二尖瓣狭窄课件_9

二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄（Mitral Stenosis, MS）是指二尖瓣叶的功能障碍 所导致的舒张期左室流入道血流梗阻。 一、病因学 1. 风湿热最为常见，几乎所有的成人二尖瓣狭窄都是由 风湿热引起。 2. 先天性十分少见，主要见于小儿患者，通常由降落伞 型二尖瓣引起。 3. 鲁登巴赫综合征（Lutembachers syndrome）二尖 瓣狭窄合并先天性房间隔缺损。 4. 二尖瓣环钙化少见，见于老年病人。 5. 系统性红斑狼疮少见。 二、病理解剖学 风湿性二尖瓣狭窄主要病理改变是二尖瓣前后叶交界处、瓣尖 、瓣体、腱索甚或乳头肌的不同程度的粘连、增厚、纤维化或钙化； 舒张期二尖瓣叶开放活动受限；二尖瓣口变形、面积减小。大约30% 的患者病变发生于交界处，大约15%的患者病变发生于瓣尖，大约10% 的患者病变发生于腱索，大约45%的患者病变往往累及二尖瓣结构的 多个部位。当纤维化和钙化病变广泛累及整个二尖瓣装置时，出现漏 斗状二尖瓣，表现为狭窄和关闭不全联合病变。左房高压导致左房扩 大和肥厚。左房内常有附壁血栓形成。 三、病理生理学 正常成人的二尖瓣口平均面积约为4cm2。在二尖瓣狭窄，如果二尖瓣口平 均面积大于2cm2，跨瓣压差不上升，无血流动力学梗阻。如果二尖瓣口平均 面积小于2cm2，跨瓣压差开始上升，平均压差通常超过10mmHg，左房压力 代偿性升高，左房平均压通常超过15mmHg，但不伴有肺静脉压升高。如果 二尖瓣口平均面积小于1cm2，跨瓣压差显著上升，平均压差通常超过 15mmHg，左房功能失代偿，左房平均压通常超过25mmHg，伴有肺静脉压 明显升高，临床上出现呼吸困难和肺水肿，因而称为临界性狭窄。 在二尖瓣狭窄时，瓣口面积（MVA, cm2）、瓣口流率（MVF，ml/s）和 跨瓣压差（MPG, mmHg）三者之间的关系，可由Gorlin公式表示。二尖瓣口 面积是决定狭窄程度的最重要因素。 二尖瓣狭窄造成的舒张期左室流入道血流梗阻是二尖瓣狭窄患者的血流动 力学变化的基础。（见图示） 四、检查方法 五、超声心动图定性诊断 （一）二维超声心动图 1 二尖瓣叶和瓣下结构增厚 2 二尖瓣舒张期开放活动受限；左室长轴切面和心尖四腔心切面上， 舒张期二尖瓣前叶呈“冰球棍”或“圆顶状”改变；在左室短轴切面上，二 尖瓣口呈“鱼口征” 3 左房内出现烟雾状自发性回声 4 左房内附壁血栓形成 5 左房扩大，右室扩大，主肺动脉扩张，左室内径正常或缩小 Video 1, Video 2, Vedio 3 （二）M型超声心动图 1 二尖瓣前叶呈“城墙样”改变、EF斜率下降减慢 2 二尖瓣后叶呈前向运动 （三）频谱多普勒超声心动图 1 二尖瓣口出现舒张期狭窄射流 2 左房血流速度减低 3 其他瓣口的异常血流 （四）彩色多普勒超声心动图 1 二尖瓣口出现舒张期五彩狭窄射流束 2 左房血流显色暗淡 3 其他瓣口的异常血流束 诊断条件： 1 二尖瓣尖增厚，舒张期瓣叶开放受限； 2 二尖瓣口出现舒张期狭窄射流。 六、超声心动图定量诊断 1 测量二尖瓣跨瓣压差 在正常的心输出量范围，二尖瓣平均压差（MPG）对于定量二尖瓣狭窄 程度有重要价值，平均压差小于10mmHg为轻度狭窄；10 20mmHg为中度 狭窄；大于20mmHg为重度狭窄。 1 测量二尖瓣瓣口面积（MVA） 1） 平面直接描记法 2） 压力半降时间(PHT)法: MVA = 220 / PHT 3） 连续方程法：MVA = D2LVOT 0.785 TVILVOT / TVIMV 二尖瓣口平均面积大于1.5cm2为轻度狭窄；1.0 1.5cm2为中度狭窄；小于 1.0cm2为重度狭窄。 2 估测肺动脉收缩压（PASP） 肺动脉收缩压 = 三尖瓣最大返流压差 + 右房平均压 肺动脉收缩压30 50mmHg为轻度肺动脉高压；50 70mmHg为中度肺动 脉高压；大于70mmHg为重度肺动脉高压。 1、 缺血性二尖瓣返流 （1）乳头肌功能不全可为一过性或永久性。心肌缺血导致的乳头肌功能不 全 多发生于后内侧乳头肌。乳头肌基底部的室壁运动异常也可影响乳头肌功能 而引起二尖瓣返流。 （2）乳头肌断裂急性心肌梗塞的严重并发症，常发生于后内侧乳头肌 ，产生连枷状二尖瓣和严重返流。乳头肌完全断裂如不进行急症手术治疗则迅速 致命，存活者多为部分或单头断裂。 2 功能性二尖瓣返流室壁瘤、心肌病和心肌炎等任何病因引起的 左室扩大均可有二尖瓣环扩大，瓣叶不能充分对合而导致二尖瓣返流。 3 先天性二尖瓣返流 (1) 二尖瓣叶裂缺多见于部分型房室膈缺损，孤立性的二尖瓣 前或后叶裂缺较少见。 (2) 双孔型二尖瓣包括完全桥型、不完全桥型和孔型三种解剖 类型。双孔型二尖瓣可造成二尖瓣狭窄或返流，少数病例功能正常。 (3) 二尖瓣横桥二尖瓣乳头肌顶端出现一桥状纤维组织与二尖瓣前叶直接相连 ，二尖瓣前叶受牵拉而不能正常关闭。 77 其他 马凡氏综合征、胸部外伤、系统性红斑狼疮、放射治疗损伤、嗜伊 红细胞增生性心内膜心肌炎、心内膜心肌纤维化、心内膜弹力纤维增生症、肥厚性 心肌病、心脏肿瘤等。 一、病理生理学 二尖瓣叶收缩期对合异常二尖瓣返流口返流量左房收缩期容量负荷过重和 左室舒张期容量负荷过重。左房收缩期容量负荷过重左房扩大左房和肺静脉压 力升高肺淤血肺动脉高压。左室舒张期容量负荷过重左室扩大左室功能不 全。 返流量（RV）是决定血流动力学变化的最基本因素，它取决于返流口面积(A)、 返流压差（PG）和返流持续时间（T）三个因素，其数学关系式为：RV = cAPGT，其中c为常数。左室前后负荷、左室心肌收缩力、左房顺应性及心率等 因素的变化均可导致二尖瓣返流量发生变化。 二尖瓣返流量占全部心搏量的比值为返流分数（RF）。 当二尖瓣返流分数 20%时为轻度返流，20%40%时为中度返流，40%60%时为中重度返流， 60%时为重度返流。 一、检查方法 二、超声心动图定性诊断 （一）二维超声心动图 1 风湿性二尖瓣返流二尖瓣前后叶瓣尖、瓣体及腱索增厚，瓣 叶交界处粘连，舒张期瓣口开放受限，收缩期瓣尖对合不良。 2 二尖瓣脱垂在左室长轴切面，收缩期中前后叶的任一部分超越二尖瓣环 的连线突向左房即诊断为二尖瓣脱垂。瓣叶增厚、冗长和折叠，动度增大。前 后叶均脱垂者占75%95%，后叶脱垂者占10%20%，前叶脱垂占3%5%。在前 后叶均脱垂时，非对称性脱垂发生二尖瓣返流的比例显著高于对称性脱垂。当 二尖瓣脱垂合并腱索断裂时，脱垂瓣叶呈连枷状运动。 1. 腱索断裂取决于腱索断裂的数目和部位，游离的腱索部位常表 现为高动度的条索状回声，随瓣叶或瓣下结构在心腔中摆动，二尖瓣叶表现为收 缩期脱垂或呈连枷状改变。 2 二尖瓣环钙化二尖瓣后叶基底部出现回声增强的局限性团 快，后叶活动受限而前叶活动正常，收缩期二尖瓣前后叶闭合不良。严重钙化者 回声团快可延伸到整个瓣环的后缘甚至前缘，当累及前后叶瓣体时可造成二尖瓣 狭窄。 3 感染性心内膜炎二尖瓣叶左房面出现一个或多个赘生物，大小形态不 一，可呈球状、结节状、多叶状、条索状或不规则状，回声强弱不等，赘生物可 以附着于瓣叶而无任何动度，也可以蒂连于瓣叶而高度活动。瓣叶破损可出现穿 孔。发生腱索断裂则瓣叶呈连枷状改变，断裂腱索残端与连枷状运动的瓣叶相连 。二尖瓣环周脓肿少见。 1 缺血性二尖瓣返流 （1）乳头肌功能不全受累乳头肌或局部左室壁运动异常，部分患者见乳头 肌纤维 化或钙化。支持腱索在收缩期对二尖瓣前叶的不正常牵拉，造成二尖瓣前叶 前移而呈帐篷样改变，减少了前后叶的对合面积。 （2）乳头肌断裂可为乳头肌完全断裂或部分断裂。二尖瓣叶呈连枷状 运动，常伴有重度二尖瓣返流，游离的乳头肌残端与一组腱索连结，随心动周期 在左房左室内自由摆动。 2 功能性二尖瓣返流左室和二尖瓣环扩张，收缩期二尖瓣前后叶 不能充分闭合，瓣尖见缝隙，出现中心型返流。 3 先天性二尖瓣返流 (1) 二尖瓣叶裂缺 (2) 双孔型二尖瓣 。 (3) 二尖瓣横桥 （二）频谱多普勒超声心动图 1 左房内出现收缩期返流信号 2 舒张期二尖瓣口前向血流异常 3 收缩期主动脉瓣口前向血流异常 4 肺静脉血流异常 （三）彩色多普勒超声心动图 1 左房内出现收缩期返流束 2 二尖瓣左室面出现收缩期血流会聚区 3 舒张期二尖瓣口前向血流异常 4 收缩期主动脉瓣口前向血流异常 诊断条件： 1 二尖瓣瓣尖收缩期对合不良，或瓣叶穿孔、裂缺或双孔； 2 左房内出现收缩期返流束 一、超声心动图定量诊断 （一）二尖瓣返流程度估测 1 返流束 基底宽度轻度返流0.5cm，重度返流1.0cm 返流束面积轻度返流4.0cm2，重度返流8.0cm2 返流束面积/左房面积轻度返流20%，重度返流40% 2 肺静脉血流速度 轻度返流时，S波流速正常；中-重度返流时，S波流速显著减小；重度返流时， S波逆转为负向波。 3 返流分数（RF） RV = MV inflow LVOT outflow RF = (RV / MV inflow)100% 返流分数20%时为轻度返流，20%40%时为中度返流，40%60%时为中重 度返流，60%时为重度返流。 1 近端等速表面面积法（PISA）测算返流量（RV）和有效返流口面积 （ERO） Q1 = Q2 Q1 (ml/s) = 2r2 (cm2) Vr (cm/s) Q2 (ml/s) = ERO (cm2) Vmax (cm/s) ERO = 2r2 (cm2) Vr (cm/s) / Vmax(cm/s) RV (ml) = ERO TVI 重度返流时，返流量60ml，有效返流口面积0.35cm2 （二）左室左房功能估测 1 左室大小、重量和室壁张力 2 左室射血分数 3 左房大小和容量 4 左房压力 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄（Aortic Stenosis, AS）是指主动脉瓣叶功能障碍所导致的 收缩期从左室进入主动脉的血流梗阻。 一、病因和病理解剖学 1 风湿性主动脉瓣狭窄瓣叶增厚和钙化，交界部粘连和融合 ，瓣口面积减小，狭窄和返流常并存。 2 先天性主动脉瓣狭窄瓣叶畸形可为单叶式、二叶式、三叶 式。 3 退行性主动脉瓣狭窄见于老年患者，钙盐在瓣叶基底部沉 积，并向瓣尖发展，交界处无融合。 一、病理生理学 正常成人的主动脉口平均面积约为3cm2。在主动脉瓣狭窄，如果主动脉 瓣口平均面积大于正常的1/2，主动脉口血流量可保持正常，跨瓣压差不上 升，无血流动力学梗阻。如果主动脉口平均面积减小到1.5cm2，为了维持 正常的心搏量，跨瓣压差开始上升，左室收缩压代偿性升高，出现血流动 力学梗阻。如果主动脉瓣口面积小于0.75cm2，跨瓣压差显著上升，左室收 缩压进一步升高，左室室壁张力增加，左室心搏量轻度上升即可导致左室 做功明显增加，临床上出现心绞痛、呼吸困难和晕厥，此时称为临界性狭 窄。 在主动脉狭窄时，瓣口面积（AVA, cm2）、瓣口流率（AVF，ml/s）和 跨瓣压差（MPG, mmHg）三者之间的关系，可由Gorlin公式表示。主动脉 瓣口面积是决定狭窄程度的最重要因素。 主动脉狭窄造成的收缩期左室流出道血流梗阻是主动脉狭窄血流动力学 变化的基础。（见图） 一、超声心动图定性诊断 （一）二维超声心动图 1风湿性主动脉瓣狭窄 短轴切面显示瓣叶增厚或钙化，交界处粘连，瓣口开放 面积减小。长轴切面显示收缩期瓣叶呈圆顶状改变。舒张期瓣叶常对合不良。 2先天性主动脉瓣狭窄 可为单叶、双叶或三叶瓣。单叶式畸形在收缩期显示中 央型或偏心型瓣口，呈圆型或椭圆型，与瓣环无交界仅有一交界部，舒张期显示单 一关闭线。二叶式畸形显示为大小不等的两个瓣叶，瓣口呈椭圆型，与瓣环有两交 界部，舒张期关闭线偏心。三叶式畸形有三个交界部，瓣叶大小不等。以上的畸形 瓣尖增厚，开放面积减小，收缩期呈圆顶状改变。 3退行性主动脉瓣狭窄 呈三叶瓣，瓣叶基底部和瓣体增厚、钙化，瓣叶活动僵 硬，交界处无粘连，瓣口呈不规则状、开放面积减小。 （二）频谱多普勒超声心动图 1主动脉瓣口出现收缩期狭窄射流信号 2左室流出道血流速度降低 3二尖瓣舒张期前向血流异常 4肺静脉血流异常 （三）彩色多普勒血流显像 主动脉瓣口出现收缩期狭窄射流束 定性诊断条件： 1主动脉瓣增厚或畸形，开放活动受限，瓣口开放面积减小； 2主动脉瓣口出现收缩期高速狭窄射流束。 六、超声心动图定量诊断 （一）主动脉瓣口流速和压差测量 1最大流速 23m/s为轻度狭窄，34.5m/s为中度狭窄，4.5m/s为重度狭窄。 2平均压差 25mnHg为轻度狭窄，2550mnHg为中度狭窄，50mmHg为 重度狭窄 （二）主动脉瓣口面积的测量 1连续方程法 2直接描计法 瓣口面积1.0cm2为轻度狭窄，0.751.0cm2为中度狭窄，0.75cm2为重度狭窄。 （三）主动脉瓣下流速（VLVOT）与主动脉瓣口流速（VAV）比值 VLVOT / VAV c 0.2时为重度狭窄 主动脉瓣返流 主动脉瓣返流 (Aortic Regurgitation, AR) 主动脉瓣和/或主动脉根部的病变主动脉瓣闭 合不良引起。 一、病因和病理解剖学 1风湿性主动脉瓣返流病理改变为瓣叶增厚和挛缩，舒张期不能闭合， 形成中央型返流口，常有交界处粘连，多伴狭窄病变。 2感染性心内膜炎赘生物附着于瓣叶引起闭合不全或瓣叶穿孔。 3先天性二叶式主动脉瓣瓣叶因长期高速狭窄射流冲击而变厚， 引起闭合不良。 4主动脉瓣粘液变性瓣叶冗长、松驰和脱垂。 5主动脉瓣退变瓣叶增厚和纤维化。 6结缔组织病如SLE，瓣叶增厚和纤维化。 7主动脉根部疾病升主动脉和瓣环扩张，主动脉瓣叶在舒张期受牵 拉而造成关闭不全。升主动脉扩张还可增加舒张期主动脉瓣的曲度和张力，从而继发 瓣叶增厚和挛缩。主动脉夹层分离时可直接破坏瓣环造成返流。 二、病理生理学 主动脉瓣流造成左室前负荷增加，同时收缩期左室需要将增多的每搏 量射入升主动脉，因而后负荷也增加，左室出现代偿性扩大和肥厚。左 室每搏量代表全部心搏量，收缩期肺动脉血流量代表有效心搏量，二者 之差为主动脉瓣返流量。返流量大小是决定血流动力学的基本因素。主 动脉瓣返流量（RV）取决于返流口面积（A）、返流压差（PG）和返流 持续时间（T）三个因素，其数学关系式为：RV = CAT。返流量受到 心搏量、周围血管阻力、左室顺应性和心率等多个因素影响。在大多数 慢性主动脉瓣返流的患者，返流压差和返流时间变化较小，返流量的大 小主要取决于返流口面积。 四、超声心动图定性诊断 （一）二维超声心动图 1风湿性主动脉瓣返流 短轴切面可见瓣叶增厚，交界处粘连，瓣口开 放面积减小，舒张期闭合不良。长轴切面见收缩期瓣叶呈弯钩状，舒张期闭 合不良。 2先天性主动脉瓣返流 主动脉瓣多为二叶式，瓣叶增厚，闭合见缝隙 。四叶式主动脉瓣的四个瓣叶大小不一，收缩期瓣叶开放呈方盒状，开放面 积正常，舒张期闭合不良，关闭线呈不规则十字形。 3感染性心内膜炎 主动脉瓣赘生物显示为附着于瓣叶的条索状成团块 状回声，活动度较大，舒张期赘生物影响瓣叶闭合。瓣叶穿孔者，瓣叶关闭 可见瓣叶小孔。瓣叶严重受损则出现连枷状改变。 4主动脉瓣粘液变性 瓣叶松驰、冗长，舒张期瓣叶超越主动脉瓣环水 平，向左室流出道脱垂。 5主动