胆管癌胆肠吻合手术护理查房课件

胆管癌胆肠吻合术后护理查房 肛肠外科 张冰 护理查房模式 n以病人为中心 patient n以问题为中心 problem n以护理操作为中心 nursing tecnology 病历简介 n住院原因及经过：上腹胀痛不适伴皮肤黄染一月 余。 现病史：患者于一月前无明显诱因出现上腹 部胀痛不适，伴食欲减退，全身皮肤黄染，无恶 心，厌油，无呕吐，无寒战发热，无头痛、头晕 及心慌、胸闷、气促，无腹泻等不适。曾于外院 行B超及MRCP检查提示：胆总管上段狭窄，多为 该段胆管癌所致，其上肝内外胆管扩张。给予抗 感染、护肝、护胃等治疗，于2010-12-22行PTCD 术，术后黄疸稍退。今患者为求进一步诊治，遂 来我院就诊，门诊以“胆总管占位“收住我科。 病历简介 n既往史：无高血压、糖尿病病史否认乙肝、结核等传染病 病史，2005年外院因腹痛行剖腹探查术，术中无阳性发现 ，2010-12-22外院行PTCD术；无外伤史。 n家族史：父母已故. 死因不详。 n过敏史：对青霉素过敏。无其它过敏史；门诊资料：2010 -12-20襄樊市一医院MRCP示：胆总管上段狭窄，多为该 段胆管癌所致，其上肝内外胆管扩张；胸片：右上肺钙化 灶。心电图：窦性心律，肺型P波，下壁ST段改变。胃镜 示：霉菌性食道炎，糜烂性胃炎。 体格检查 n皮肤、巩膜、体表淋巴结 n腹部体检：视、触、叩、听 肝界 murphy征 体格检查 n体检：T：37.2,P：84次/分,R：18次/分,BP： 136/78mmHg。神志清楚，精神可， 营养差， 表 情平静 ，自主体位 ，检查合作 。皮肤粘膜轻度 度黄染， 浅表淋巴结未触及明显肿大。双侧瞳孔 等大等圆，对光反应灵敏。颈软，双肺呼吸音清 晰，未闻及干湿罗音。心率84次/分，律齐，未闻 及病理性杂音。腹平软,未见胃肠型及蠕动波，无 腹壁浅静脉曲张，腹部无压痛及反跳痛，无肌紧 张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，无移动性 浊音。双肾区叩击痛（）。肠鸣音正常。脊柱 生理弯曲存在，生理反射存在病理反射未引出。 辅助检查 n血 尿分析.肝肾功能电解质.凝血功能;肝胆脾胰彩 超;心脏彩超,动态心电图等. n血尿液分析结果正常;凝血功能无异常,肝肾功能及 电解质示:K 2.90mmol/l(正常3.5-5.5) GGT 429IU/L(正常0-54）总蛋白56.5(正常60-85)非结 合胆红素15.6umol/l 结合胆红素 9.2umol/l,动态 心电图示:窦性心律,偶发房性早博,心率变异示中 度变异;彩色超声图文报告示:胆囊壁增厚:淤胆 胆总管上段异常回声肿块（胆管癌可能）余末见 异常。 术前主要护理诊断 n1、疼痛； n2、黄疸； n3、PTCD管知识缺乏 n4、水、电解质紊乱 术前护理措施 n疼痛 n护理措施： 术前护理措施 n黄疸（皮肤瘙痒） n护理措施 术前护理措施 n引流管知识缺乏 n护理措施： PTCD n经皮经肝胆管引流简写PTCD，是一种传统的胆汁引流法，自80年代后期，国内已广泛应用于临床治疗梗阻性黄疸。 1 心理护理 传统的PTCD是经皮经肝插入扩张肝内胆管，胆汁经PTCD管引出体外解除梗阻症状。但随着每天胆汁的流失，病 人出现消化不良及体液电解质丢失。病人及家属对此技术了解甚少，故均存在紧张、恐惧心理，术前应向病人及家 属介绍PTCD目的，特点，治疗程度，治疗中需配合事项及术中后可能出现的反应，介绍PTCD成功的实例，告之 PTCD引流能缓解病情，改善中毒症状和减轻黄疸。术后要多关心安慰病人，为病人营造一个舒适安宁的休养环境， 尽量减轻其不适症状，有助于病人树立战胜疾病的信心。 2 密切观察病情及腹部体征 术后绝对卧床 6小时，禁食 4小时， 24小时内应严密观察患者的 BP、 P、 R，每3-4小时测1次，观察病人右上 腹或肝区疼痛的程度。同时观察病人皮肤巩膜黄染是否减轻，食欲是否改善等。如病人有面色苍白，脉快，血压下 降，则可能有腹腔内出血，如有剧烈，持续性的右上腹疼痛并有腹膜刺激症状，应警惕胆汁性腹膜炎，及时报告医 生及时作处理。 3 观察引流液的性质和量 由于梗阻性黄疸的病人胆道长期梗阻或合并感染，PTCD术后1-2天内胆汁可能呈白色或墨绿色，1-2天后胆汁转 为淡黄色或金黄色。胆汁引流量每日在 200-1200ml，如胆汁引流量突然减少或 24小时引流量少于 100ml，排除胆 道已通畅后，怀疑引流管有可能堵塞或脱出，应及时造影及胆管冲洗，如术后 24小时导管引出新鲜血液说明导管在 肝内血管内或穿刺孔道有出血，应立即通知医生及时处理。 4 引流管的护理 插管成功仅是引流的开端，要保持长期引流，导管护理十分重要。引流管要保持不脱落，若脱落不仅使引流失败 ，更危险的是发生胆汁性腹膜炎。因此，在引流过程中，要经常嘱咐患者注意保护导管，防止脱落。引流管每天用 NS300ml+庆大 16万冲洗 1次，引流袋每 3天更换 1次，换袋时注意接口无菌，避免污染造成感染。 5 出院指导 带管出院患者，要教会患者及家属如何护理导管，注意无菌操作方法，向患者及家属讲解此项治疗的重要作用及 有关并发症，每天记录引流量，定期更换引流袋及定期复诊，嘱患者固定引流袋位置不能高于肝脏水平，防止引流 液倒流造成逆行感染。注意伤口周围皮肤清洁，干燥，以免感染。加强营养，多吃蔬菜、水果、清淡饮食为主，避 免生冷、油腻、刺激性的食物，保持心情舒畅，避免情绪激动。 现病史 n2011-01-18 12：30行胆总管肿瘤+胆囊 切除术（胆肠吻合术）14：30回病房，术 前置有胃肠减压管，留置导尿管及带入的 PTCD管，术后带入一腹腔引流管，引流通 畅固定。 手术方式及经过 n胆肠吻合+端侧吻合 n肠肠吻合+侧侧吻合 手术经过： 1、平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。 2、取上腹部右侧经腹直肌切口，长约15cm, 逐层进腹。探查腹腔，胆总管胰腺上段部可及2.5cm大小实质性肿块。胆总管内径约 1.0cm，胆囊张力较大。腹腔盆腔余未见异常。 3、暴露肝十二指肠韧带，游离肝固 有动脉。分离胆总管，于近胰腺缘切断，胆总管断端缝扎。于近肝缘切开胆囊浆肌层， 将胆囊自胆囊床完整分离，分离胆囊动脉、胆囊管，予切断、结扎，胆囊完整分离切除 送病理检查。将胆总管向右上方翻起，分离肝总管癌肿与门静脉间隙，于分叉部下方切 断胆管。 4、分离空肠上段系膜，于距屈氏韧带约15cm处空肠切断，将空肠远段经横 结肠系膜裂口提至右上腹。于近断端与分叉部胆管行端端吻合。取空肠近段与距十二 指肠悬韧带约50cm处空肠行侧侧Roux-en-Y吻合，全层吻合，1号丝线间断内翻缝合浆 肌层，吻合满意，吻合口通畅。吻合口上下肠管平行缝合小段。间断缝合关闭空肠系 膜裂口。 5、冲洗腹腔干净，查无活动性出血点，肝下置橡皮管引流1条，逐层缝合关 闭腹壁切口，清点手术器械无误。 6、手术过程顺利，术中出血约60ml，麻醉效果好 ，术后安返病房。 术后主要护理诊断 n1、疼痛； n2、焦虑 n3、切口出血； n4、营养失调； n5、引流管知识缺乏； n6、压疮发生的可能； n7、深静脉血栓形成的可能； n8、术后并发症：