乳腺癌诊治进展课件

乳腺癌 乳腺癌诊治进展多学科与个体化 n乳腺癌的多学科预防 n1、一级预防： 1）乳腺癌的风险因素：乳腺癌家族式、初潮年 龄早或绝经晚、长期激素替代治疗、生育相对较 晚。 健康饮食、少饮酒、多运动以保持合适的体重、 鼓励生育可降低乳腺癌的发生率。 2）多学科诊治模式：外科医师、妇产科医师、 肿瘤学专家、遗传学专家评估乳腺癌的风险和家 族史，找出高危的乳腺癌病人，应用化学药物和 预防性乳房切除术等进行乳腺癌的一级预防。 乳腺癌的多学科预防 n2、二级预防 需要外科与病理科、超声科、放射科、 核医学科等紧密协作。 乳腺癌的多学科诊断 n钼靶检查易检出导管原位癌，超声检查适用于 乳腺组织致密或年龄较轻的病人，磁共振对小 肿块的灵敏度更高。 n细针穿刺细胞学检查、空心针活检、真空辅助 抽吸活检、影像学引导下的穿刺活检技术。 n病理诊断以及术中快速冰冻病理检查，都存在 一些假阴性和组织学低估现象，临床工作中外 科医生需要与影像科和病理科医生多加沟通。 乳腺癌的多学科局部治疗 n多学科诊治团队包括外科、影像科、病 理科、整形外科、肿瘤内科、放疗科、 核医学、统计学、遗传学和专业护理等 。 乳腺癌的多学科全身治疗 n全身治疗包括化疗、内分泌治疗、生物靶向治 疗和免疫调节治疗。 n化疗与否依据TNM分期、病人年龄、组织学 分级、有无脉管浸润等临床病理学因素。 n循证医学依据雌激素受体、孕激素受体和人表 皮受体因子2的状态以及Ki67等指标把乳腺癌 分成不同的亚型并制定不同的治疗方案。 乳腺癌的个体化治疗 n人类基因谱绘制工作的完成，根据基因 表达谱的不同预测个体肿瘤的生物学行 为，进行预后分类，预测对化疗和内分 泌治疗的反应，包括个体化的治疗剂量 。通过药物基因组学技术，研究药物在 不同人体内的作用机制，指导个体化靶 向治疗药物的研发。 乳腺癌的诊疗规范（2011年版 ） n概述 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居 女性恶性肿瘤的首位。 n诊断 1、临床表现： 乳腺肿块 乳头溢液：非妊娠期从乳头流出血液、浆液、 乳液、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出 者。常见原因：导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳 腺导管扩张症、乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应 进一步检查，同时伴有乳腺肿块更应重视。 皮肤改变： 酒窝征：肿瘤侵犯Cooper韧带后与皮肤粘连 。 橘皮样改变：肿瘤细胞阻塞淋巴管。 皮肤卫星结节：肿瘤细胞浸润到皮内并生长 。 乳头乳晕异常 乳头回缩：肿瘤位于或接近乳头深部。 乳头湿疹样癌（乳头Paget病）：乳头皮肤 瘙痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑，伴灼痛 ，致乳头回缩。 腋窝淋巴结肿大 晚期可有锁骨上和对侧淋巴结肿大。 2、乳腺触诊 受检者采用坐位或立位，对下垂乳房或乳房较大者 也可结合仰卧位。 3、影像学检查 乳腺X线摄影 乳腺超声 乳腺核磁共振成像检查：不作为乳腺癌的常规检 查项目，用于乳腺癌分期评估、确定乳腺肿瘤范围 、判断是否存在多灶或多中心性肿瘤，初诊时用于 筛查对侧乳腺肿瘤，评估新辅助治疗前后肿瘤范围 、治疗缓解状况及是否进行保乳治疗。 4、组织病理学诊断 n鉴别诊断 乳腺癌需与乳腺增生、纤维腺瘤、囊肿、 导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症、乳腺 结核、乳腺恶性淋巴瘤、乳腺继发性恶性 肿瘤进行鉴别诊断。乳头溢液借助图片查 找癌细胞，乳管内镜检查了解乳管内有无 占位性病变。 n治疗 1、非浸润性乳腺癌的治疗 小叶原位癌：绝经前三苯氧胺治疗5年 ，绝经后口服三苯氧胺降低风险，若不能 排除多形性小叶原位癌，可行全乳切除， 视情况进行乳房重建。 导管原位癌 a、局部扩大切除加全乳放射治疗 b、全乳切除，视情况进行前哨淋巴结 活检和乳房重建 2、浸润性乳腺癌的治疗 保乳手术如放射治疗 乳腺癌改良根治术，视情况进行乳房重 建 全乳切除并前哨淋巴结活检，视情况进 行乳房重建 老年人乳腺癌：局部扩大切除或全乳切 除，受体阳性病人进行内分泌治疗，视情 况进行前哨淋巴结活检。 3、手术治疗 乳腺手术 a、乳房切除术： 适应症：TNM分期中0、期，以及部 分期，且无手术禁忌的病人。主要采用乳腺 癌改良根治术（保留胸大小肌） b、保留乳房手术： 绝对禁忌症：既往接受过乳腺或胸壁放射治 疗、妊娠期需放射治疗、病变广泛无法完整切 除、最终切缘阳性。 相对禁忌症：肿瘤直径大于5cm，累及皮肤的 活动性结缔组织病，尤其是硬皮病和红斑狼疮 。 腋窝淋巴结的外科手术 目的：了解腋窝淋巴结的状况以确定分 期，选择最佳治疗方案 a、乳腺癌前哨淋巴结活检，通过切除前 哨淋巴结（最先接受肿瘤淋巴引流，最早 发生淋巴肿瘤转移的淋巴结）来了解腋窝 淋巴结的状况，建少因腋窝淋巴结清扫而 导致的上肢淋巴水肿。淋巴结示踪剂有放 射性胶体和蓝色染料。若前哨淋巴结活检 阳性可进行腋窝淋巴结清扫，若前哨淋巴 结阴性则腋窝不需要手术。 b、腋窝淋巴结清扫 切除背阔肌前缘至胸小肌外侧缘（level ） 胸小肌外侧缘至胸小肌内侧缘（level） 所有淋巴结。清扫淋巴结要求在十个以上 。 4、放射治疗 早期乳腺癌保乳术后放射治疗：原则上均 需放射治疗，可选择常规放射治疗或适形调 强放射治疗。70岁以上TNM分期为期， 激素受体阳性的病人，可以单纯内分泌治疗 。 乳腺癌根治改良术后放射治疗： 具有下列高危因素之一需放射治疗： a、原发肿瘤5cm或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁 b、腋窝淋巴结转移4枚 c、T1、T2、淋巴结转移1到3枚，包含下列1项高危 复发因素:年龄40岁、激素受体阴性、淋巴结清扫数 目不完整、或者转移比例20%、HER-2过表达。 乳腺癌新辅助化疗后，改良根治术后放射治疗：同 。 对于辅助化疗病人术后放射治疗应在完成辅助化疗后 开展，如无辅助化疗，在切口愈合良好的前提下，术 后8周内开始放射治疗。辅助赫塞汀治疗可以和术后 放射治疗同期开展。放射治疗开始前要确认左心室射 血分数大于50%。 乳腺癌改良根治术后局部区域复发的放射治疗：治疗前需取 得复发灶的组织学或细胞学诊断 5、化疗 晚期乳腺癌化疗 目的：提高病人生活质量，延长病人的生存时间。 符合下列1项条件的病人首选化疗： 年龄35岁、疾病进展迅速需要迅速缓解症状、存在有症状 的内脏转移、雌激素孕激素受体阴性。 化疗药物及方案：病人首次化疗选择蒽环类药物为主方案 或蒽环类联合紫杉类药物，蒽环类药物治疗失败的病人一般 首选含紫杉类药物的治疗方案，而蒽环类和紫杉类均失败时 ，可选择长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类等单药或联 合化疗。既往使用过的化疗药物应避免再次使用。 可手术治疗的乳腺癌辅助化疗 适应症：腋窝淋巴结阳性；腋窝淋巴结转 移数目1-3个的绝经后病人，如果具有受体阳 性、HER-2阴性、肿瘤较小、肿瘤分级级 等，或者病人无法耐受或不适合化疗，也可 考虑单用内分泌治疗；对淋巴结阴性乳腺癌 ，只使用于那些具有高危复发风险因素的病 人（年龄35岁、肿瘤2cm、分级-级 、脉管瘤栓、HER-2阳性、ER/PR阴性） 化疗方案及注意事项：首选含蒽环类药物 联合化疗方案、蒽环类与紫杉类药物联合化 疗方案、蒽环类与紫杉类序贯治疗方案。老 年、较低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的病 人，可选用非蒽环类联合化疗方案，常用的 有CMF或TC。不同化疗方案的周期数不同 ，一般为4-8周期，若无特殊情况，不建议 减少周期和剂量。70岁以上病人需考虑个体 化辅助化疗。辅助化疗不与三苯氧胺或术后 放射治疗同时进行。育龄妇女确保不在妊娠 期化疗，化疗期间避孕。所以化疗病人均需 先行签署化疗知情同意书。 新辅助化疗 新辅助化疗是指为降低肿瘤临床分期，提高切除 率和保乳率，在手术或手术加局部放射治疗前，首 先进行全身化疗。 a、适应症：临床分期为a、b、c；临床分期 为a、b、a，除了肿瘤大小以外，符合保乳 手术的其他适应症。 b、化疗方案：蒽环类方案、蒽环类与紫杉类联合方 案、蒽环类与紫杉类序贯方案、其他可能对乳腺癌 有效的化疗方案、HER-2阳性病人化疗时可考虑联 合曲妥珠单抗治疗。 c、注意事项：化疗前必须对乳腺原发灶行组 织学诊断以及免疫组化检查，区域淋巴结转 移可以采用细胞学诊断；不建议期病人选 择新辅助化疗；一般周期数为4-8周期；应 从体检和影像学两个方面评价乳腺原发灶和 腋窝淋巴结转移灶疗效；无效时暂停改化疗 方案，改用手术、放射治疗或其他全身治疗 措施；术后辅助化疗应根据术前新辅助化疗 的周期、疗效以及术后病理检查结果确定治 疗方案。 内分泌治疗 a、晚期乳腺癌的内分泌治疗 首选内分泌治疗的适应症：年龄35岁、 无病 生存期2年、仅有骨和软组织转移、或存在无症 状的内脏转移、ER和（或）PR阳性。 药物选择及注意事项：绝经前病人优先选择三苯 氧胺，也可联合药物或手术去势。绝经后病人有先 选择第三代芳香化酶抑制剂，通过药物或手术达到 绝经状态的病人也可以选择芳香化酶抑制剂。 三苯氧胺和芳香化酶抑制剂失败的病人，可以考 虑换用化疗，或者换用其他内分泌药物，如孕激素 。 、辅助内分泌治疗 适应症：激素受体阳性的早期乳腺癌。 药物选择与注意事项：绝经前病人首选三苯氧胺 ，绝经前高复发风险病人，可以联合卵巢抑制或切 除。三苯氧胺治疗期间，如果病人已经绝经，可以 换用芳香化酶抑制剂。绝经后病人优先选择第三代 芳香化酶抑制剂，建议起始使用。不耐受芳香化酶 抑制剂的绝经后病人，仍可选择三苯氧胺。术后辅 助内分泌治疗的治疗期限为5年。针对具有高复发 危险因素的病人，可以延长内分泌治疗时间，延长 用药仅针对第三代芳香化酶抑制剂。ER和PR阴性 病人，不推荐进行辅助内分泌治疗。 一旦使用一种第三代芳香化酶抑制剂，如 无特殊原因，不推荐换用其他第三代芳香化 酶抑制剂。长期应用芳香化酶抑制剂和药物 卵巢去势病人容易出现骨密度下降或骨质疏 松，因此在使用这些药物前常规推荐骨密度 检测。在药物使用过程中，每6个月检查1次 骨密度，并进行T-评分（T-Score），T-Score 为-2.5，开始使用双磷酸盐治疗；-2.5 T- Score-1.0，给予维生素D和钙片治疗；T- Score-1.0，不推荐使用双磷酸盐。 靶向治疗 针对HER-2阳性的乳腺癌病人可进行靶向治疗， 主要药物有曲妥珠单抗、拉帕替尼。 HER-2阳性的定义：HER-2基因过表达（免疫组 化染色+、FISH或CISH阳性）、HER-2免疫组化 染色+的病人需进一步行FISH或CISH检测。 注意事项：曲妥珠单抗6mg/kg（首剂8mg/kg）， 每三周1次；或2mg/kg（首剂4mg/kg），每周1次。 首次治疗后观察4-8小时。一般不与阿霉素化疗同期 使用，但可序贯使用。如非蒽环类化疗、内分泌治 疗以及放射治疗，可同期应用。治疗前应检测左心 室射血分数，使用期间每3个月检测1次。 晚期HER-2阳性乳腺癌的靶向治疗： 曲妥珠单抗联合化疗方案：紫杉醇（每周方案 ）、多西他赛、长春瑞滨、卡培他滨、其他药物 或联合方案也可考虑。 注意事项：晚期病人建议使用曲妥珠单抗的联 合化疗；激素受体阳性的病人曲妥珠单抗可以与 内分泌治疗同期进行。 HER-2阳性乳腺癌术后辅助靶向治疗： 适应症：浸润部分检测到HER-2基因扩增或过表 达；浸润部分最长径1cm或腋窝淋巴结阳性；