肠套叠小讲座课件

主讲人：祝欣 地点：309示教室 肠套叠 v定义：肠套叠是指一段肠管套入与其相连的 肠腔里，并导致肠腔内容物通过障碍。 v好发季：春末夏初 v多发群体：急性常 见于4到10个月的婴 儿，慢性常见于成人。 v急性肠套叠病因尚不清楚，可能与下列因素 有关： v1.饮食改变： 生后410个月，正是添加辅食 及增加乳量的时期，也是肠套叠发病高峰期 。 v2.回盲部解剖因素： 婴儿期回盲部游动性大 ，回盲瓣过度肥厚，加上该区淋巴组织丰富 ，受炎症或食物刺激后易引起充血、水肿、 肥厚，肠蠕动易将回盲瓣向前推移，并牵拉 肠管形成套叠。 v3.病毒感染 ：系列研究报道急性肠套叠与肠道内腺 病毒、轮状病毒感染有关。 v4.肠痉挛及自主神经失调： 由于各种食物、炎症、 腹泻、细菌毒素等刺激肠道产生痉挛，使肠蠕动功 能节律紊乱或逆蠕动而引起肠套叠。也有人提出由 于婴幼儿交感神经发育迟缓，自主神经系统活动失 调引起套叠。 v5.遗传因素： 临床上发现有些肠套叠患者有家族发 病史。 v套叠的部分由三层肠壁 组成：外层为鞘部(外筒) ，中层为套叠肠段的折 入部(中筒)，最内层为套 叠肠段的返回部(内筒) v肠套叠套入最远处为头 部或顶端，肠管从外面 套入处为颈部。 病理改变： 血液循环障碍。 充血水肿。坏死穿孔。 鞘部收缩鞘部收缩 颈部压迫颈部压迫 血循环血循环 障障 碍碍 肠套叠肠套叠 套入部套入部 肠管充肠管充 血水肿血水肿 时间时间 发黑发黑 坏死坏死 过度膨胀过度膨胀 小动脉小动脉 受受 压压 鞘部肠鞘部肠 管呈小管呈小 块缺血块缺血 性坏死性坏死 穿孔穿孔 肠套叠的病理类型：肠套叠的病理类型： 约约5050一一6060 约约30% 30% 约约1010 特点：回盲瓣是头部特点：回盲瓣是头部 特点：回肠是头部特点：回肠是头部 特点：复套，回肠套入回肠特点：复套，回肠套入回肠 盲肠、阑尾套入结肠内盲肠、阑尾套入结肠内 穿过回盲瓣进入结肠穿过回盲瓣进入结肠 后再套入结肠内后再套入结肠内 较少见 很少见 极少见 v（1）阵发性哭吵：常见既往健康肥胖的婴儿 ，突然出现阵发性有规律的哭闹，持续约 1020分钟，伴有手足乱动、面色苍白、拒 食、异常痛苦表现，然后有510分钟或更长 时间的暂时安静，如此反复发作。 v（2）呕吐：初为奶汁及乳块或其他食物， 以后转为胆汁样物，12天后转为带臭味的 肠内容物，提示病情严重。 v（3）腹部包块：在2次哭闹的间歇期 检查腹部，可在右上腹肝下触及腊肠 样、稍活动并有轻压痛的包块，右下 腹一般有空虚感，肿块可沿结肠移动 ，严重者可在肛门指诊时，在直肠内 触到子宫颈样肿物，即为套叠头部。 v（4）果酱样血便：婴儿肠套叠发生血便者达 80%以上。家长往往以血便为首要症状就诊 ，多在发病后612小时排血便，早者在发病 后34小时即可出现，为稀薄黏液或胶冻样果 酱色血便，数小时后可重复排出。便血原因 是肠套叠时，肠系膜被嵌入在肠壁间，发生 血液循环障碍而引起黏膜出血、水肿与肠黏 液混合在一起而形成暗紫色胶冻样液体。 v（5）肛门指诊：有重要临床价值，有些来诊较早 患儿，虽无血便排出，但通过肛门指诊可发现直肠 内有黏液血便，对诊断肠套叠极有价值。 v（6）全身状况：依就诊早晚而异，早期除面色苍 白，烦躁不安外，营养状况良好。晚期患儿可有脱 水，电解质紊乱，精神萎靡不振、嗜睡、反应迟钝 。发生肠坏死时，有腹膜炎表现，可出现中毒性休 克等症状。 辅助检查 v1.腹部超声 为首选检查 方法，可以通过肠套叠 的特征性影像协助临床 确定诊断。在肠套叠横 断面上显示为“同心圆” 或“靶环”征，纵切面上 ，呈“套筒”征。 辅助检查 v2.空气灌肠 在空气灌肠前 先作腹部正侧位全面透视检 查，观察肠内充气及分布情 况。注气后可见在套叠顶端 有致密软组织肿块呈半圆形 ，向结肠内突出，气体前端 形成明显杯口影，有时可见 部分气体进入鞘部形成不同 程度钳状阴影。诊断明确的 同时也可加压进行复位治疗 。 疾病治疗 v急性肠套叠分非手术疗法和手术疗法两种。 在非手术疗法中有空气灌肠、钡灌肠和B超下 水压灌肠复位疗法，其中空气灌肠复位已被 长期广泛应用。 非手术疗法 v适应证：病程不超过48小时，全身情况良好，无明 显脱水及电解质紊乱，无明显腹胀和腹膜炎表现者 ，均可采用空气灌肠复位，复位压力一般控制在 60100mmHg，3个月以下婴儿肠套叠和诊断性灌 肠压力一般不超过80mmHg。 v禁忌证：病程超过2天以上，全身情况差，如严 重脱水，精神萎靡，高热或休克等症状者；高度 腹胀，腹部有明显压痛，肌紧张，疑有腹膜炎时； 反复套叠，高度怀疑或已确诊为继发性肠套叠； 小肠型肠套叠。 空气灌肠复位肠套叠 v空气灌肠的具体操作方法是：首先行立位透视，若发现膈下游离气 体，提示已穿孔，直接转手术治疗。如无膈下游离气体，则取20- 22Fr气囊导尿管，以石蜡油润滑，插入直肠内约4-5cm，气囊内注 气约20-30ml。患儿取平卧位，家长固定其肩部和大腿根部。透视 下开始注气，起初压力6-9Kp，压力不足时可加至12Kp，如有肠套 叠可见结肠内杯口状阴影，逐渐向右下腹部退缩，往往会在回盲部 停顿几秒至几十秒。直至小肠突然气化，提示复位成功。 空气灌肠复位肠套叠 v灌肠证实肠套叠已完全复位后，还需作如下观察： v拔出气囊肛管后排出大量带有臭味的黏液血便和 黄色粪水； v患儿很快入睡，无阵发哭闹及呕吐； v腹部平软，已触不到原有肿块； v口服活性炭0.51g，68小时由肛门排出黑色炭 末。 v（2）空气灌肠复位并发症： 严重并发症为 结肠穿孔，透视下出现腹腔“闪光”现象，即空 气突然出现充满整个腹腔，立位见膈下游离 气体。拔出肛管无气体自肛门排出。患儿呼 吸困难，心跳加快，面色苍白，病情突然恶 化。应立即用消毒针在剑突和脐中间刺入排 出腹腔内气体。 手术疗法 v（1）手术适应证：非手术疗法禁忌症的病 例；应用非手术疗法复位失败的病例； 小肠套叠；继发性肠套叠。 v（2）肠套叠手术复位术 手术疗法 v手术前： v1.禁食、胃肠减压，缓解和解除肠梗阻所致的胃肠 道症状。 v2.观察腹部症状，腹痛的性质、程度、时间、发作 规律、伴随症状及诱发因素。 v3.检测生命特征，观察有无脱水，早期休克症状。 v4.迅速建立静脉通道，纠正电解质紊乱及改善早期 休克症状。 手术疗法 v开腹后显露肠套叠包块，检查有无肠 坏死。如无肠坏死，用压挤法沿结肠 框进行肠套叠整复。如复位困难时， 可用温盐水纱布热敷后，再作复位。 肠套叠复位后要仔细检查肠管有无坏 死，肠壁有无破裂，肠管本身有无器 质性病变等，如无上述征象，切除阑 尾，将肠管纳入腹腔，按层缝合腹壁 。对不能复位及肠坏死的病例，应行 坏死肠段切除吻合术。 v术后： v1.按外科术后护理常规。 v2.与麻醉师交接术中情况，予平卧位，6小时后取半 卧位。 v3.禁食，保持胃肠减压通畅，观察引流液的量，色 ，质并记录。 v4.密切观察生命体征，监测体温，脉搏并做好记录 。 v5.观察肠功能恢复情况，2472小时肠道排气 后可进水流质半流质软食普食饮食 ，并观察肠道吸收情况。 v6.观察腹部体征，术后57天如出现腹痛、发 热、切口红肿、破溃、裂开，应立即通知医 生，按急诊手术做好准备。 v