疤痕子宫中期妊娠引产课件

疤痕子宫中期妊娠引产疤痕子宫中期妊娠引产 闫丽燕 一、中期妊娠的生理特点 1.胎盘形成，绒毛向蜕膜及子宫血管侵袭，使胎盘 娩出时常有绒毛残留，亦不容易检查是否完整； 2.胎盘产生雌、孕激素，但E增加的水平较P低，P对 子宫平滑肌有“抑制”作用，使子宫弛缓，对宫缩 剂不敏感； 3.子宫局部的催产素及催产素受体含量均较低。 4.子宫逐渐增大、充血、变软、容易损伤； 5.胶原纤维组成宫颈的60%左右，引产时PG可使其降 解； 6.孕24周前，对失血耐受性差； 7.随妊娠期增长，胎体逐渐变硬，易造成软产道损 伤。 二、疤痕子宫形成的常见原因二、疤痕子宫形成的常见原因 剖宫产手术、子宫肌瘤剔除术、剖宫产手术、子宫肌瘤剔除术、输卵管间质部 切除、子宫畸形矫治术等，其中以剖宫产最为常见子宫畸形矫治术等，其中以剖宫产最为常见 。 近年来，随着剖宫产率的升高，疤痕子宫再次近年来，随着剖宫产率的升高，疤痕子宫再次 妊娠者也随之增加，因此，有关疤痕子宫的再次妊妊娠者也随之增加，因此，有关疤痕子宫的再次妊 娠及其引产、催产等有关方面的问题越来越受到关娠及其引产、催产等有关方面的问题越来越受到关 注。注。 三、疤痕子宫愈合 Nguyen发现： 剖宫产术后半年内妊娠者，重复剖宫产时取原疤痕 做病理检查，显示仅有少数病例子宫切口疤痕 肌肉化。大部分病例的疤痕为纤维结缔组织， 平滑肌纤维变性。 剖宫产术后半年至1年妊娠者，其子宫切口处有嫩 肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞 间有广泛的嫩结缔组织，其间有众多的纤维母 细胞、淋巴细胞。 子宫瘢痕肌肉化的最佳时期为剖宫产术后2-3年。 以后肌层逐渐被纤维组织替代，弹性降低。 疤痕子宫再孕的最佳时机 u如前所述，在不同时期再孕，重复剖宫产时取原疤 痕做病理，其形态也各有特点，已证实术后23年 肌肉化程度达到最佳状态。 u但随着时间的延长，子宫疤痕肌肉化的程度会越来 越差，并且逐渐退化，疤痕组织明显失去原器官结 构，失去弹性。 u综上所述，剖宫产术后23年，是子宫切口愈合的 最佳时期。故从产科观点，再孕时间并不是术后越 长越好，而是以剖宫产术后23年为宜。 超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况 具体诊断标准： 级疤痕：子宫前壁下段厚度3mm，子 宫下段各层次回声连续、均匀。 级疤痕：子宫前壁下段厚度100mg； v穿刺针向外溢出血液或注射器回抽有血，可能是刺入胎 盘，不应注药，应结合B超重新进针、退针； v溢出或抽出的羊水中略带浅色血性，可以注药； v宫腔内注药时，进入宫腔的导尿管段应避免接触阴道壁 ，切勿刺破胎膜； v孕34月经腹穿刺失败时，可在严格消毒下经阴道后穹 隆穿刺； v注药过程中应注意孕妇有无呼吸困难、发绀等羊水栓塞 症状。 利凡诺尔引产流产过程的观察和处理 1. 注意宫缩、产程进展及阴道流血情况； 2. 观察孕妇T、P、Bp情况。发热达37.5者约10%- 20%, 1%超过38,个别可达39； 3. 极个别的孕妇有过敏反应； 4. 本药中毒时表现为少尿、无尿、黄疸，肝、肾功能严 重损害；注入剂量过大(超过1g)时可能引起产妇肾衰 竭而死亡； 5. 引产时间多数在48小时内，引产后72小时无规律宫 缩定为引产失败。如一次注药引产失败，须做2次 羊膜腔注射引产时，则至少应在引产失败72小时 后方可再次用药，用药剂量仍为50100mg。如两 次引产失败者，应采取其他方法终止妊娠。 6. 蜕膜残留率约63.4%，一般于产后2448h内清宫； 7. 羊膜腔外注药者出现高热、剧烈腹痛、腹水时，应 疑药物可能经输卵管进入腹腔引起化学性腹膜炎 可能。 利凡诺尔引产效果 v成功率：95%； v引产时间：平均38-48h(3180h)，93% 在72h内流产； v出血量：约100ml； v蜕膜及胎膜残留率： 63.4%； v安全性：个别发生过敏反应，对月经及 生育力无明显影响。 利凡诺羊膜腔内注射法终止疤痕子 宫中期妊娠的安全性 u利凡诺羊膜腔内给药安全有效的，且适用于近期的疤痕 子宫； u利凡诺羊膜腔内给药，能直接作用于胎膜、胎盘及胎儿 、使胎儿死亡、肢体浸软，羊水减少，并促使内源性前 列腺素的释放而诱发宫缩，子宫收缩从宫角两侧向中央 同时由上向下传递。宫底及宫体收缩力强。向下逐浙减 弱，且为中期妊娠，子宫下段伸展不显著，仍较厚。加 之胎儿小，分娩时通过宫口的阻力较小，所需宫颈扩张 的程度也小。对于子宫下段疤痕影响不大，故不易使子 宫疤痕破裂。 u正确判断子宫疤痕的愈合情况，对安全引产非常必要。 从资料看，子宫下段剖宫产，术后无感染，期愈台者 ，在中期妊娠引产过程中均未发生子宫破裂。 米非司酮的作用机制 v米非司酮为受体水平拮抗孕激素的一种药物，其 作用是对抗孕激素、降低孕酮的活性，使妊娠的 绒毛组织及蜕膜组织变性，内源性PG释放，LH下 降、黄体溶解，从而使胚囊坏死产生流产； v米非司酮可形成外源性前列腺素启动内源前列腺 素合成的循环，提高子宫肌肉对前列腺素和催产 素敏感性有关，以及与宫颈成熟度提高有关。 米索前列醇的作用机制 v米索前列醇属于PGE1的类似物，可有效地用于药物终 止妊娠和手术终止妊娠的宫颈扩张。口服用药2h血药浓 度达到高峰后下降，在阴道用药后有一个逐渐升高和下 降的过程，阴道用药可以延长药物的作用时间。此种结 果源于药代动力学的差异。 v米索前列醇具有促进宫颈迅速成熟的作用软化的宫颈 在宫缩时宫口开大较快，从而避免了子宫疤痕破裂及宫 颈裂伤。 v米索前列醇使子宫收缩宫颈结缔组织释放多种蛋白酶 ，促进胶原纤维降解，软化宫颈良好。虽然口服方便， 但鉴于效果和不良反应发生率的情况，建议采用阴道用 药。 v米索有口服给药、不需冷藏、作用缓和、可重复使用、 副反应少及价廉等优点。 具体引产方法 v单纯利凡诺引产：利凡诺100mg，羊膜腔内注射 。 v利凡诺+米索前列醇： 利凡诺100mg羊膜腔内注射后48h无规律宫缩者 ，后穹隆给米索前列醇400g，4h后重复给药1次 ，1天最多置药3次 ； 利凡诺100mg羊膜腔内注射后48h无宫缩者，口 服米索前列醇400 g，必要时4h重复1次 ； 宫颈坚硬者，利凡诺100mg羊膜腔内注射24h后 即给米索前列醇400g口服。 v利凡诺+安定： 出现规律宫缩时静脉缓推安定1Omg，46h后 可重复给药，宫缩不良者以催产素增加宫缩。 安定及米索前列醇能软化宫颈扩张宫口。临产 后在宫口扩张2cm时静推安定10mg及654-2 10mg，必要时4h后可重复使用。 安定有中枢性肌肉松驰作用，654-2有松驰平滑 肌作用，使用安定及654-2可协调宫缩，预防宫 缩过强而宫口不能扩张或扩张太慢(特别是未产 妇)，使产程中宫缩与宫口扩张同步。 v米非司酮+利凡诺（多种方法）： 口服米非司酮75mg，24h后再服75mg并同时羊膜腔内注 射利凡诺1OOmg； 口服米非司酮50mg，每12h1次共3次，服药片后禁食 1h，温开水服下，于服用米非司酮第三次后利凡诺100mg 羊膜腔内注入； 晨起空腹2 h后服米非司酮50 mg，间隔2 h后重复给药 ，共4次。末次服药后12 h予利凡诺100 mg羊膜腔内注射 。 口服米非司酮50mg，每12h1次共3次，服药片后禁食 1h，温开水服下，于服用米非司酮开始后即利凡诺100mg 羊膜腔内注入。 (二)米非司酮配伍米索前列醇引产 v多种服药方法：每天早晚分别口服米非司酮50mg、25mg ，连用2天或第一天9时口服米非司酮75mg（3片）、第二 天9时口服米非司酮75mg（3片）；第3天晨空腹口服米索 前列醇600 g （3片），三小时后可以重复给药，但最 多给药4次；如胎儿排除后、胎盘尚未排除，阴道出血量 多时行清宫术。第三天必须来院观察。仅适用于小于16孕 周者。 v米非司酮配伍米索前列醇，出血少，组织残留少，并发症 少，成功率高等特点，是一种简便、安全有效的方法。 v使用注意事项：严格掌握药物使用的适应症与禁忌症， 对患者有肾上腺皮质疾病、糖尿病、肝肾功能损害、甾体 肿瘤及血液病者禁用；用药中应严密观察宫缩情况，防 止并发症发生。 (三)米非司酮配伍米索前列醇加用 催产素联合应用 v给药方法：服用米非司酮及米索前列醇，米非司酮50mg， 1天2次。第二日晨7时服米非司酮50mg，8时口服米索前列 醇0.6mg，11时阴道后穹窿置入米索前列醇0.6mg。于14时 加用催产素10-20U（0.51%浓度）静脉滴注。依宫缩调节 滴速，必要时重复l3次加用催产素。 v催产素在米非司酮及米索前列醇扩张宫颈诱发宫缩的基础 上，继续促进宫缩，用药后35分钟内起效。半衰期短。 维持时间不长，可认为有效控制子宫收缩，既加快了产程 。又大大降低了子宫破裂的发生率。加用催产素1020U静 脉滴注，加强宫缩，与单用米非司酮配伍米索前列醇相比 ，产程明显缩短，完全流产率明显提高，阴道出血量少， 收到了良好效果。 (四）疤痕子宫中期妊娠引产必须 注意以下几点： v详细了解前几次手术病史，手术方式，有无并发症等； v详细了解孕产史，有无多次刮宫史，是否哺乳期妊娠； v详细了解有无用药禁忌症； v 术前B超了解原手术疤痕与胎盘附着位置关系； v术中严密观察子宫收缩及宫颈软化程度，专人看护。 v与家属讲明，万一不成功或者子宫破裂需行剖宫取胎 等危险。各班作为重病员交接班，引起高度重视。 v术前应常规做B超检查，了解胎儿、羊水平段、胎盘 位置、子宫疤痕肌层情况以决定能否引产和阴道分 娩，减少子宫破裂的机会。若B超见到子宫下段前壁 完整无缺损，疤痕部位厚度达0.2cm0.4cm，见不到 过度薄弱区者，可以判定疤痕愈合良好 。 v严密观察产程。临产后，应立即备血，随时做 好输血抢救的准备，在分娩室应有专人看管。 严密观察血压、脉搏、子宫形态、下腹有无压 痛，如果出现先兆子宫破裂情况，应立即注射 度冷丁，制止宫缩，以防子宫破裂，并停止阴 道分娩，改剖宫取胎； v如果产妇精神极度紧张，吵闹不安，无先兆子 宫破裂症状和体征，宫口开大3cm 以上，注射 度冷丁可使宫颈松驰，很快娩出胎儿，加速产 程。文献报道27例加用度冷丁后，17例在用药 后30分钟内分娩，10例1小时内分娩，其中1例 仅l5分钟。 v分娩后，仔细检查胎盘、胎膜是否完整或残留 并详细检查宫腔是否完整，宫壁有无缺损，特 别是原疤痕有无裂开。严密观察宫缩，阴道出 血及生命体征情况。 v在引产过程中应严密观察、加强监护、防止子 宫破裂。疤痕子宫中期妊娠引产术应在有急救 条件(如：输液、输血、剖宫产等)的医疗单位进 行，以免意外保证受术者的安全。 （五）中期妊娠引产并发症 v出血 v不全流产 v子宫损伤 v感染 v羊水栓塞 vDIC 六、疤痕子宫中期妊娠剖宫取胎术 适应症 v已有子女，妊娠1624周的孕妇，其他引产方法 失败，急需在短时间内取出胎儿终止妊娠者； v不适合用其他方法引产者； v已有子女，妊娠中期引产同时要求结扎输卵管， 且无其他引产条件可考虑者； v妊娠期曾反复发生阴道流血，确诊或疑有前置胎 盘者； v子宫壁有较大的疤痕（如有剖宫产史或子宫壁肌 瘤摘除术史者），并距手术时间较短者。 禁忌证 v各种疾病的急性阶段； v手术部位皮肤有感染病灶者； v身体虚弱不能耐受手术者，如心力衰竭 等； v严重神经官能症； v24小时内2次（ 间隔4小时）测量体温均 为37.5 以上者。 七、引产术后