帕金森病课件_5

帕金森病 中山三院神经科 伍爱民 概述1 基底节：尾状核、壳核、苍白球、丘脑 底核、黑质 新纹状体：尾状核、壳核 旧纹状体：苍白球 豆状核：壳核、苍白球 概述2 基底节的主要功能：控制肢体肌张力， 全身运动协调，维持姿势调节反射和下 运动神经元的反射控制 基底节损害：肌张力不全运动增多综 合征或肌张力增高运动减少综合征 概述3 神经递质：多巴胺、乙酰胆碱、GABA、5 羟色胺、去甲肾上腺素、谷氨酸、P物 质、内啡肽 乙酰胆碱作用亢进：运动减少、张力增 高 多巴胺作用亢进：运动增多、张力不全 流行病学 帕金森病是中老年人的慢性神经系统退 行性疾病，尤多见于老年人 50岁以上患病率为500/10万，60岁以上 为1000/10万，70岁以上1500/10万 半数左右成为严重残疾 病因 年龄老化：促发因素 环境因素：MPTP及类似毒素 遗传因素：不完全外显的常染色体显性 遗传 病理 主要病理改变是含色素的神经元变性、 缺失，以黑质致密部多巴胺能神经元为 著 黑质多巴胺能神经元减少50以上 生化改变 酪氨酸羟化酶减少 多巴脱羧酶减少 黑质多巴胺神经元缺失 纹状体多巴胺显著减少 临床表现 震颤：静止性震颤，呈“N”型发展 肌强直：铅管样或齿轮样强直 运动迟缓（少动）：面具脸、小写症 姿势步态异常：屈曲体姿、慌张步态 其他症状：自主神经症状、精神症状 静止性震颤 频率46Hz，呈“搓丸样”动作 安静或休息时出现或明显 老年患者常无静止性震颤，当老年人坐 着，双手放于膝部，不易检出静止性震 颤，只有行走、兴奋、焦虑时明显 对天气变化较敏感，也是全身情况好坏 的标志 肌强直 “铅管样”或“齿轮样”肌张力增高 肩胛带和骨盆带肌肉的强直更为显著 老年患者的肌强直可引起关节疼痛 疾病后期与站立或行走时可出现髋关节 疼痛：关节的营养血管和肌力减退，关 节受体重压迫 “缓慢下落”、“路标现象” 运动迟缓（少动） 转身和行走困难，“慌张步态”，两足 擦地行走，上肢伴随动作减少或消失 可影响呼吸肌表现呼吸不畅 声音低、不能发音、“慌张言语” “面具脸”、“小写症” 姿势步态异常 屈曲体态：头前屈、上身前倾、髋关节 和膝关节微屈，呈“S”型 慌张步态：小步前冲，越走越快 转身困难：连续小步使躯干和头部一起 转弯 起步和止步困难 其他症状 植物神经障碍：唾液增多、皮脂外溢、 出汗增多、体温增高、下肢水肿、胃纳 差和便秘，老年患者常于夜间大量出汗 精神症状：老年患者常见抑郁症、认知 功能减退、视幻觉 帕金森病的诊断 发病年龄：大部分60岁以上 典型的症状和体征 进行性病程：从发现到轮椅活动的时间 约7.5年，1/3较轻，可10年或更长时间 相对稳定 早期诊断 老年人本病的早期常以少动为首发症状 ，但常被错认为是年老的关系 老年人若没有其他原因（如视力不好等 ），出现动作逐渐缓慢应与本病鉴别 震颤除多见于肢体外，有时也见于下颌 和舌部（多伴有头部姿势障碍） 帕金森病的鉴别诊断 继发性PD（帕金森综合征）：感染、中 毒、外伤、药物、动脉硬化 伴PD表现的其他神经变性疾病：多系统 萎缩、肝豆状核变性、Huntington舞蹈 病、弥散性Lewy体病、进行性核上性麻 痹、皮质基底结变性等 抑郁症 特发性震颤 总的治疗原则 代偿期：脑内的多巴胺含量并不减少， 应尽量采用理疗（按摩、水疗等），和 医疗体育（关节活动范围、步行、平衡 和言语锻炼以及呼吸肌、面部表情肌操 练等），尽量推迟药物治疗 失代偿期：选择应用左旋多巴、金刚烷 胺、抗胆碱能药物、选择性单胺氧化酶 抑制剂和多巴胺受体激动剂等 药物治疗的原则 “细水长流，不求全效”，以最小的剂 量获得最好的疗效 治疗过程从小剂量开始，缓慢增加剂量 抗帕金森病药物不宜品种过多，也不宜 突然停药 撤药原则：“后上先撤”，顺序如下： 抗胆碱能药物、单胺氧化酶抑制剂、金 刚烷胺、多巴胺受体激动剂 帕金森病的药物治疗 抗胆碱能药物 金刚烷胺 左旋多巴 多巴胺受体激动剂 单胺氧化酶B (MAO-B)抑制剂 儿茶酚-氧位-甲基转移酶(COMT)抑制剂 左旋多巴 目前最有效的抗帕金森病药物 对少动和肌强直疗效较好，对震颤较差 疗效一般24年就减退 禁忌证：严重心力衰竭、精神病、窄角 型青光眼、胃溃疡、位置性低血压 左旋多巴的副作用 周围性：恶心、呕吐、低血压、心律失 常 症状波动：剂末现象（疗效衰减）、开 关现象 运动障碍：剂峰运动障碍、双相运动障 碍、肌张力障碍 精神症状 金刚烷胺 可作单一的短程治疗，疗效可维持612 个月，也可与抗胆碱能药物或左旋多巴 联合应用 可减轻肌强直和震颤，作用机制尚未完 全明了 常见副作用为精神症状如失眠、意识糊 涂、烦躁不安和幻觉，也可在大腿部出 现网状青斑和踝部水肿 抗胆碱能药物 可减轻肌强直和震颤 易引起尿潴留、便秘、青光眼急性发作 和精神症状 多用于疾病早期或对左旋多巴不耐受者 老年人能引起记忆力及智能减退 单胺氧化酶抑制剂 常与左旋多巴联合应用 有肯定的增加疗效的作用，可减少左旋多巴的 剂量约1/4 能预防“开关现象”的出现和改善症状的波动 副作用为口干、胃纳减退、位置性低血压等 胃溃疡为相对禁忌，不能与度冷丁、氟西汀等 合用 多巴胺受体激动剂 对左旋多巴治疗中出现的疗效减退或症 状波动有效，可治疗少动、肌强直和震 颤 目前认为帕金森病早期可先应用受体激 动