强直性脊柱炎的临床影像学表现课件_1

*1 *2 概述 血清阴性脊柱关节炎 以侵犯中轴关节、进行性脊柱强直为特征 ，可不同程度累及全身器官 始于骶髂关节，向上累及脊柱，导致脊柱 韧带广泛骨化、骨性强直 外周关节亦可受累：髋、肩、肘关节等 流行病学 发病率：5/万6/万 家族遗传史 多见于 10 40 岁的中青年，以 20 岁 左右男性多 发 男 女约为5 1 *3 病因不明 遗传因素： 90%95% HLA-B27阳性 感染：克雷伯菌株 自身免疫机制 其它：创伤、内分泌、代谢障碍和变态 反应等 *4 *5 病理改变 附着病/滑漠炎 免疫机制 病理改变 附着病 以关节囊、肌腱、韧带与骨附着点为中 心的慢性炎症。 炎症过程中引起附着点的侵蚀、附近骨 髓炎症并肉芽组织形成，最后受累部位 钙化，新骨形成，炎症修复。反复发病 ，韧带明显骨化，形成骨桥。 主要发生于骶髂关节和脊椎关节 *6 病理改变 滑膜炎 可见滑膜细胞肥大，滑膜增生，有明显 的淋巴细胞和浆细胞浸润，还可见吞噬 了多核白细胞的巨噬细胞。 滑膜炎症及血管翳可造成关节软骨及软 骨下骨的侵蚀破坏。纤维增殖后，可出 现软骨化生及软骨内化骨，从而造成关 节骨性强直及关节囊钙化。 *7 临床表现 关节表现 疼痛：腰、背痛 脊柱活动受限、脊柱曲度改变 晨僵、周围关节活动障碍 行走困难 *9 *10 脊柱炎 *11 *12 跟腱炎 临床表现 关节外表现 眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、 升主动脉瓣病变以及心传导系统受累等 。 肢体麻木、感觉异常、肌肉萎缩 晚期出现骨质疏松，易骨折 *13 *14 眼炎 临床表现 体征 骶髂关节压痛 骨盆挤压试验和分离试验阳性 脊柱活动度和胸廓活动度减小 “4”字试验阳性 *15 *16 实验室检查 1、HLAB27（+） HLAB27白细胞抗原，AS约90%阳性 ，然而在HLAB27（+）人群中，发 病的危险性为20%。有骶髂关节炎者 HLAB27（+）率远高于无骶髂关节 炎者，推测HLAB27（+）与骶髂关 节炎有关。 *17 HLAB27的意义： HLAB27的定型是了解AS的一 大进展，但它不能作为AS的诊 断试验。有症状的骶髂关节炎 ，虽然HLAB27抗原（-），仍 可诊断AS。诊断的证实主要依 靠影像学检查。 *18 2、类风湿因子绝大多数（-）少数 （15%）为弱阳性。 3、血沉、CRP 急性期多有血沉快。 4、狼疮细胞试验阴性。 *19 5、周围关节渗出液呈黄色，呈轻 度至中度混浊，白细胞总数 较RA低，以单核细胞为主。 6、lgA、 lgM也可增加。 7、血清补体C3和C4常增加。 8、心电图检查20%为传导障碍。 影像表现 X 线平片：价格低廉，但密度分辨低，前后组织重 叠， 对早期诊断有一定 的局限性，中晚期的强直性脊 柱炎的 X 线表现具有特征性 CT：密度分辨率高、 断层图像；对骶髂关节关节软 骨、软骨下骨硬化、 关节间隙、关节面的细微改变显 示率较高，能发现皮质破坏中 断、斑块状脱钙及囊变 ，以及关节囊、韧带骨化等，且能暴露椎 小关节并能 发现早期改变，有利于骶髂关节间隙增宽、狭窄及 关 节强直程度的判定 MRI：组织分辨率，目前是检查强直性脊柱炎早期病 变的最佳影像学手段。但 M 对强直性脊柱炎的诊断 尚无统一标准。 *20 *21 AS 发病部位 （1）骶髂关节受累达 100%，上行侵犯脊柱， 最后及颈椎。 （2）骶髂关节+颈椎。 （3）3%最先发生于颈锥， 呈下行性。 （4）周围：髋关节（占 28%-50%）肩+膝（占 30%）。 *22 骶髂关节解剖特点 骶骨和髂骨。两个耳状面覆盖关节软骨周围衬有滑 膜，呈裂隙状。骶侧为透明软骨，厚度为髂面软骨 的23倍，髂骨面为纤维软骨，厚度不足1mm。 骶髂关节下1/3为滑膜部，后上2/3为韧带部。滑膜 部间隙呈裂隙状或略呈S形。关节间隙宽度均2mm以 上。 *23 （一）强直性骶髂关节炎 双侧对称发病 1、骶髂关节炎影像学改变及其出现顺序： （1）开始髂侧关节面模糊 （2）以后出现髂侧关节面鼠咬状骨质 （3）累及骶侧关节面 （4）边缘增生硬化 （5）再出现关节间隙增宽，大于mm （6）随后关节间隙狭窄，小于mm （7）关节骨性强直 。 *24 AS纽约标准中X线骶髂关节炎分级 0 级：正常。 级：可疑骶髂关节炎。 级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关 节间隙无变化 级：明显异常，为中度/进展性骶髂关节炎 伴有以下一项/一项以上改变；侵蚀、硬 化、关节间隙增宽/狭窄，或部分强直 级：严重异常，完全性关节强直 *25 *26 比较 1、腰椎平片对强直性骶髂关节炎的诊断意义： （1）一般AS多以腰痛就诊，因此病人在早 期多进行腰椎正侧位拍片。 （2）早期腰椎改变多不明显，常导致漏诊。 （3）腰椎正位片可包括大部分骶髂关节，仔观 察，可发现较多未累及腰椎的较早期的病例 。 *27 2、骨盆平片对AS的诊断意义，可以较清晰 地观察到： （1）骶髂关节面的破坏。 （2）关节面的硬化。 （3）关节间隙的增宽。 （4）关节间隙的狭窄。 （5）关节的强直。 *28 3、CT对AS骶髂关节炎的诊断 （1）作用：能清晰显示关节面的侵蚀，并 能早期发现病变。 （2）CT表现：能够早于X线平片出现阳性 征象，如在显示关节面的微小侵蚀、微 小囊变方面明显优于X线平片，利于作出 正确的分级诊断，为临床分期提供客现 依据。 *29 （1）早期：CT表现为-级。病理为双 侧性骶髂关节炎。 CT特征表现为： 双骶髂关节面下的骨侵蚀，关节面毛糙 ，关节面皮质中断，皮质白线消失，关 节面下小囊变。 SIJ前下1/3最常受累，并且髂侧关节面 受累早且显著。 *30 累及骶骨关节面，呈现骶骨关节面 的侵蚀破坏。 因侵蚀性血管翳增生，关节面破坏 ，而关节软骨尚存，关节间隙未塌 陷，关节间隙“假增宽”。 *31 （2）进展期：SIJ炎的期，主要表现： SIJ关节面不光整，呈锯齿状、毛刷状 改变。 关节面下小囊状破坏。 关节周围明显增生硬化。 关节间隙增宽，大于5mm，积液所致 。 关节间隙狭窄，小于2mm，滑膜及关 节软骨破坏。 *32 （3）稳定期：SIJ炎IV级，表现为： 关节骨性强直，关节间隙消失。 废用性骨质疏松。 骨硬化相对较轻。 骶髂关节疼痛消退。 *33 *34 *35 4、MRI对AS骶髂关节炎的价值 骨髓水肿 最早期表现 活动性表现 滑膜软骨异常 骨质侵蚀 骨质软化 软骨下脂肪浸润 *36 *37 *38 （二）强直性髋关节炎 ： 累及髋关节是AS引起肢体功能 障碍的最主要原因，致残率 高。 *39 1、强直性髋关节炎X线表现： （1）轻度： 髋关节骨质疏松， 关节囊膨隆， 闭孔缩小， 关节间隙正常或略窄。 *40 （2）中度： 关节间隙变窄， 股骨头、髋臼虫噬样骨质破 坏，股骨头软骨下囊状破坏， 髋臼和股骨头边缘骨质增生。 *41 （3）重度： 关节间隙消失，融合。 股骨头及髋臼骨质破坏明显。 股骨头变形。 髋臼及股骨头增生明显。 髋臼加深，限制髋关节活动。 *42 *43 2、强直性髋关节炎的CT表现： I期：有髋关节症状，髋臼、股骨头有囊 变， II期：髋臼、股骨头囊变，关节边缘骨赘 或/和关节间隙变窄， III期：髋臼、股骨头囊变，关节边缘骨赘、 关节间隙狭窄，消失，髋关节骨性强 直。 *44 *45 1 1 2 2 3 3 4A4A 4 4B B *46 （三）AS脊柱改变 1、普遍性骨质疏松。 2、椎间小关节：早期受累，表现小关 节轮廓模糊和软骨下骨质硬化。 3、椎体：因纤维骨炎，致椎体上、下 角正常角度消失变成近直角，椎体成 方形，即方椎。 4、椎间盘：纤维环骨化，在椎体间形 成骨桥，髓核可发生钙化。 *47 5、椎旁韧带：前纵韧带、后纵韧带、黄韧带 、棘上韧带、棘间韧带、椎肋韧带骨化。 正位上，关节突关节的关节囊，钙化成两条平 行的致密带，棘上韧带钙化居其中，椎间盘纤 维环和椎间韧带钙化形成竹节状骨桥在脊柱两 旁，这5条纵行钙化带，俗称“5条辫子”。 6、合并症： 骨折及假关节，多见于颈椎，常 有脊椎受压。 椎体破坏，可能因肉芽肿引起。 *48 *49 * 50 2a2a2b2b 图2a、2b：腰椎小关节改变3级。椎小关节面 模糊、关节面硬化、关节面下囊变，关节间 隙不规则狭窄，关节黄韧带钙化。 脊柱MRI表现 显示椎体及椎间盘连结部及小关节的骨 侵蚀和骨强直 椎间盘的信号可有多种变化，与纤维化 程度不同有关 当发生骨折时，可见骨折周围出血或血 肿形成。硬膜外血肿可压迫脊髓 *51 *52 *53 *54 （四）AS胸骨改变 胸骨柄体间关节在结构和病理 上与骶髂关节极为相似，部分患 者的胸骨柄体关节有边缘糜烂或 关节强直。 （五）AS耻骨联合改变 与骶髂关节相似，但很少发生强 直。 *55 （六）附着病： 发生在有坚强韧带附着的骨隆突出 ，如跟骨和坐骨结节、股骨大转子 等。其中以跟骨病变常见，且较典 型。 早期：跟腱和腱膜附着处软组织肿 胀。 进展期：局部出现虫蚀状或小囊状 骨质破坏。 *56 晚期：因腱鞘炎、骨膜炎、骨 炎，可见沿韧带或肌腱附着 处有棉絮样新骨增生。密度 较淡，边缘模糊，呈毛刺 状、鬓须状、鸡尾状改变， 与跟骨刺截然不同。 *57 *58 鉴别诊断 *59 （一）AS与RA 1、AS男性多发，RA女性居多。 2、AS无一例处地累及骶髂关节，RA则 无。 3、AS为全脊柱自下而上受导，RA只侵 犯颈椎。 4、外周关节炎在AS为少数关节，非对 称，下肢为主；RA则为多关节，对 称性，四周大小关节均可发病。 *60 5、AS无RA可见的类风湿结节。 6、AS的RF阴性，而RA时，60%90% 的患者RF阳性。 7、AS以HLAB27（+）居多，而RA 则与HLADR4相关。 8、AS与RA发生在同一患者的机率为 1/120万。 *61 *62 （二）强直性骶髂关节炎的 鉴别诊断 *63 （1）致密性骨炎多见于女性。 （2）致密性骨炎影像学表现在髂骨，骶 骨正常。 （3）髂骨硬化，边缘整齐。 （4）关节间隙正常，关节面清晰。 （5）血沉正常。 1、与致密性骨炎鉴别诊断 *64 *65 *66 2、与骶髂关节结核鉴别 （1）单侧发病，累及全身。 （2）局部症状不明显。 （3）有冷脓肿 （4）局部骨质破坏明显。 （5）血沉明显增快。 *67 *68 3、与化脓性骶髂关节炎鉴别 （1）单侧发病。 （2）临床：起病急，高热，骶髂关节 痛，红肿，皮温高。 （3）影像学：破坏明显，有死骨，周围 软组织肿胀。 *69 （三）强直性髋关节炎的 鉴别诊断 *70 1、类风湿性髋关节炎 （1）RA首先发病于手、足小关节，而AS多 先侵犯骶髂关节，然后才有髋关节改变。 （2）RA侵及髋关节，以关节侵蚀破坏为主， 较少致骨性强直；AS多骨性强直。 （3）RA常有明显的骨质疏松，而AS骨质疏 松较轻。 （4）RA侵及髋关节，常发生畸形，变形，半 脱位；而AS累及髋关节除强直外，较少 有畸形和变形。 *71 2、股骨头无茵坏死 无茵坏死早期股骨头密度增高，中期股 骨头阶梯状塌陷，晚期有股骨头的碎裂 、蕈状变形，很少累及髋臼，关节间隙 无改变；而AS以关节面改变为著，股骨 头形态和密度较少有改变。 *72 3、髋关节TB （1）髋关节TB较少同时侵犯骶髂关节 。 （2）髋关节TB：有滑膜及关节囊肿胀 ，而AS无此改变。 （3）髋TB：股骨头和关节软骨下骨破 坏明显；AS时，髋关节多为囊变，破坏 轻。 *73 （4）髋关节TB时：多有冷脓肿及钙 化；而AS则无。 （5）髋关节TB晚期：多有骨硬化，增 生少；而AS硬化少，增生多。 （6）髋关节TB，关节抽出脓；AS则 无。 *74 *75 *76 4、化脓性髋关节炎 （1）局限于髋关节，单侧，不累及骶髂 关节；而AS时，多为双侧，常侵犯 骶髂关节。 （2）临床症状：寒战，高热，血常规白 细胞升高；而AS则无此改变。 （3）化脓性髋关节炎，早期软组织肿 胀，软组织密度增加；而AS无软组 织改变。 *77 （4）化脓性髋关节炎病变进展迅速； AS则缓慢。 （5）骨质破坏多在关节负重区；AS多 在关节边缘。 （6）化脓性髋关节炎，常致广泛的干骺 端化脓性骨髓炎并有死骨及病理性 脱位；AS无死骨，无脱位。 *78 5、骨性关节炎（OA） （1）无骶髂关节改变。 （2）多发生在60岁以上；AS发病于青 壮年。 （3）一般不合并脊柱韧带骨化。 （4）无骨性强直。 （5）骨赘不如AS明显。 *79 （四）AS与弥漫性特发性骨质 增生症鉴别 *80 1、年龄：AS青壮年 ；后者 老年： 5080岁， 2、椎体：AS多为方椎；后者椎体形态 正常， 3、韧带钙化形态：AS垂直状；后者流 淌状， *81 4、韧带钙化：AS向上累及全脊柱，呈 “竹节椎”改变；后者主要累及右侧韧 带及前纵韧带达四个椎体以上，以胸 腰椎改变为主。 5、骶髂关节：后者不累及。 *82 九、AS诊断注意点 1、AS的诊断标准可简单地概括为：明 确的双侧骶髂关节侵蚀或强直改 变，并有临床症状。 2、常规检查髋关节，以免漏诊延 误治疗造成功能障碍。 、HLAB27仅供参考。 *83 AS的罗马诊断标准 （1）下背痛、强直超过3个月，休息后不 能缓解 （2）胸部疼育及强直 （3）腰椎活动受限 （4）胸部扩展受限 （5）虹膜炎或其继发症 （6）两侧骶髂关节有侵蚀改变。 前5项中有四项，或第6项加一个，诊断即 告成立。 *84 AS的纽约诊断标准： （1）腰椎在所有三个方面（前屈、侧弯、 后挺）的活动皆受限。 （2）胸腰部或腰椎疼痛或疼痛病史。 （3）胸廓扩张受限，在第4肋间隙水平测 量，只能扩张2.5cm或小于2.5cm。 分级:0级正常，级可疑，级轻微改 变，级中度异常，级全部强直。 *85 确诊AS： 级，双侧骶髂关节炎，同时 至少具备一项临床标准。 级，单侧骶髂关节炎，并具 备临床标准1或具备2和3两项。 疑诊AS： 级，双侧骶髂关节炎，而不具 备临床标准。 治疗措施 目的控制炎症，减轻缓解症状，维持正 常姿势和最佳功能位置，防止畸形。 原则早期诊断早期治疗，采取综合措施 进行治疗，包括教育病人和家属、体疗 、理疗、药物和外科治疗等。 *86 1.健康教育 2.体疗 3.物理治疗 4.药物治疗 5.手术治疗 *87 1.健康教育 本病治疗从教育病人和家属着手，使其了 解疾病的性质、大致病程、可能采用的措施 以及将来的预后，以增强抗病的信心和耐心 ，取得他们的理解和密切配合。 注意日常生活中要维持正常姿势和活动能 力，如行走、坐位和站立时应挻胸收腹睡觉 时不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰卧位 或俯卧位，每天早晚各俯卧半小时；做力所 能及的劳动和体育活动；工作时注意姿势， 防止脊柱弯曲畸形等。 *88 保持乐观情绪，消除紧张、焦虑、抑 郁和恐惧的心理；戒烟酒；按时作息， 做医疗体育锻炼。 了解药物作用和副作用，学会自行调 整药物剂量及处理药物副作用，以利配 合治疗，取得更好的效果。 *89 2.体疗 深呼吸：每天早晨、工作休息时间及 睡前均应常规作深呼吸运动。深呼吸可 以维持胸廓最大的活动度，保持良好呼 吸功能。 颈椎运动：头颈部可作向前、向后、 向左、向右转动，以及头部旋转运动， 以保持颈椎的正常活动度。 *90 腰椎运动：每天作腰部运动、前屈、 后仰、侧弯和左右旋转躯体，使腰部脊 柱保持正常的活动度。 肢体运动：可作俯卧撑、斜撑，下肢 前屈后伸，扩胸运动及游泳等。游泳既 有利于四肢运动，又有助于增加肺功能 和使脊柱保持生理曲度，是AS最适合的 全身运动。 *91 3.物理治疗 理疗一般可用热疗，如热水浴、水盆浴 或淋浴，