部位、出血是否停止、 估计再出血的危险性。 3、镜下止血 4、出血发生24-28小时内也能检查。 注意事项： 1、有休克时，应先扩容、待休克好转后方能检查 2、 Hb70g/L时，应先输血再检查 3、越早检查病变检出率越高 4、胃内有大量积血时，先安置胃管抽吸。 信息中心制作信息中心制作 （二）X线钡餐检查 列为胃镜检查的补充检查手段。 （三）99mTc扫描 适用于美克儿憩室、消化道重复畸形。 （四）选择性动脉造影 信息中心制作信息中心制作 治疗 一、一般治疗 1、禁食 原则：呕血停止即可进食冷的流质、活动性出血停止后逐渐恢 复正常饮食。但如果是静脉曲张出血，则应待出血停止 2-3天后才开始进食冷的流质饮食。 2、绝对卧床休息 保持安静 3，严密观察病情 包括：面色、血压、脉搏、尿量、末梢循环，呕血黑便的次数和 颜色，监测血球压积、Hb。 4，放置胃管 目的：1、观察抽出液颜色、判断出血活动情况 2、充分减压 3、灌注止血药物去甲肾上腺素、凝血酶等。 信息中心制作信息中心制作 可经胃管灌注的常用止血药： 1）去甲肾上腺素： 2-3mg+冷盐水20-30ml 保留30分钟、4-6小时可重复 2）凝 血 酶： 200-2000u+NS 40ml 4-6小时可重复 3)云南白药、三七粉 5、一般止血药： 止血敏 6-氨基己酸 VitK 信息中心制作信息中心制作 二、补充血容量 1、输血 指 针：1、急性大出血致失血性休克时 2、Hb70g/L时 输血量： 全 血 10ml/kg, 可提高血球压积3%， 浓缩Rbc 5ml/kg, Hb10g/L。 2、血液代用品 低 右: 15-20ml/kg 每日1-2次 晶体液： NS GNS 20ml/kg 信息中心制作信息中心制作 三、降低门脉压的药物 1、血管加压素及衍生物 垂体后叶素：常用量0.2u/min.无效增至0.4u/min, 止血后0.1u/min维持12小时 作用机制：能降低门脉压、减少门脉血流量、使出血部位的 血流减缓，为凝血创造条件。 合用药物：必要时可和酚妥拉明、硝酸甘油合用，抵消其门 脉阻力升高的副作用。 副 作 用：Bp升高、心率失常、肠缺血性坏死。 信息中心制作信息中心制作 2、生长抑素及衍生物 适 应 症：上消化道出血（尤其静脉曲张破裂） 胰腺炎、肠瘘等。 常用药品： 善得定 0.05-0.1mg 皮下注射 q8h 2-3天 施他宁 5ug/kg+NS 5ml iv（缓慢） 3.5ug/kg.h+5%GS 维持12小时 作用机制： 1）降低门脉压、减少门脉血流 2）抑制胃酸、胃蛋白酶、胰液分泌 3）增加胃粘液分泌、加强粘膜屏障功能 信息中心制作信息中心制作 四、抑制胃酸分泌 洛 赛 克 1mg/kg 西咪替丁 25-30mg/kg ivgt bid 作用机制：在酸性环境（PH6.0）下、血小板不能聚集 或已经聚集的也会消化分解。 五、纠正出、凝血功能障碍 1）新鲜血液 2）新鲜血小板 3）凝血因子 4）立止血 0.5-1u im or iv (6h后可重复)