肝肿瘤及肿瘤样病变2010课件

林祥涛 山东大学医学院 山东省医学影像学研究所 Imaging diagnosis in hepatic diseasesImaging diagnosis in hepatic diseases 肝病影像诊断肝病影像诊断 医学影像学(腹部)2 PART1 PART1 肝良性肿瘤和肿瘤样変肝良性肿瘤和肿瘤样変 医学影像学(腹部)3 肝海绵状血管瘤肝海绵状血管瘤 cavernous hemangioma of the livercavernous hemangioma of the liver l临床与病理：为常见的肝脏良性肿瘤， 多无症状，瘤体大小不一，可单发或多 发，病理上，瘤体由血窦组成,被覆单层 内皮细胞，纤维间隔可钙化，。 l 医学影像学(腹部)4 影像学表现影像学表现 l肝动脉造影： l 实质期瘤体内出现“血湖”，呈爆 玉米花状染色，可持续2030秒， 具有出现早、消失晚的特点； l无肿瘤血管和动静脉短路。根据 以上特点，易与肝癌相鉴别。 医学影像学(腹部)5 USG l肝内可见单个或多个圆形、椭圆形或分叶状、结节状回 声，直径3cm者，多呈致密的高回声，或呈筛网状结构， 边界清晰锐利，声晕征相当少见。 l中等大小的血管瘤则病灶回声类型多样，以高回声型最 多见。 l病灶后方回声常可出现轻度的声增强效应。 l彩色多普勒检查，病灶内及周边彩色血流不丰富，偶尔 显示也多为静脉频谱，且血流速度低。 医学影像学(腹部)6 CTCT l平扫 : 表现为类圆形低密度区，境界清楚， 密度均匀。较大的血管瘤，其中心部分常呈 更低密度区，平扫定性困难， l动态增强扫描:早期，血管瘤边缘出现结节状 强化，与肝内血管的密度相近。其后强化， 可见增强的范围逐渐向中心扩展，密度则逐 渐减低，约数分钟至10分钟，整个血管瘤被 对比剂“填满“，与正常肝密度相同。对比剂 在血管瘤内“快进慢出“的特点是与肝癌鉴别 的重要征象。 医学影像学(腹部)7 cavernous hemangioma of the liver-cavernous hemangioma of the liver- MRIMRI lT1WI:均匀性稍低信号， lT2WI:随回波时间(TE)延长，血管瘤的信号强 度递增，直至达到甚至超过胆囊信号，在重 T2WI上其信号强度更高，称之为“灯泡征“， 90%以上的血管瘤具有上述MRI特征。 医学影像学(腹部)8 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 lUSG是肝血管瘤首选的诊断和筛选方法。 CT扫描时，对比剂在瘤内“快进慢出“的 特点以及MRI上的“灯泡征“可与原发性肝 癌相区别。特殊疑难病例，肝血管造影是 可靠的诊断方法。 医学影像学(腹部)9 Hepatic adenomaHepatic adenoma l多见于1545y女性，与口服避孕药有关 l分化好，有完整包膜，多单发，圆形、类圆形 。动脉供血。 影像学 CT：平扫，界清，低密度，动脉期明显强化，平 衡期恢复致低密度。 肿瘤周围出现脂肪変而呈低密度为其特点。 MR 多为略长T1、略长T2改变 医学影像学(腹部)10 Focal nodular hyperplasiaFocal nodular hyperplasia l病因不明，女性多见。 l由正常肝细胞、血管、胆管和kupffer纤维组成，但无肝小叶结 构，中心为放射状纤维瘢痕。无包膜，界清，较大。 影像学 CT:与腺瘤表现相似，动脉供血。 特点:无强化的中心为放射状纤维瘢痕。 MR: T1WI呈等(60%)、低(34%)或稍高信号(6%);T2WI2/3呈高信号、 1/3呈低信号;动态增强动脉期明显强化，门静脉期及延迟期呈 略高信号或低信号；中心疤痕延迟强化 医学影像学(腹部)11 Part2 Part2 肝恶性肿瘤肝恶性肿瘤 医学影像学(腹部)12 原发性肝癌原发性肝癌 ( (hepatocellular carcinoma)hepatocellular carcinoma) l临床与病理：90%以上为肝细胞肝癌， 多在慢性肝炎和肝硬化基础上发生；临 床上，早期可无症状或仅有肝区疼痛、 腹胀等，如扪及肿块，病情已进入中、 晚期。及时发现肝癌是提高疗效的关键 ，除甲胎球蛋白检测外，目前影像学检 查也是早期发现肝癌的重要手段。 医学影像学(腹部)13 hepatocellular carcinoma-USGhepatocellular carcinoma-USG lUSG 肿块图像：边界清晰或不清晰，外周常可见低回声晕； 多种类型回声：即低回声型、等回声型、高回声型、混合回声 型和弥漫型。小肝癌绝大多数为低回声，随着肿瘤体积的增大， 内部回声逐渐转变为等、高或混合回声。继发征象：肿瘤边缘 血管受压、变窄、闭塞或移位，门静脉内可有瘤栓形成。彩色 多普勒检查，肿瘤边缘和内部常可见丰富的彩色血流信号，频谱 显示为高流速高阻力的动脉型，肝动脉管径增粗，形态不规则， 肝内小动脉易于显示。常合并肝硬化声像图表现 医学影像学(腹部)14 hepatocellular carcinomahepatocellular carcinoma-CT-CT 肿瘤征像: l平扫：表现为边缘不规则的低密度病灶,，可单发或多发。瘤内如合并坏 死和囊变则密度更低;。 l双期增强扫描: 动脉期：多数为富血供性，且为肝动脉供血，而正常肝脏75%由门静脉供 血，故在螺旋CT增强扫描的病灶可表现为明显、不均匀强化，此时正常 肝组织尚未强化，病灶密度高于正常肝。 门静脉期：病灶内对比剂迅速下降，正常肝开始强化，至门静脉晚期及肝 实质期病灶密度低于正常肝。对比剂呈“快进快出”的特点。 伴发改变：门静脉内瘤栓形成，表现为门静脉主干及其大分支内有对比剂 的充盈缺损；邻近器官受压或浸润；肝门、腹膜后淋巴结肿大；脾增大 或腹水等肝硬化表现 医学影像学(腹部)15 hepatocellular carcinomahepatocellular carcinoma - - MRI MRI lTlWI：呈稍低信号，边界不清，有时与正常肝组织难以辨别。 lT2WI：信号稍高于正常肝组织。巨块型肝癌内常有脂肪变性 、出血、坏死等改变，于T1WI及T2WI可出现不均匀性混杂信 号。 l增强：肝癌实质部分信号增强，边界更为清楚，其中坏死区无 强化。 lMRI特征性表现： 静脉瘤栓、假包膜（42%）、瘤周水肿。 医学影像学(腹部)16 hepatocellular carcinomahepatocellular carcinoma - - MRI MRI lTlWI：呈稍低信号，边界不清，有时与正常肝组织难以辨别。 lT2WI：信号稍高于正常肝组织。巨块型肝癌内常有脂肪变性 、出血、坏死等改变，于T1WI及T2WI可出现不均匀性混杂信 号。 l增强：肝癌实质部分信号增强，边界更为清楚，其中坏死区无 强化。 lMRI特征性表现： 静脉瘤栓、假包膜（42%）、瘤周水肿。 医学影像学(腹部)17 hepatocellular carcinomahepatocellular carcinoma l诊断与鉴别诊断 l USG和CT均能发现直径1cm左右的癌瘤，USG更适合于肝癌的 普查筛选和动态追踪。螺旋CT三期扫描对发现肝内小病灶及对肝 癌的定性诊断颇有帮助，如出现鉴别诊断困难，可考虑使用MRI 和血管造影，后者还是肝癌介入治疗的手段之。 医学影像学(腹部)18 胆管细胞癌胆管细胞癌 l发生于肝内（末梢）胆管上皮。黄胆， AFP阴性，少血供。少坏死，可钙化。 lCT：界不清，钙化，低密度，不均匀强 化、30表现为动脉期强化不明显而延 长期逐渐强化，靠近肝门者见肿瘤周围 扩张的胆管或肿瘤包埋胆管。 医学影像学(腹部)19 病例摘要病例摘要 l女性，65岁；查体发现右肝占位，右上 腹稍有不适感，表现为肝区胀痛，无反 射痛，不伴有恶心呕吐与黄疸。 l20年前曾行脾切除术。 医学影像学(腹部)20 纤维板层型肝细胞癌纤维板层型肝细胞癌 l【病因病理】 l纤维板层型肝细胞癌（Fibrolamellar Carcinoma ）是一种罕见的肝细胞癌类型，仅占总发生率 的1 2。男女发病率相近，以青少年好发 ，患者中35岁以下者比例达15 40。常为 单发分叶状病灶。质地较硬，呈膨胀性生长， 与正常肝组织分界清楚，可有假包膜，呈巨块 型，直径通常大于10cm。瘤体中央有星状纤维 瘢痕向周围放射并将肿瘤分隔是其重要特征。 另一特点是瘢痕中央可有斑点状钙化。 医学影像学(腹部)21 【影像学表现影像学表现】 lCT 平扫为低密度肿块，边缘清晰，可有分叶 。中央瘢痕呈边界清楚星状或不规则更低密度 影，可见斑点状钙化。增强扫描：动脉期肿瘤 实质均匀或弥散性早期强化，门静脉期强化消 退快，密度较周围的肝组织低。中央瘢痕在动 脉期及门静脉期大多无明确强化。少数肿瘤延 时期出现强化，是由于这些少数中央瘢痕内含 有血管间质成分所致。肝门部淋巴结转移率高 于普通型肝细胞癌（图7-3-6）。 医学影像学(腹部)22 肝转移瘤肝转移瘤 ( (Metastatic tumor of liver)Metastatic tumor of liver) l临床与病理 l全身各组织器官的恶性肿瘤约有30%50% 可转移到肝，形成肝转移瘤，以消化道和 胰腺肿瘤多见。判断转移来源需结合临床 病史。 l 医学影像学(腹部)23 Metastatic tumor of liverMetastatic tumor of liver l影像学特点： l1/2以上为多发 l1/3转移瘤直径2cm l1/4伴有海绵状血管瘤或囊肿等疾病 l靶征 医学影像学(腹部)24 Metastatic tumor of liver- USGMetastatic tumor of liver- USG lUSG：肝内多个结节性肿块，其图像有多 种类型。高回声型者较多见，肿瘤内回声 不均匀，此型多见于来自消化道和泌尿道 的恶性肿瘤。低回声型者内部为分布不均 匀的低回声，边界清晰。“靶环征“或“牛眼 征“，表现为高回声的外周有较宽的低回声 带包绕，而高回声的中央又有液性暗区， 肿瘤结节边界清晰。混合型为兼有液实性 成分，回声分布不均匀 l 医学影像学(腹部)25 Metastatic tumor of liver- CTMetastatic tumor of liver- CT lCT平扫表现为大小不等的多发类圆形低密度 灶，边缘光整或不光整，可有坏死，但出血 或钙化较少见。 CT增强多数病灶有不同程 度的不均匀强化，但密度通常低于正常肝， 其典型表现是病灶中心为低密度灶，边缘呈 环状强化，最外缘密度又低于正常肝，呈“牛 眼征“。少数血供丰富的肿瘤在动脉期呈显著 强化，密度高于正常肝，延迟扫描为低密度 灶 医学影像学(腹部)26 lMRI：T1WI上呈稍低信号，T2WI呈稍高 信号。有时在病灶中央可见小圆形长T1低 信号和长T2高信号，称之为“牛眼征“，约 30%的转移性肝癌可见此征，而良性肿瘤 无此表现。 Metastatic tumor of liver- MRIMetastatic tumor of liver- MRI 医学影像学(腹部)27 Metastatic tumor of liverMetastatic tumor of liver l诊断与鉴别诊断 l上述三种方法对发现肝转移瘤均具有相 当高的敏感度，USG以其经济性应作为 首选方法，当USG上表现与原发性肝癌 和血管瘤鉴别困难时，可考虑应用CT和 MRI。病灶的多发性以及“牛眼征“有助于 肝转移瘤的诊断，但判断转移来源需结 合临床病史。血管造影仅在转移瘤需作 介入治疗时才考虑使用。 医学影像学(腹部)28 l临床常见有细菌性肝脓肿和阿米 巴性肝脓肿，脓肿可单发或多发 ， l临床症状主要有发热，肝肿大和 肝区疼痛。 鉴别诊断肝脓肿鉴别诊断肝脓肿 ( (hepatic hepatic abscess)abscess) 医学影像学(腹部)29 MRI MRI l典型肝脓肿T1WI呈圆形、边界清楚的低信 号，其周围有一