慢性肾功能衰竭护理查房课件

慢性肾功能衰竭护理查房 基本资料 床号：30床 姓名：张文高 性别：男 年龄：72岁 住院号：768997 婚姻：已婚 籍贯：重庆开县 入院时间：2015-11-22 21:04 主诉：腹胀、腹痛3天 现病史 入院前3天，患者因“腹股沟疝补片修补术”出现 腹胀、腹痛，以全腹胀痛为主，伴恶心呕吐，呕吐胃 内容物，伴肛门停止排便排气。无发热、咳嗽、咳 痰、血尿、尿频、尿急，当地医院给予抗感染、补 液、灌肠、胃肠减压等处理后，症状无明显缓解，为 进一步诊疗，遂入我院，急诊科行腹部CT提示：右侧 腹股沟区软组织稍肿胀，全腹小肠积气并扩张，其内 可见气液平，考虑不全性肠梗阻可能。生化提示：K 4.38mmol/L Na140mmo/L 尿素28.2mmol/L 肌酐 441mmol/L；故急诊科以“肠梗阻、慢性肾功能衰竭 ”收入我科。 患者患病以来，精神、食欲、睡眠差，小便呈茶 色，大便未解。 既往史 平素健康状况良好，否认嗜烟、酒，否 认长期服用药物，否认有遗传性疾病及传 染性疾病史， 入院前10天，患者曾至开县中医院在硬膜 外麻醉下行腹股沟疝补片修补术，否认输 血史、无药物/食物过敏史，既往有慢性支 气管炎病史10于年，目前受凉后仍出现咳 嗽、咳痰。 体格检查 T:36.7P:68次/分 R:20次/分 BP:133/79mmHg 神志清楚，慢性面容， 轻度贫血貌，皮肤 黏膜微苍白，无瘀点瘀斑及紫癜，表浅淋 巴结不大，双肺未闻及干湿罗音，心率68次 /分，节律齐无杂音，腹软，全腹压痛无反 跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，肠 鸣音正常，双下肢轻度水肿。 辅助检查 腹部CT提示：右侧腹股沟区软组织稍肿胀，全 腹小肠积气并扩张，其内可见气液平，-考虑 不全性肠梗阻可能。 生化提示：K 4.38mmol/L Na140mmo/L 尿素 28.2mmol/L、 肌酐441mmol/L ，血常规：WBC 8.2X109/L N 85.7% RBC 4.38X1012/L Hb140mmol/L PLT 179X109/L 初步诊断 1、慢性肾衰竭 慢性肾脏病 肾性贫血 水电解质酸碱失调？ 2、肠梗阻 治疗情况 11月22日 1、肾内科护理常规； 2、心电监护，二级护理； 3、优质低蛋白低盐饮食； 4、予头孢哌酮舒巴坦，胃肠减压、保 肝、补液、营养支持及对症治疗； 5、完善输血相关检查、降钙素原、肾脏 彩超等相关检查。 11月23日 血常规提示白细胞升高，腹部CT提示腹腔 盆腔积液，有压痛，考虑腹腔感染。今日加用 莫西沙星400mg qd抗感染。 11月24日 患者仍述腹胀、腹痛，尿道口疼痛。医生查 体并检查肝功、生化，结合病史考虑急性肝、 肾功能衰竭，建议积极透析治疗，并给予甲泼 尼龙抗炎，继续予抗感染、胃肠减压、保肝、 补液等对症治疗。 11月27日 患者述昨日夜间解暗红色血便，至今晨共解 4次，约500ml,伴腹胀腹痛，便后可缓解，出现 消化道出血，遵医嘱启一级护理、禁食、告病 危。输血浆，继续抗感染、护胃、止血等对症 治疗。 11月28日 患者述昨下午至夜间解暗红色血便1次，量 约100ml，考虑未在出现活动性出血，头胞哌 酮舒巴坦3.0g q8h抗炎，继续对症治疗。 11月29日 患者昨日仍解黑便，约3次，每日量少， 无发热、胸闷、心悸等。今日再次给予患 者输新鲜血浆补充凝血因子，无发热、皮 疹等输血反应，继续观察患者病情变化。 护理诊断？ 护理诊断 1、疼痛 2、体液不足：与频繁呕吐、肠腔大量积液 及胃肠减压有关。 3、营养失调低于机体需要量，与限制蛋 白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素 有 关。 5、有压疮的危险：与长期卧床及机体抵抗力下降 有关。 6、有感染的危险：与机体免疫功能低下，白细胞 功能异常有关。 7、焦虑：与疾病困扰及担心预后情况有关。 8、潜在并发症：腹腔感染、吸入性肺炎等 护理措施 疼痛 协助取舒适卧位； TDP灯照射，缓解疼痛； 腹部按摩、胃肠减压； 观察疼痛性质变化，如出现寒战高热或腹 痛加重，及时报告医生协助处理。 护理措施 体液不足 遵医嘱补充液体量及电解质； 密切观察病情变化，监测生命体征、记录 24h出入量等； 观察记录皮肤及粘膜情况，有无体液不足 的存在； 定时抽查电解质、肾功能等，协助医生及 时追踪检查结果。 护理措施 营养失调 解释疾病、营养、治疗效果的联系，使病人及家属了 解营养的重要性； 鼓励患者少量多餐，多吃蔬果，并限制钠盐的摄入； 注意蛋白质的合理摄入，予以优质动物蛋白，如鸡 蛋、牛奶、瘦肉等，保护肾功能； 限制水的摄入：每天不明显失水量（约500ml）加24h 尿量， 遵医嘱给予肠外营养，如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂 ； 护理措施 有压疮的危险 使用气垫床； 定时翻身、按摩； 保持床单元平整、清洁、干燥； 便后及时予温水擦洗，避免用过硬的纸 擦拭； 用软枕太高下肢； 护理措施 感染、并发症 注意无菌技术操作，避免感染； 观察手术切口处有无红肿、渗液； 患者呕吐时，使其头偏向一侧，及时清洁 口腔并记录呕吐物量及颜色、形状。观察 有无发生呛咳，胸痛、寒战、发热等全身 感染症状。 肠梗阻：指肠内容物由于各种原因不能正常运 行、顺利通过肠道，是常见外科急腹症之一。 病因及分类 机械性肠梗阻：最常见，因肠腔堵塞、（粪石、 蛔虫团）肠外受压、肠壁病变 动力性肠梗阻：神经反射或毒素刺激引起肠壁肌 肉功能紊乱 血运性肠梗阻：肠系膜血栓形成、栓塞，血管受 压。 单纯性肠梗阻 区别于 绞窄性肠梗阻取决于 是否有肠管血运障碍！ u临床表现 1、痛：阵发性剧烈腹痛 2、吐：反射性呕吐，（胃液、胃内容 物） 3、胀：腹胀 4、闭：停止排便排气 u体征 机械性-肠型、肠蠕动波、肠鸣音亢进 绞窄性-固定压痛、腹膜刺激征 麻痹性-肠鸣音减弱或消失 u护理（非手术治疗） 1. 禁食、胃肠减压 2. 半卧位：利于减轻腹痛 3. 按摩、使用解痉药（可用阿托品，禁用吗 啡、杜冷丁） 4. 呕吐时避免误吸，记录其颜色、性质、量 5. 记录出入量、合理输液 6. 维持体温正常，防止感染和脓毒症（使用有 效足量抗生素） 7. 严密观察病情变化的（生命体征、腹痛、腹 胀、腹部体征，注意绞窄性的发生） 消化道出血：指屈氏韧带以上的消化道， 包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变 引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠 病变出血。 上消化道大量出血-数小时内失血量 1000ml或循环血容量的20%，主要表现呕血 和（或）黑便。 u病因 1. 消化性溃疡（最常见） 2. 肝门静脉高压（食管-胃底静脉曲张破裂） 3. 上消化道邻近器官（胆道出血、胰腺疾病 ） 4. 全身性疾病（血液病、尿毒症等） u临床表现 呕血、黑便（至少 60ml） 失血性周围围循 环环衰竭 发热发热 （不超过过38.5 ） 肠肠氮质质血症 血常规规 （网织红织红 cell、 白cell升高） u相关检查 1. 实验室检查：大便隐血试验阳性（5ml） 2. 内镜检查：胃镜检查是明确病因的首选方法 3. X线钡餐照影：有胃镜检查禁忌症或不愿者 4. 选择性动脉照影：内镜检查无阳性或不宜做内镜 者 5. 吞线试验：不能耐受X线、内镜、动脉照影者 u护理 1. 体位、保持呼吸道通畅：大出血时取平卧并下肢抬 高，头偏一侧，吸氧。 2. 建立静脉通道，输液补充血容量、止血（去甲肾上 腺素/垂体后叶素/生长抑素） 3. 饮食：急性大出血伴恶心呕吐时应禁食，少量出血 无呕吐可进温凉清淡流质。 4. 病情监测：评估严重性、出血速度、有无再出血， 每520分钟测量血压、脉搏1次，观察呕血便血的 量、颜色，记录尿量（30ml/h提示出血停止）、 主观感觉、意识状态、肢