糖尿病的诊断及自然病程ppt课件

* 糖 尿 病 * 糖尿病的诊断及 自然病程 * 健康的生活方式太重要了！ 遗传和环境对发病的影响 * Shaw JE, et al. Diabetologia 42:1050,1999;Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000 Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998;Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7. 高血糖的诊断 IFH-Isolated Fasting Hyper-glycemia I-IFG Isolated Impaired Fasting GlucoseIFG+IGT IPH Isolated Post- Challenge Hyper- glycemia Isolated Impaired Glucose Tolerance FPG (mmol/L) OGTT 2小时血糖 (mmol/L) 7.0 7.8 11.1 I-IGT 6.1 5.6 Euglycemia Combined Hyperglycemia * IGT的定义 空腹血糖： 6.1mmol/L 服糖后2小时血糖：7.811.1mmol/L IFG的定义 空腹血糖： 6.17.0mmol/L 服糖后2小时血糖：7.8mmol/L * 糖尿病前期糖代谢类型分布 上海社区调查资料 单纯 IFG: 1.7% 单纯 IGT: 8.8% IFG+IGT: 1.2% IGR患病率: 11.7% Shanghai Diabetes Institute * 2010指南： 中国糖尿病患病率高达9.7% 中国糖尿病人群数量占据全球的1/3 2008年的调查结果显示，在20岁以上的成人中，年 龄标化的糖尿病患病率为9.7%，而糖尿病前期的比 例更高达15.5% 每4个中国成年人中就有1个高血糖状态者 中国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行 有效的治疗和教育 * DMDM患病率患病率9.7%9.7% Pre-DiabetesPre-Diabetes 患病率患病率15.5%15.5% * 中国糖尿病流行特点 2型糖尿病90%以上，1型5%，妊娠糖尿病5%， 其他0.7% 未诊断的糖尿病比例高于发达国家 经济发达程度与糖尿病患病有关 男性，低教育水平 低体重指数，餐后血糖增高50% 缺乏儿童糖尿病流行病学资料 * 如何确定高危人群，并进行筛查 易患糖尿病的人群 75克葡萄糖耐量试验，是CDS推荐的诊断 手段 便宜、但繁琐，患者有时依从性差 实验变异较大，同时受进食的影响 糖化血红蛋白（HbA1c） 简便，易行，结果稳定，变异小，不受进食影响 但是实验方法不一致，没有中国人的切点 * 1、所有体重超重,体重指数（简称BMI）25kg/m2和存在各种危险 因素的成年人群均应进行75克OGTT和HbA1c检查： 疏于活动者 一级亲属中患有糖尿病者，如父母、兄弟姐妹 有巨大胎儿（胎儿出生时体重大于4公斤）分娩史者；或妊娠期 间诊断为妊娠糖尿病者 有高血压史（血压140/90mmHg或正在接受高血压治疗者） 高密度脂蛋白（简称HDL）0.90mmol/L和/或甘油三酯 2.82mmol/L 患有多囊卵巢综合症的女性 根据75克OGTT的检查，糖代谢状况为糖耐量减低（IGT）、空 腹血糖受损（IFG）或HbA1c检查为5.7%或以上者 伴有与胰岛素相关的临床症状（如严重肥胖、黑棘皮病） 有冠心病史 2、年龄超过45岁（无论是否有上述危险因素） 3、如果结果是正常的，糖尿病的检查应该每3年进行一次， * 75克葡萄糖耐量试验 空腹8小时以上 75克葡萄糖水250ml 75无水葡萄糖100ml水 83克葡萄糖粉250ml水 03060120180抽血查血糖 * 2010指南： 中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊断标准： 我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准 静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl） 1. 糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加 1) 随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖） 或 2) 空腹血糖（空腹状态至少8小时没有进食热量） 或 3) 葡萄糖负荷后2小时血糖 11.1（200） 7.0（126） 11.1（200） 随机血糖不能用来诊断IFG或IGT 2. 无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断 * 病例 患者xxx，女性，43岁。 体检发现FBG 6.8mmol/L。随在门诊行2个点的75克OGTT， 结果：空腹血糖6.36mmol/L，2h 11.3mmol/L， HbA1c 6.3%，无多饮、多尿、体重减轻等糖尿 病症状。体重60Kg，身高1.58m，BMI 24 * 诊断时应注意 除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状 ，否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准； 血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖 随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系 空腹指无能量摄入至少8小时 随机血糖不能用于诊断 IGT 和 IFG 应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖 * 糖尿病分型 1型糖尿病(胰岛细胞破坏导致胰岛 素绝对缺乏) 免疫性介导 特发性 2型糖尿病 -以胰岛素抵抗为主 -以胰岛素缺乏为主 (WHO咨询报告，1999) * 1型糖尿病 免疫介导糖尿病 - 胰岛细胞自身抗体(ICA) - 胰岛素自身抗体(IAA) - 谷氨脱羧酶自身抗体(GAD65) - 酪氨酸磷酸酶IA-2和IA-2自身抗体 成人迟发自身免疫性糖尿病(LADA) - 起病年龄15岁以上，发病6个月内无酮症发生 - 发病时非肥胖 - 胰岛B细胞自身抗体(GAD，ICA 和/或IAA)阳性 - 具有1型糖尿病易感基因 特发性糖尿病 呈1型糖尿病表现而无明显病因学发现，有胰岛素缺乏， 但始终无自身免疫的证据；遗传性强，与HLA无关联 * 其他特殊类型糖尿病 A. 细胞功能的遗传缺陷 染色体12肝细胞核因子1(HNF1)基因，即 MODY3基因 染色体7葡萄糖激酶(GCK)基因，即MODY2基因 染色体20 肝细胞核因子4(HNF4)基因，即 MODYl基因 线粒体DNA常见为tRNAlLeu(UUR)基因nt3243AG突变 其他 * B.胰岛素作用的遗传缺陷 A型胰岛素抵抗，矮妖精样综合征及Rabson Mendenhall综合征：胰岛素受体基因的不同类型 突变 脂肪萎缩性糖尿病 其他 C.胰腺外分泌病变 胰腺炎、创伤胰腺切除术后、胰腺肿瘤、囊 性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他 * D.内分泌腺病： 肢端肥大症、库兴综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞 瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及 其他 E.药物或化学物诱导： Vacor(杀鼠剂)、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲 状腺激素、二氮嗪、肾上腺素能激动剂、噻嗪类 利尿剂、苯妥英钠、干扰素及其他 F.感染： 先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他 * G.免疫介导的罕见类型： 僵人综合征、抗胰岛素受体抗体及其他 H.伴糖尿病的其他遗传综合征 Down综合征、Turner综合征、 Klinefelter综合征、 Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞 蹈病、LaurenceMoonBiedel综合征、强直性肌 营养不良、卟啉病、PraderWilli综合征及其他 * 妊娠糖尿病 指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异 常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合 并妊娠） 妊娠糖尿病患者中可能存在其他类型糖尿病，只 是在妊娠中显现而已，所以要求产后6周以上重新 按常规诊断标准确认其归属 * 糖尿病分型谱 100 % Beta Cell Mass0% Insulin resistance T1DM LADA T2DM IGT Aging Aizawa, et al. Diabetic Med 1997 * 1型糖尿病的自然病程 细胞细胞 (T CELL) (T CELL) 自身免疫自身免疫 第一时相胰岛素分泌消失第一时相胰岛素分泌消失 (IVGTT)(IVGTT) 糖耐量异常糖耐量异常 (OGTT)(OGTT) 体液自身免疫体液自身免疫 (ICA, IAA, Anti-GAD(ICA, IAA, Anti-GAD65 65, IA , IA 2 2 Ab, Ab, etc.) etc.) 触发因素 临床糖尿病临床糖尿病 时间时间 - -细胞数量细胞数量 糖尿病 糖尿病前期 遗传易感性胰岛炎-细胞损伤 100% 0% * 2型糖尿病的两大发病机制 胰岛素抵抗 由始至终贯穿于糖尿病全过程 胰岛素对肌肉、脂肪、肝脏生物效应灵敏性降低 胰岛细胞功能受损 初期：有效代偿，糖耐量正常 IGT：代偿能力轻度减退 糖尿病：早期，仍有一定代偿能力，但对 高血糖而言已明显不足 以后，逐年减退，细胞逐渐减少 为糖尿病加重，血糖难以控制，出现 并发症的主要原因 * 发病机理探讨 胰岛功能减退及胰岛素抵抗 * 基础基础( (空腹空腹) )状态状态 ( (2.2 mg/kgmin)2.2 mg/kgmin) 分泌分泌 肌肉肌肉 20-25%20-25% (0.5 mg/kgmin)(0.5 mg/kgmin) 肝脏肝脏20-25%20-25% (0.5 mg/kgmin)(0.5 mg/kgmin) 大脑大脑 50-60%50-60% (1.2 mg/kgmin)(1.2 mg/kgmin) * 胰岛素刺激胰岛素刺激( (进餐后进餐后) )状态状态 大脑大脑 肌肉肌肉70-80%70-80% 肝脏肝脏20-30 %20-30 % 口服口服100 g100 g 葡萄糖葡萄糖 * * 正常人及IGT/T2DM者滴注葡萄糖时 早期及后期胰岛素分泌 * 静注葡萄糖后的“第1相胰岛素分泌” 或 快速(急性)胰岛素反应 (AIR) 受试者空腹状态，快速 (1分钟内)静注葡萄糖20 克或25克 连续采血1、2、4、6、10、20、30、60分钟测 血糖及胰岛素 糖耐量正常(NGT)者血浆胰岛素迅速上升，在数 分钟内达峰值 继而快速(在10分钟内)下降 此为“第1相胰岛素分泌”或“快速胰岛素反应” 第2相胰岛素分泌与血糖水平密切相关，一次推 注葡萄糖后，血糖在急骤上升后迅速下降，故第 2相分泌较为低平 * 早期胰岛素分泌的生理意义 抑制肝葡萄糖产生 直接作用于肝脏，抑制肝糖输出 抑制脂肪分解，限制游离脂酸进入肝脏 抑制胰高糖素分泌 减轻餐后血糖上升 第一时相分泌的胰岛素也更容易进入周围组织 发挥更强的生物学效应。 减轻后期的高胰岛素血症 * 早期胰岛素分泌消失的后果 餐后显著高血糖 餐后高甘油三酯血症 餐后血游离脂酸得不到有效控制 餐后高血糖刺激