带血运骨瓣移植干预股骨头坏死图文课件

复旦大学 广西医科大学 Guangxi Medical University 七年制研究生：孙华胜 导 师 姓 名 ：阳富春 教授 学 科 专 业 ：骨科学 学 位 类 型 ：专业学位 带血运骨瓣植骨早期干预预防青壮年股骨颈骨折 术后骨折不愈合及股骨头缺血坏死系统评价 目 录 讨 论 结 论 meta分析结果 研究方法 研究目的 研究背景 研究背景 青壮年股骨颈骨折约占股骨颈骨折的37%，属于罕见 的骨折类型，以高能量骨折为主，骨折类型复杂，移位明 显，局部血运易受到破坏，术后发生骨折不愈合率（ 8.9% ）及股骨头缺血坏死率（ 23.0% ）高。 研究背景 带血运骨瓣植骨常为股骨颈骨折骨不愈合、股骨头缺血坏 死的补救措施，近年来一些文献报道以早期干预降低青壮年 股骨颈骨折术后骨折不愈合率及股骨头缺血坏死率为目的带 血运骨瓣植骨。 本文通过Meta分析，探讨切开复位内固定联合股 骨颈带血运骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折，在降低 术后骨折不愈合率及或股骨头缺血坏死率方面是否优 于传统的单纯复位内固定治疗，旨在为合理治疗青壮 年股骨颈骨折提供参考。 目的 检索方法 研究方法 数据库： Pubmed、The Cochrane Library、EMBASE 中国知网、万方、重庆维普 检索词： femoral neck fracture，young adult，graft 股骨颈骨折，青壮年，植骨or骨瓣移植 手工检索：中华外科杂志、中华创伤杂志 中华骨科杂志、中华创伤骨科杂志 中国矫形外科杂志、中华显微外科杂志 纳入标准 研究方法 研究类型：随机对照试验、半随机对照试验、队列研究 研究对象：经临床诊断确诊为股骨颈骨折需要接受手术治疗的 青壮年初治患者，年龄15-60岁。 干预措施：植骨组行骨折复位内固定联合股骨颈带血运骨瓣植 骨术，对照组行骨折单纯复位内固定术。 测量指标：主要指标：术后骨折不愈合率（例）、股骨头缺血 坏死率（例）；次要指标：术后髋关节功能优良率 排除标准 研究方法 回顾性病例报道而非对照研究。 患者有恶病质、糖尿病、骨质疏松等其他影响骨折愈合因素。 病理性骨折，疲劳性骨折。 既往有髋关节周围疾病史。 已经接受过股骨颈骨折内固定手术治疗者。 病例年龄不在15-60岁范围内。 统计学方法 研究方法 统计工具： RevMan5.2 效应量：相对危险度(RR)或优势比（OR），取95%CI 异质性检测： 检验，计算I。 I50%，具有同质性，采用固定效应模型合并效应量 I50%，存在异质性，当异质性无法消除时，采用随 机效应模型合并效应量 结果展示：森林图、漏斗图 检索结果 初步检索并去除重复文献获得文献 388篇，其中外文35篇，中文353篇 初步筛选后获得文献26篇 阅读文题及摘要后排除不符 合纳入标准的文献362篇 最后获得19篇文献纳入Meta分析， 其中RCT8篇，列队研究11篇。 阅读全文后排除不符 合纳入标准的文献7篇 数据统计结果 图图表1 纳纳入研究的一般情况 文献 年龄龄（岁岁）骨折分型（Garden分型）性别别（男/女） 植骨组组对对照组组植骨组组（例数）对对照组组（例数）植骨组组对对照组组 Yu XB2012- - - - 孙晓孙晓 新201019-5518-5429，930，826/1228/10 马业马业 涛 2011- - - 栾宏佳2000- - - 侯明国201326.455.2126.895.354，8，19，196，9，18，12 - - 谢谢延华华2013- - - 刘丽丽峰201334.81.435.22.17,10，38，10,212/813/7 刘昌艺艺201332.24.531.53.87，13,18,10,212/913/7 安 宁201343.72.443.41.98，33，1114，16，1539/1326/19 王欣乐乐201018-5018-483，13,174，8，15 - - 肖勋刚勋刚 2006- - - - 林 海200931.332.882,4269,2776/4855/41 郑远华郑远华 200325-5622-495，19，6，412，26,38,623/1138/14 沈 彦2011- - 头头下型18，经颈经颈 型24，基底型 8 头头下型23，经颈经颈 型43，基底型20 - 李志刚刚201345.72.448.72.468，3562,3969/3464/37 郑郑玉堂2004- - - - 梁培雄2003-27，3235，9 - - 赵赵德伟伟201035.72.435.41.913，20，714，19，529/1116/22 于鉴鉴筠20133934145,18,244,16,2027/2032/17 原文中描述说说明组间组间 年龄龄、骨折类类型、性别别之间间差异无统计统计 学意义义。 数据统计结果 图图表2 纳纳入文献数据提取结结果 文献 总总例数不愈合例数AVN例数髋髋关节节功能优优良率 植骨组组对对照组组植骨组组对对照组组植骨组组对对照组组植骨组组对对照组组 Yu XB201244340228- 孙晓孙晓 新201038381337- 马业马业 涛20112220131220/2215/20 栾宏佳2000304028414- 侯明国20134545-2940/4530/45 谢谢延华华20132020131219/2018/20 刘丽丽峰201320200215- 刘昌艺艺201321200216- 安 宁201350420416- 王欣乐乐20103327031431/3323/27 肖勋刚勋刚 20064033010436/4024/33 林 海200912496826826114/12462/96 郑远华郑远华 20033452060631/3439/52 沈 彦20117824022264/7814/24 李志刚刚2013103101412518- 郑郑玉堂200450861711248/5076/86 梁培雄20035944152758/5933/44 赵赵德伟伟201040380215- 于鉴鉴筠20134740033244/4735/40 方法学质量评价结果 图图表3 纳纳入RCT研究方法学质质量评评价 纳纳入研究随机方法分配隐隐藏盲法措施不完整资资料偏倚选择选择 性报报告偏倚其他的偏倚质质量等级级 YuXB 2012 不清楚不清楚不清楚低偏倚风险风险低偏倚风险风险不清楚B 孙晓孙晓 新2010不清楚不清楚不清楚低偏倚风险风险不清楚不清楚B 马业马业 涛2011不清楚不清楚不清楚低偏倚风险风险低偏倚风险风险不清楚B 栾宏佳2000不清楚不清楚不清楚低偏倚风险风险不清楚不清楚B 侯明国2013不清楚不清楚不清楚低偏倚风险风险高偏倚风险风险不清楚B 谢谢延华华2013不清楚不清楚不清楚低偏倚风险风险低偏倚风险风险不清楚B 刘丽丽峰2013不清楚不清楚不清楚低偏倚风险风险不清楚不清楚B 刘昌艺艺2013不清楚不清楚不清楚低偏倚风险风险不清楚不清楚B 方法学质量评价结果 图图表4 队队列研究文献NOS评评分 文献研究人群选择选择组间组间 可比性结结果测测量总总分 安 宁2013 3238 王欣乐乐2010 3227 肖勋刚勋刚 2006 3238 林 海2009 3237 郑远华郑远华 2003 3227 沈 彦2011 3137 李志刚刚2013 3238 郑郑玉堂2004 3137 梁培雄2003 3126 赵赵德伟伟2010 3238 于鉴鉴筠2013 3227 Meta分析结果 骨折不愈合率比较 Meta分析结果 股骨头缺血坏死率比较 Meta分析结果 髋关节优良率比较 图骨折不愈合率meta分析漏斗图图股骨头缺血坏死率meta分析漏斗图 图髋关节功能优良率meta分析漏斗图 发表偏倚估计结果 证据质量评价结果 图图表11 结结局指标证标证据质质量GRADE总结总结表 质质量评评价 结结果总总表 纳纳入病例 数 效应应 证证据质质量 结结局 指标标 纳纳入 研究 研究设设 计计 研究 局限 性 结结果 异质质 性 结结果 不精 确性 间间 接 证证 据 发发 表 偏 倚 观观 察 组组 对对 照 组组 RR（ 95%CI） 骨折 不愈 合率 18 RCT、 队队列研 究 很严严 重 无无无无596507 RR0.23（ 0.140.38） 中 股骨 头头缺 血坏 死率 19 RCT、 队队列研 究 很严严 重 无无无无641552 RR0.25（ 0.170.37） 中 RCT中随机方法、分配隐藏、盲法缺失，队列研究为低证据质量，故研究局限性定义为 很严重 讨论 骨折不愈合 从此次Meta分析结果看来，就单个研 究而言，由于样本量小，大多数研究未能 说明植骨组与对照组在降低骨折不愈合率 有统计学差异，通过合并统计可以看到合 并效应量完全位于无效线左侧，说明股骨 颈带血运的骨瓣植骨治疗股骨颈骨折能降 低术后骨折不愈合率。 讨论 股骨头缺血坏死 从此次Meta分析结果看来，就单个研 究而言，由于纳入样本量小，大多数研究 亦未能说明植骨组与对照组组在降低股骨 头缺血坏死率有差异，通过合并统计可以 看到合并效应量完全位于无效线左侧，说 明股骨颈带血运的骨瓣植骨治疗股骨颈骨 折能降低股骨头缺血坏死发生率。 纳入文献中失访病例少，对结局造成 的影响小，随访时间基本都超过1年，但 仍可能存在部分病例未能在随访时间内发 生股骨头缺血坏死的结局事件，仍需设计 随访时间更充分的研究来加强该结论的说 服力。 讨论 异质性分析 临床异质性：纳入19篇文献符合纳入标准，研究人群为1560岁罹患股 骨颈骨折的病人，且基线数据提示损伤的类型及程度相似，临床异质性 小 方法学异质性：8篇RCTs属于低质量的随机对照研究，11篇列队研究属于 较高质量的列队研究，19篇研究的方法学质量相似，方法学异质性小 统计学异质性：在合并分析之前已进行统计学异质性检验，结果示各研 究间统计学异质性小 讨论 研究的局限性 缺乏高质量、标准化的随机对照试验。 研究地点的局限性。 由于青壮年股骨颈骨折人群发病率低，单研究的 样本量小，或需要的研究期限较长，增加了偏倚风 险。 多数纳入研究在随访标准描述方面模糊，在股骨 头缺血坏死率方面，不能排除随访时间不充分的偏 倚风险。 讨论 GRADE证据质量及推荐级别 本研究结论证据质量为中证据质量级别（B）。虽然 此次meta分析的结果显示内固定联合带血运骨瓣植 骨在降低骨折不愈合率及股骨头缺血坏死率疗效上 优于传统单纯复位内固定治疗，但鉴于中级证据级 别，且此次纳入研究的患者均来自国内，对结论外 推造成影响，结论推荐强度为弱推荐（2）。 结论 综上所述，内固定联合带血运骨瓣植骨与单纯复位内固定相比较 ，术后骨折不愈合率及股骨头缺血坏死率更低，且术后髋关节优 良率更高，证据质量为中级，推荐强度为弱推荐。 今后尚需进一步开展设计更严谨，样本量更大，随访时间更长， 评价指标更全面详实的随机对照试验，尤其是多中心的随机对照 试验来进一步验证本次结论。 致 谢 至此，我的大学生涯即将画上句点。这两年的研究生生活让我感到非常的 幸福与充实。在这里衷心的感谢我的导师阳富春教授这两年来的严格要求和悉 心教诲，恩师严肃的科学态度，严肃的治学精神，精益求精的工作作风深深地 感染和激励着我。从课题的选定到论文的最终完成，恩师始终给予我精心的指 导和不懈的支持。这两年来，恩师无论是在生活及工作上都给