中国前列腺癌诊治指南课件

中国前列腺癌诊治指南 PC诊治指南诊断篇 DRE B-超 结节 PSA 升高 穿刺：为避免 对分期的影响 ，穿刺前行 MRI 50岁有排尿障碍 的男性行PSA筛 查。 45岁有家族史 PSA，DRE检查 PSA升高患者 的诊断步骤 穿刺阳性分期 前列腺癌诊断流程 DRE或TRUS有结 节异常者活检 活检阳性 前列腺癌 非典型增生或高级别PIN 者三个月后活检，活检前 复查PSA PSA10ng/ml 活检阴性者每月复查 PSA，DRE，1-3月 后再活检 PSA升高的诊断步骤 前列腺癌分期 前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年） 前列腺癌分期方法： DRE 穿刺活检阳性针数和部位 MRI、CT 骨扫描 淋巴结切除活检 PSA （协助分期） 前列腺癌病理分级 Gleason Score (Gleason 评分)系统 根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构 分为级。级分化良好，级分化差 Gleason评分的计算： 主要分级区+次要分级区 PC诊治指南治疗篇 低危 中危 高危 PSA (ng/mg) 410 10.120 20 GS 6 7 810 Stage T2a T2b T2c 将PC分为高、中、低危，以便指导治疗和判断预后 前列腺癌危险因素分析 高危病人筛选 PSA 20T3a T2c Intermediate, low risk 低危、中危前列腺癌治疗低危、中危前列腺癌治疗 (Stage(Stage T2b, PSAT2b, PSA20, GS7)20, GS7) 低危、中危低危、中危PCPC治疗治疗 StageStage T2b, PSAT2b, PSA20, GS720, GS7 观察等待治疗观察等待治疗 (Watchful Waiting)(Watchful Waiting) 根治手术根治手术 (Radical prostatectomy)(Radical prostatectomy) 内放疗内放疗 ( (BrachytherapyBrachytherapy) ) 内分泌治疗内分泌治疗(HT)(HT) 体外放疗（体外放疗（EBRTEBRT） 低危、中危低危、中危PCPC治疗治疗 StageStage T2b, PSAT2b, PSA20, GS720, GS7 观察等待治疗入选标准：观察等待治疗入选标准： GS6，no GS pattern 4 Positive core3 clinical stage 20 或 GS8 局部进展前列腺癌（locally advanced PC) T3T4 M0N0 转移前列腺癌（Metastasis PC) 高危前列腺癌治疗 联合治疗 根治术+辅助内分泌治疗（RP+AHT） 新辅助内分泌治疗+根治术（ NHT+RP） 内放疗+辅助内分泌治疗（BT+AHT） 局限高危前列腺癌的治疗 （T1cT2c，PSA20 或 GS8) 高危前列腺癌治疗 局限高危前列腺癌的治疗 （T1cT2c，PSA20 或 GS8) 高危前列腺癌治疗 Localized newlyLocalized newly Diagnosed high Diagnosed high risk PCrisk PC RandomizedRandomized RPRP HT+CHTHT+CHTRPRP RPRP Randomized Randomized ProgressionProgression ObservationObservation HTHT HT+CHTHT+CHT ProgressionProgression HTHT HT+CHTHT+CHT ProgressionProgression Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USAHarvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA The Oncologist 2005;10(suppl 2):1822 The Oncologist 2005;10(suppl 2):1822 Clinical trialClinical trial 临床临床T3T3期期 (cT3) (cT3) : : 符合其它根治条件符合其它根治条件 局部进展前列腺癌治疗(T3-T4) 根治性治疗？根治性治疗？ 高危前列腺癌治疗 Long-Term Outcome Following Radical Prostatectomy in Men with Clinical T3 Prostate cancer Brett S Carver*, Fernando J Bianco, Jr, Peter T Scardino, James A Eastham, New York, NY AUA2005 Abstract No. 662 高危前列腺癌治疗 1983-2003年5182例前列腺癌根治 其中176例为cT3期 64例（36%）NHT+RP 112例（64%）RP 局部进展前列腺癌治疗（cT3） AUA2005 Abstract No. 662 高危前列腺癌治疗 平均随访6.4年 92 (52%)例无复发 预计10年无复发约44% 对cT3期前列腺癌进行NHT+RP与T2效果相似 Radical prostatectomy for clinically advanced (cT3) prostate cancer in the PSA era: 15-year outcomes John F Ward et al. Rochester, MN BJU int. 2005, 95 (6): 751-6 高危前列腺癌治疗 局部进展前列腺癌治疗（cT3） 1987-19971987-1997年年5,6525,652前列腺癌根治术前列腺癌根治术 其中其中842842例例cT3cT3 术后病理证实术后病理证实1/41/4过度诊断过度诊断 (cT2)(cT2) 78%78%病人给予辅助或补救治疗病人给予辅助或补救治疗 高危前列腺癌治疗 BJU int. 2005, 95 (6): 751-6 局部进展前列腺癌治疗（cT3） 中位随访中位随访10.310.3年年(1(1月月16.716.7年年) ) 肿瘤特异生存率：肿瘤特异生存率： 5 5年年95%95%，1010年年90%90%，1515年年79%79% 并发症和尿控率：并发症和尿控率： cT3cT3组与组与cT2cT2组无差异组无差异 高危前列腺癌治疗 BJU int. 2005, 95 (6): 751-6 作者们认为：作者们认为： 根治术对根治术对cT3cT3期前列腺癌的肿瘤控制效果和生存率，期前列腺癌的肿瘤控制效果和生存率， 以及并发症发生率与以及并发症发生率与cT2cT2期前列腺癌相似。期前列腺癌相似。 新辅助治疗能提高疗效新辅助治疗能提高疗效 局部进展前列腺癌治疗（cT3） 高危前列腺癌治疗 局部进展前列腺癌治疗（cT3） 高危前列腺癌治疗 国内专家共识: 新辅助治疗+根治性治疗 (可选择) 新辅助治疗+根治性治疗: cT2c cT3 高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗 新辅助内分泌治疗+根治术（NHT+RP） 新辅助化疗、内分泌+根治术（NCHT+RP） 新辅助化疗+根治术（NCT+RP） 新辅助治疗+根治性放疗 (NHT+RT or EBRT) 局部进展前列腺癌治疗（cT3） 新辅助治疗期限(3个月、6个月、9个月？) （ CUOG P95A 、UBC、Cleveland Clinic） 3个月与8个月比较研究 切缘阳性率： 3个月23% vs 8个月12% （P=0.0106) 3个月与8个月比较研究结果 （ CUOG P95A 、UBC、Cleveland Clinic） 总生存率：总生存率： 3 3月与月与8 8月无差异月无差异 生存率：生存率：PSAPSA20ng/ml20ng/ml 8 8月优于月优于3 3月月 根治术切缘阳性： 辅助内分泌治疗（RP+HT） 辅助体外放疗（RP+XRT） 高危前列腺癌治疗 局部进展前列腺癌治疗（cT3） 辅助内分泌治疗(AHT)： 适应症： 根治术后病理切缘阳性 术后病理淋巴结阳性(pN+) 术后病理证实为T3期 T2，伴高危因素(Gleason7，PSA 20ng/ml) 治疗时机： 文献报道早期治疗优于延迟治疗 治疗时限： 根据病理分期、副作用和患者经济状况而定 局部进展前列腺癌治疗（cT3） 高危前列腺癌治疗 内分泌治疗（HT） 体外放疗+内分泌治疗（XRT+HT） 局部进展前列腺癌治疗（T3T4） 高危前列腺癌治疗 局部进展前列腺癌治疗（T3T4） 内分泌治疗 去势治疗(Castration) 手术去势 药物去势：LHRH-a， 前2周加用抗雄药物 雌激素治疗： 下调LHRH的分泌，抑制雄激素活性， 抑制睾丸Leydig细胞功能 最大限度雄激素阻断 (MAB)： 方法：LHRHa + 抗雄药物 局部进展前列腺癌治疗（T3T4） 内分泌治疗 间歇内分泌治疗 (IHT)： 适应症：T3-T4；切缘阳性；根治术或放疗后复发 IHT的治疗模式：多用MAB，也可单用LHRHa 停药标准：PSA 0.02ng/ml，维持3-6月 重新开始治疗的标准：PSA4ng/ml 体外放疗 放疗的剂量： 根据不同临床分期推荐不同照射剂量 最小照射剂量：6472Gy 根据PSA、GS等调节照射剂量 体外放疗的照射范围和技术： 三维适形放疗（3D-CRT）和强调放疗（IMRT） 减少正常组织器官照射，提高肿瘤局部照射 局部进展前列腺癌治疗（T3T4） 淋巴结转移治疗 早期内分泌治疗 观察等待？ 转移前列腺癌治疗 早期内分泌治疗 药物去势（LHRHa）或手术去势 药物或手术去势+抗雄激素（MAB或CAB） 预防内分泌治疗引起的骨丢失（双磷酸盐、钙、VD） 高危前列腺癌治疗 放疗，放射性核素治疗 镇痛治疗 双膦酸盐 (zoledronic acid, Zometa) 降低骨相关事件发生率(SRE) 骨转移治疗骨转移治疗 PC诊治指南随访篇 治愈性治疗后随访 随访项目： PSA、DRE：作为常规随访指标 CT、MRI：无症状不作常规随访检查 经直肠B超和活检：可疑局部复发者 治愈性治疗：根治术、近距离照射、体外放射治疗 随访方案： 第一次：PSA、DRE、尿失禁、肠道症状、性功能等 2年内每3月随访一次 2年后每6月随访一次 5年后每年随访一次 对高危PC患者可缩短随访间隔 内分泌治疗后随访 随访项目： PSA：作为常规随访指标 肌苷，血红蛋白，肝功的监测 骨扫描：PSA正常无症状不作常规随访检查 PSA升高、骨痛时检查 B超和胸片：必要时检查 随访时机： PSA：每36月随访一次 对M1、治疗依从性差者更严密随访 抗雄激素治疗：前3月每月查肝功，后每3月查肝功 治愈性治疗后复发的诊治篇 根治性前列腺切除术后复发的诊治 根治性放射治疗后复发的诊治 生化复发的评估： 血清PSA水平连续两次0.2ng/ml 定义为生化复发 根治术后复发的诊治 临床复发的评估： PSA生化复发 DRE：结节 B超和活检：前列腺结节时活检 骨扫描和CT：骨痛，PSA20ng/ml 临床复发状况评估： 局部复发 区域淋巴结转移 远处转移 根治术后复发的治疗 等待观察治疗： 适应于低危患者，生化复发的早期 挽救性放射治疗： 预期寿命10年 身体一般情况好 生化复发，无临床复发或转移 临床局部复发 内分泌治疗 区域淋巴结或远处转移 术前PSA20ng/ml、Gleason评分7 广泛切缘阳性或肿瘤有包膜外侵犯 根治术后复发的诊治 放射治疗后复发的诊治 生化复发的评估： 放疗后PSA值降至最低点后连续3次 PSA升高定义为生化复发 临床复发的评估： 生化复发 骨扫描、CT/MRI 检查阳性 临床复发状况的评估： 局部复发 区域淋巴结转移 远处转移 放射治疗后复发的诊治 放射治疗后复发的治疗 等待观察治疗： 适应于低危患者，生化复发的早期，发展缓慢 挽救性根治术： 适应症：预期寿命10年 临床分期T2期 放疗后前列腺活检Gleason评分7分 挽救术前PSA10ng/ml 挽救性冷冻治疗： 适应于局部复发，但无大宗临床验证 挽救性近距离放射治疗： 适应于局部复发，但无大宗临床验证 内分泌治疗： 适应症：放疗后复发、转移 时机：早期治疗优于延迟治疗 方式：去势、抗雄、MAB、IHT 激素非依赖前列腺癌治疗 激素非依赖PC的治疗篇 激素非依赖PC的概念: 雄激素非依赖PC (AIPC) 激素非依赖发生的早期有些患者对二线内分泌治疗仍有效， 称为雄激素非依赖性前列腺癌 激素难治性前列腺癌 (HRPC) 对二线激素治疗无效或二线激素治疗后病变继续发展则称为 素难治性前列腺癌 激素难治性(HRPC)的定义: 血清睾酮达去势水平（50ng/ml） 间隔两周连续3次PSA升高 抗雄激素撤退治疗4周以上 二线内分泌治疗期间PSA进展 骨或软组织转移病变有进展 激素非依赖PC的治疗 维持睾酮去势水平 (适应于AIPC和HRPC) 二线内分泌治疗 (适应于AIPC) 加用抗雄，撤退抗雄，更换抗雄、 肾上腺雄激素抑制剂、低剂量雌激素 化疗 化疗方案的选择 骨转移治疗 双膦酸盐 (唑来膦酸) 放射治疗 阵痛治疗 激素非依赖PC的治疗篇 HRPCHRPC骨转移骨转移 双膦酸盐 无症状无症状 姑息治疗姑息治疗 整形外科干预整形外科干预 放射性核素放射性核素