慢支肺气肿肺心病赵燕妮内科课件

慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 C Chronic hronic OObstructive bstructive P Pulmonary ulmonary D Diseaseisease (COPD)(COPD) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 慢性阻塞肺疾病慢性阻塞肺疾病(COPD)(COPD) 全球防治创议全球防治创议 COPDCOPD的定义的定义 COPD是一种可以预防、可以治疗的 疾病，以气流受限为特征，气流受限不 完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香 烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎 症反应有关，它通常是指具有气流受限 的慢性支气管炎和（或）肺气肿。 COPD主要累及肺脏，但也可引起全 身（或称肺外）的不良效应 正常 COPD COPDCOPD与慢支、肺气肿与慢支、肺气肿 慢性支气管炎定义：慢性咳嗽、咳痰，每年 至少3个月，连续2年以上，并除外其他肺部 疾病者。 肺气肿定义：终末细支气管远侧气腔异常而 持久的扩大，并伴有气腔壁的破坏，而无明 显的纤维化。 慢支和肺气肿都必须伴有气流受限，才能称 为COPD。 COPD在世界范围内发病率和死亡率都很高，经济和社会 负担严重，并且持续增长。 不同国家、以及同一国家的不同人群COPD患病率、发病 率和死亡率均不同，但总体上与吸烟率直接相关，许多 国家木材和其他生物燃料燃烧所致的空气污染也是COPD 的危险因素。 在未来十年内，随着COPD危险因素暴露的持续增加，世 界人口年龄结构的改变，COPD发病率和负担仍将增加。 COPDCOPD花费昂贵。花费昂贵。 COPD流行病学 我国20032004年部分地区40岁以上人群 COPD患病率的调查 地区 患病率 COPD数/流调人数 北京(延庆县) 9.11% 148/1624 广东(韶关、广州） 9.40% 309/3286 天津市 10.52% 119/1131 总体 9.53% 576/6041 19702002年美国六大疾病死亡趋势图 COPD的危险因素 营养 感染 社会经济状态 基 因肺脏生长与发育 COPD的危险因素 n 危险因素均归因于遗传与环境的共同作用结果 吸烟是最常见的导致COPD的危险因素。同样有吸烟史，并非均 会发展为COPD。 在个体一生中可能遇到的吸入性暴露中，仅有烟草烟雾、职业 性粉尘及化学物质（蒸汽，刺激剂，烟雾）是已知的可导致 COPD的危险因素。 室内空气污染，尤其是来自生物燃料加工场所的燃烧烟雾，在 发展中国家与COPD患病风险增加有关，特别是女性。 报道最详尽的遗传性危险因素是严重的先天性1-抗胰蛋白酶 缺乏。 病 理 中央气道（内径2mm的支气管） n炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞 n结构变化：杯状细胞、粘液腺肥大、鳞状上皮化生、 平滑肌增生 外周气道（内径2mm的细支气管） n炎症细胞：巨噬细胞、T淋巴细胞（CD8+CD4+） 纤维母细胞 n结构变化：杯状细胞化生、粘液栓、粘膜色素沉着、平 滑肌增生、气道壁纤维化与扭曲、气道狭窄 病病 理理 肺实质（呼吸性细支气管和肺泡） n炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞。 n结构变化：肺泡壁破坏、上皮细胞凋亡、肺气肿形成 肺血管 n炎症细胞：巨噬细胞、T淋巴细胞 n结构变化：内膜增厚、平滑肌增生 发病机制 n 气道炎症 烟雾等有害物质激活肺泡巨噬细胞释放炎症 因子中性粒细胞在气道内集聚，与巨噬细胞一 起释放弹性蛋白酶、TNF-损伤气道上皮、刺 激粘液腺增生 n 氧化与抗氧化失衡 氧化物可氧化抗蛋白酶，并可加重气道炎症。 n 蛋白酶/抗蛋白酶失衡 慢性炎症 气道阻塞+气流受限 病理生理 小气道疾病 气道炎症 气道重建 肺实质破坏 肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降 阻塞性通气功能障碍 肺泡壁断裂 毛细血管破坏 弥散面积减少 换气功能障碍 通气比例失调 缺氧、二氧 化碳储留！ COPD的临床表现和实验室检查 临 床 表 现 1症状： (1)慢性咳嗽：首发症状。初起咳嗽呈间歇性首发症状。初起咳嗽呈间歇性 ，早晨较重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜，早晨较重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜 间咳嗽并不明显。间咳嗽并不明显。 (2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分 患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常 有脓性痰。有脓性痰。 (3)气短或呼吸困难： 标志性症状，早期于劳力时出现，后渐加重标志性症状，早期于劳力时出现，后渐加重 ，日常活动甚至休息时也感气短。，日常活动甚至休息时也感气短。 (4)全身性症状： 体重下降体重下降 食欲减退食欲减退 外周肌肉萎缩和功能障碍外周肌肉萎缩和功能障碍 精神抑郁和精神抑郁和( (或或) )焦虑等焦虑等 2病史特征： (1)(1)吸烟史：长期大量吸烟史。吸烟史：长期大量吸烟史。 (2)(2)职业性、环境有害物质接触史。职业性、环境有害物质接触史。 (3)(3)家族史：家族史：COPD COPD 家族聚集倾向。家族聚集倾向。 (4)(4)发病年龄及好发季节：中年发病，好发于发病年龄及好发季节：中年发病，好发于 秋冬寒冷季节，反复呼吸道感染及急性加重秋冬寒冷季节，反复呼吸道感染及急性加重 史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。 3体征：早期体征不明显。疾病进展后体征：早期体征不明显。疾病进展后体征： (1)(1)视诊及触诊：视诊及触诊： 胸廓形态异常：胸部过度膨胀、前后径增大、腹胸廓形态异常：胸部过度膨胀、前后径增大、腹 上角增宽及腹部膨凸等；重症者呼吸变浅，频上角增宽及腹部膨凸等；重症者呼吸变浅，频 率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参 加呼吸，重症可见胸腹矛盾运动；加呼吸，重症可见胸腹矛盾运动； 缩唇呼吸；前倾坐位；缩唇呼吸；前倾坐位； 低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀，右心衰竭者下低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀，右心衰竭者下 肢水肿、肝脏增大。肢水肿、肝脏增大。 (2) 叩诊： 肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低， 肺叩诊呈过度清音。肺叩诊呈过度清音。 (3) 听诊： 两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸 时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿 啰音；啰音； 心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。 实 验 室 检 查 1肺功能检查：判断气流受限的客观指标，重判断气流受限的客观指标，重 复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、 预后及治疗反应等均有重要意义。预后及治疗反应等均有重要意义。 气流受限程度判断：气流受限程度判断： （1 1）FEVFEV l l （2 2）FEVFEV l l FVCFVC之比之比 (FEV(FEV l l FVC%)FVC%)的降低值。的降低值。 FEVFEV l l FVC%FVC%是一项敏感指标，可检出轻度气流是一项敏感指标，可检出轻度气流 受限。受限。 FEVFEV l l 占预计值的百分比是中、重度气流受限的占预计值的百分比是中、重度气流受限的 良好指标，变异性小，易操作，为良好指标，变异性小，易操作，为COPDCOPD肺功肺功 能检查的基本项目。能检查的基本项目。 吸入支气管扩张剂后吸入支气管扩张剂后FEVlFVC70，可可 确定为不能完全可逆的气流受限确定为不能完全可逆的气流受限。 2胸部X线检查： 目的：确定肺部并发症及与其他疾病目的：确定肺部并发症及与其他疾病( (如肺间如肺间 质纤维化、肺结核等质纤维化、肺结核等) )鉴别。鉴别。 早期胸片：无明显变化，早期胸片：无明显变化， 后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变 ； 主要 X 线征： 肺过度充气： 肺容积增大，胸腔前后径 增长，肋骨走向变平，肺 野透亮度增高，横膈位置 低平，心脏悬垂狭长，肺 门血管纹理呈残根状，肺 野外周血管纹理纤细稀少 等。 肺气肿和肺大泡 形成 COPD晚期并发肺动 脉高压和肺原性心 脏病： 右心增大的X线征： 肺动脉圆锥膨隆 肺门血管影扩大 右下肺动脉增宽等 。 3胸部CT检查：不作为常规检查。 HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确 定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特 异性， 可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果。 旁间隔气肿 全小叶肺气肿 4血气检查： FEVFEV l l 4040预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者 应做血气分析。应做血气分析。 表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血 症加重，出现高碳酸血症。症加重，出现高碳酸血症。 呼吸衰竭的血气诊断标准：呼吸衰竭的血气诊断标准： 静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO(PaO 2 2) ) 60 60 mm mm HgHg伴或不伴动脉血二氧化碳分压伴或不伴动脉血二氧化碳分压 (PaC0(PaC0 2 2 ) )50 mm Hg50 mm Hg。 5其他实验室检查： 低氧血症：低氧血症：PaOPaO 2 2 55 mm Hg55 mm Hg时，血红蛋白及红时，血红蛋白及红 细胞可增高，红细胞压积细胞可增高，红细胞压积5555诊诊 断为红细胞增多症。断为红细胞增多症。 并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞，并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞， 痰培养：常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、痰培养：常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。 COPD诊断与鉴别诊断 COPD 的漏诊和误诊 Stang P et al. Chest 2000;117:354S 56-85 % COPD患者被 漏诊和误诊 慢性支气管炎的诊断标准：每年咳嗽、咯痰时间 超过3个月，连续2年以上，并能除外其他心肺疾 病。 肺气肿：病理诊断。临床表现、查体、肺功能、 影像检查协助诊断。 COPD的诊断标准：慢性支气管炎的患者肺功能 提示有阻塞性通气功能障碍。 暴露于危险因子 烟草 职业 室内/室外污染 肺功能测定 症状 咳嗽 咳痰 呼吸困难 COPD 的诊断方法 COPD的诊断-1 哮喘、无气流限制的慢性支气管炎、肺气肿哮喘、无气流限制的慢性支气管炎、肺气肿 不属于不属于 COPDCOPD 不是所有咳嗽、咳痰症状患者均会发展为不是所有咳嗽、咳痰症状患者均会发展为 COPDCOPD 已知病因或具有特异病理改变的并有气流受限已知病因或具有特异病理改变的并有气流受限 疾病，如肺结核、囊性纤维化、疾病，如肺结核、囊性纤维化、DPBDPB、闭塞性、闭塞性 细支气管炎不属于细支气管炎不属于 COPDCOPD。 COPD 的诊断2 肺功能检查是肺功能检查是 COPD COPD 诊断与评估的金标准诊断与评估的金标准 特点：标准化，可重复和较客观 FEVFEV 1 1 （第一秒用力呼气容积）（第一秒用力呼气容积）/FVC/FVC（用（用 力肺活量）力肺活量） 70%70%， FEV1 均为使用支气管扩张剂后，说明气 流受阻，并不完全可逆。 COPDCOPD 的诊断小结的诊断小结 COPDCOPD诊断：根据临床评估、危险因素接触史、诊断：根据临床评估、危险因素接触史、 体征及实验室检查等，综合分析确定。体征及实验室检查等，综合分析确定。 存在不完全可逆性气流受限是诊断存在不完全可逆性气流受限是诊断COPDCOPD的必备的必备 条件。条件。 肺功能检查是诊断肺功能检查是诊断COPDCOPD的金标准。的金标准。 应用支气管扩张剂后应用支气管扩张剂后FEVFEV l l FVC%FVC%7070可确定可确定 为不完全可逆性气流受限。为不完全可逆性气流受限。 4. 鉴别诊断-1: COPD COPD 和支气管哮喘和支气管哮喘 COPD 支气管哮喘 中年起病 症状逐渐进展 长期吸烟史 运动后呼吸困难 气流受限大部分不可 逆 发病年龄较轻(常在儿童期) 每日症状变化较大 症状好发于夜间和清晨 常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹 哮喘家族史气流受限大部分 可逆 鉴别诊断-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病慢性阻塞性肺疾病和其他疾病 诊断 鉴别诊断要点 慢性阻塞性肺疾病 中年发病；症状缓慢进展；吸烟史；活动后气促；不可逆 性气流受限 支气管哮喘 早年发病(通常在儿童期)；每日症状变化快；夜间和清晨 症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族 史；气流受限大部分可逆 充血性心力衰竭 听诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿 ；肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限) 支气管扩张 大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片 或C T示支气管扩张、管壁增厚 结核病 所有年龄均可发病；X线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴 影；微生物检查可确诊；流行地区高发 闭塞性细支气管炎 发病年龄较轻、不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾 接触史、C T在呼气相显示低密度影 弥漫性泛细支气管炎 大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；X线胸片和 高分辨率CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征 COPD分级与分期 分 级 COPD严重度分级是基于气流受限的程度，目 前分为4级(表)。 FEVl下降与气流受限有很好的相关性，FEVl 的变化是严重度分级的主要依据。 结合临床症状及合并症的程度 级别特征 I I级级 轻度轻度 FEVFEV 1 1 /FVC 80%预计值 积极控制危险因素 流感疫苗 按需使用短效支气管 扩张剂 COPD处理： II级:中度 特征推荐的治疗 FEV1/FVC15h/d 长期氧疗主要适用于IV级COPD患者，具体适应征 为： nPaO255%） 通气支持 目前无创通气在稳定期COPD中的应用还存 在争议，缺乏足够的证据 对COPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 (OSAS)的患者使用无创通气具有较好的效 果 通气支持 对于明显CO2潴留（PaCO2 52mmHg）的患 者，尤其是夜间存在缺氧的患者，从无创 通气中获益最大 而对于CO2 潴留不明显者，尽管其气流阻塞 很严重，但由于夜间低通气和睡眠障碍发 生的机率少，并且这类患者呼吸肌疲劳问 题不突出，因而无创通气的效果并不明显 外科治疗 肺大疱切除术 肺减容术 （LVRS） 肺移植 可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状， 使周围受压肺组织重新充气膨胀 主要是通过切除部分肺组织，从而减少 肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以 增加肺弹性回缩力，改善呼气流速 手术适应症包括：FEV150mmHg; 继发肺动脉高压 总总 结结 COPD稳定期的整体治疗原则应该是以改善症 状和提高生活质量为目的的个体化的治疗。 支气管舒张剂是控制COPD症状的最主要治疗 措施（A类证据）。短期按需应用可缓解症 状，长期规律应用可预防和减轻症状和急性 发作。 COPDCOPD急性加重期的治疗急性加重期的治疗 COPD急性加重常见诱因： 呼吸道感染、左心衰竭、冷空气、有害气体 、肺栓塞 去除诱因去除诱因 评估症状、血气、胸片的严重性评估症状、血气、胸片的严重性 控制性控制性氧疗，3060 min3060 min后重复血气后重复血气 支气管舒张剂增加剂量或频率增加剂量或频率 联合应用联合应用 使用贮雾器或空气驱动雾化器使用贮雾器或空气驱动雾化器 如果需要，应用静脉内甲基黄嘌呤类药如果需要，应用静脉内甲基黄嘌呤类药 糖皮质激素口服或静脉给药（口服或静脉给药（7-10d)7-10d) 抗菌药物当有细菌感染的症状时口服或静脉给药当有细菌感染的症状时口服或静脉给药 机械通气必要时必要时 任何时候任何时候监测液体平衡及营养状态监测液体平衡及营养状态 考虑皮下肝素考虑皮下肝素 识别和治疗相关的疾病（如心衰、心律失常）识别和治疗相关的疾病（如心衰、心律失常） 积极的痰引流积极的痰引流 纠正水、电解质、酸碱平衡纠正水、电解质、酸碱平衡 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 定定 义义 是由于慢性支气管肺疾病、胸廓疾病或肺 血管疾病引起肺循环阻力增加、肺动脉高 压，进而引起右心室肥厚、扩大，甚至发 生右心功能衰竭的心脏病。 病病 因因 慢性支气管、肺疾病：COPD、支气管哮喘、重症 肺结核、支气管扩张、间质性肺疾病 胸廓运动障碍性疾病：严重的脊椎后、侧凸，脊 椎结核、强直性脊柱炎 肺血管疾病：原发性肺动脉高压、反复发作的肺小动 脉炎和肺动脉血栓 其