眩晕诊疗常规吴彦忠ppt课件

眩晕眩晕 诊疗常规 神经内科 吴彦忠吴彦忠 一一 . . 诊断要点：诊断要点： w 应首先明确是否为眩晕， w 区别是周围性还是中枢性眩晕， w 同时结合年龄、既往史、用药史等综合判 断选择必要的辅助检查以明确诊断。 1 1 辨别真性眩晕与假性眩晕辨别真性眩晕与假性眩晕: : w真性眩晕：由迷路或前庭神经病变引起， w多为急性发作的自身旋转或周围物体旋转的感 觉， w均伴有不同程度的恶心、呕吐、面色苍白等植 物神经症状及眼震、共济失调等。 w多为耳源性，脑源性疾病。 w假性眩晕：仅有头昏或站立不稳感，而无自身 或周围物体旋转感，亦无其他伴发症状。 w 多见全身疾病，精神心理性疾病。 2. 2. 辨别眩晕类型：辨别眩晕类型： （1）周围性眩晕特点： w 1 眩晕呈发作性、持续时间短，亦可自行缓解,常 反复发作； w 2 眩晕症状重，常伴耳蜗受损症状（耳鸣 听力减退 ）； w 3 植物神经症状明显（恶心 呕吐 面色苍白 出汗 血压下 降等）； w 4 眼震细小，多为水平水平加旋转眼震（无垂直） ； w 5 无意识障碍或其他相关神经系统体征； w 6 变温试验可出现前庭重振现象。 （2）中枢性眩晕特点： w 1 眩晕可为旋转性或非旋转性，持续时间较长 （可数天 数周或数月）； w 2 眩晕程度一般较轻，可有进行性加重，耳鸣 、 听力减退不明显； w 3植物神经症状少且不明显； w 4 眼震粗大、方向多变、可垂直性、多自发性 、 持续时间长； w 5 多伴相关神经系统症状、体征； w 6 变温试验为冷热反应分离。 （3）全身性其他因素的眩晕： w 1 源于全身疾病（严重贫血 血压异常 心 律 不齐 心梗早期 阿-斯综合症 低血糖 尿 毒 症 肝病 精神心理障碍 药物等）； w 2 多无真正旋转感； w 3 多不伴听力减退，眼震，耳鸣亦不见； w 4 持续时间与原发疾病相关，多有原发疾 病的相关症状和体征。 （4）生理性眩晕： w晕车、恐高症、特殊环境出现的眩晕。 3. 3. 相关病史询问：相关病史询问： w（1）眩晕发作前情况： w感染史 w用药史 （耳毒性药 抗癫痫药 酒精等 ） w精神情绪 睡眠等。 w既往是否有中耳炎 迷路炎 颅内感染 外伤 高血压 尿毒症等相关病史。 （2）眩晕发作情况： w 1.突然发病还是缓慢起病，是夜间还是晨起病； w 2首次发病还是反复发病； w 3.何种情况下发病（体位改变、扭颈或某种特殊 体位发病）； w 4.眩晕形式是旋转还是非旋转的； w 5.强度能否忍受、意识是否清楚； w 6.睁闭眼、声光刺激、变换体位时对眩晕的影响 。 （3）眩晕伴发症状： w 1自主神经症状：血压变化 出汗 恶心呕 吐 面色苍白 腹泻； w 2耳部症状：耳鸣 耳聋 耳闷胀感； w 3眼部症状：复视 视物模糊 黒蒙 ； w 4颈部症状：颈、肩疼痛 上肢麻木 活动 受限； w 5. 神经系统症状：头痛 意识障碍 运动及感 觉障碍 语言或构音障碍。 4. 查体 w （1）一般检查：体温 脉搏 双侧血压 有无强迫 头位 外伤 头颈发育异常； w （2） 前庭功能检查：直立倾倒实验 原地踏步实验； w （3）五官科检查：眼部 耳部 鼓膜 乳突 听力及音叉 实验； w (4) 颈部检查：颈外伤 颈部畸形；扭颈实验； w （5）神经系统检查：重点查意识 精神 眼震 共济运 动 病理征 脑膜刺激征 眼底检查等； w （6）相关全身疾病针对性诊查。 眩晕分级：眩晕分级： w 0级：无眩晕发作或发作已停止； w 1级：眩晕发作中和过后的日常生活均不受影响； w 2级：发作中日常生活被迫停止，过后很快完全恢 复； w 3级：发作过后大部分日常生活能自理； w 4级：发作过后大部分日常生活不能自理； w 5级：发作过后全部日常生活不能自理，且需别人 帮助。 5. 5.眩晕的定位诊断：眩晕的定位诊断： （按惯例应尽可能用一个病灶解释所有临床现象，但临床 多病灶情况亦不少见，故值得注意） w 1.耳源性眩晕： w 系迷路半规管病变所致， w 眼震水平性， w 自主神经症状明显， w 眩晕在头运动和睁眼时加重， w 常伴病侧耳鸣、听力下降， w 无其他神经损害体征。 5. 5.眩晕的定位诊断：眩晕的定位诊断： w 2前庭神经性眩晕： w 系前庭神经病变所致， w 其眩晕和伴随症状与耳性眩晕大致相似， w 但常伴有同侧邻近的颅神经受损的症状和 体征。 5. 5. 眩晕的定位诊断：眩晕的定位诊断： w 3.脑性眩晕 （1）前庭神经核性眩晕； w 系延脑前庭神经核病变所致 w 其眩晕和伴随症状与耳性眩晕大致似， w 但无病侧耳鸣及听力减退， w 常伴同侧邻近的颅神经或/和对侧运动感 觉受损的症状和体征。 5. 5. 眩晕的定位诊断：眩晕的定位诊断： （2）脑干性眩晕 w 系脑干内前庭小脑红核丘脑束病变所致（ 临床较少见） w 病人多不能明叙述眩晕的性质， w 头运动和睁眼多无眩晕加重， w 眼震常垂直或旋转且持续时间长， w 恶心呕吐不明显， w 无病侧听力障碍， w 常伴同侧邻近的颅神经或/和对侧运动感觉 受损 的症状和体征。 5. 5. 眩晕的定位诊断：眩晕的定位诊断： （3）大脑性眩晕： w 系脑颞上回前庭皮层区病变所致， w 眩晕与脑干性相似， w 无恶心 呕吐 听力障碍， w 但可伴邻近大脑受损症状和体征。 w 常以癫痫形式发作，可有脑电异常。 5. 5. 眩晕的定位诊断：眩晕的定位诊断： (4) 小脑性眩晕： w 系小脑绒球、小脑结节病变所致， w 其眩晕和伴随症状与耳性眩晕相似， w 无病侧耳鸣及听力障碍。 w 但常有同侧小脑受损症状和体征。 5. 5. 眩晕的定位诊断：眩晕的定位诊断： 4.颈性眩晕： w 多由颈椎增生或椎动脉病变引起的内耳迷 路和前庭神经核缺血所致。 w 除出现耳性或/和前庭神经核性眩晕外常 伴颈椎增生或脱位 椎动脉狭窄。 5. 5. 眩晕的定位诊断：眩晕的定位诊断： 5.其它： w 导致眩晕的全身疾病 精神心理障碍等病因 的确定。 6. 6. 眩晕病变的定性诊断：眩晕病变的定性诊断： （1）感染性： w 起病急或亚急性， w 病情于数日或数周内达到高峰， w 神经体征较广泛， w 病前或/和病中多伴有感染发热史， w 血象和脑脊液可有炎性反应。（如耳部感染、 前庭神经元炎、脑炎 脑膜炎等。） 6. 6. 眩晕病变的定性诊断：眩晕病变的定性诊断： w （2）血管性： w 起病急骤， w 病情可于数分钟、数小时或数天达到高峰 。 w 病前多有相应的血管病既往史， w 并可有相应的体征和影响学表现。 （多见于内耳迷路、椎-基动脉、大脑颞叶、小脑后下动脉 缺血性病变以及脑干小脑出血等。） 6. 6. 眩晕病变的定性诊断：眩晕病变的定性诊断： （3）外伤性： w 有明显的颅脑、耳部外伤史， w 大多在外伤后立即或稍后眩晕发作。 w 影像学可有骨折出血等表现。 6. 6. 眩晕病变的定性诊断：眩晕病变的定性诊断： w （4）占位性： w 起病缓慢，呈进行性加重， w 发作前可有神经系统症状和体征， w 可伴头痛、呕吐、视乳头水肿等， w MIR可助于确诊。 6. 6. 眩晕病变的定性诊断：眩晕病变的定性诊断： （5）中毒性： w 有明确毒物接触或耳毒药物应用史， w 职业、环境和相关化验有助诊断。 6. 6. 眩晕病变的定性诊断：眩晕病变的定性诊断： （6）代谢障碍性： w 大多起病缓慢， w 具有代谢疾病以及相关化验异常。（如糖尿病、尿毒症、肝胆病 等） （7）先天遗传性： w 多于幼年发病， w 少数可成年后发病， w 影像学异常可助于诊断。（如扁平颅 底、Chari畸形等） （8）其他： w 如癫痫、变性病、和其它躯体性疾病等。 7 7眩晕的病因线索：眩晕的病因线索： （1）中枢性眩晕多见于： w 1脑血管病：后循环缺血（TIA及梗死），锁骨下A盗 血， 脑干小脑出血； w 2. 颅内感染：脑干脑炎 化脑 结脑 病脑 耳廓带状疱疹； w 3. 颅内占位：后颅窝 桥小脑角肿瘤、四脑室肿瘤或虫； w 4. 颈部外伤及颅颈交界区病变：颈外伤，颅底凹陷症、先 天性环枕融合、寰枢关节脱位、小脑扁桃下疝等。 w 5. 药源性眩晕：酒精 卡马西平 苯妥英钠 长期接触重金属 、 有机溶剂等。 w 6. 其它：癫痫 、多发性硬化症、偏头痛性眩晕、副肿瘤 综合症等。 7 7眩晕的病因线索：眩晕的病因线索： w (2) 周围性眩晕多见于： w 1 良性发作性位置性眩晕； w 2. 前庭神经元炎； w 3. 梅尼埃病； w 4. 其他病因： w 感染（中耳炎 腮腺炎 化脓性或浆液性迷路炎）、 w 耳毒性药、 w 退行性改变、 w 代谢性疾病等。 7 7眩晕的病因线索：眩晕的病因线索： w （3）全身疾病多见于： w 1. 代谢性疾病：低血糖 糖尿病 甲减等； w 2. 心血管疾病：严重贫血 高血压 低血压 主动脉 瓣狭窄 心动过速 心动过缓 血管舒缩不稳等。 w 3. 药源性眩晕：酒精 吗啡 可待因 巴比妥 抗 精神病抗癫痫药中毒等。 w 4. 精神性眩晕：神经衰弱 焦虑症 癔病等。 w 5. 其他：胃肠疾病 肝病 尿毒症 肾炎 发热性疾病 等。 8. 8. 各类眩晕性疾病的特点各类眩晕性疾病的特点 w （1）中枢性眩晕： w 1. 后循环缺血：卒中发病 脑干 小脑局灶性缺血症状（见 脑血管病诊断）。 w 2. 颅内占位 脑干和小脑肿瘤主要表现小脑性共济失调、 颅神经和交叉性锥体定位损害，桥小脑角肿瘤（听神经瘤 脑膜瘤 胆脂瘤）可见于小脑性共济失调 面部感觉障碍 外 展神经麻痹 面瘫等体征。 w 3. 颅内感染：脑干 小脑炎症 起病前有感染史 脑脊液及 影像检查异常。 w 4. 颈性眩晕：a眩晕伴颈痛， b眩晕发作出现于颈活动后， c颈扭曲实验多阳性， d颈影像学。 8. 8. 各类眩晕性疾病的特点各类眩晕性疾病的特点 w (2 ) 周围性眩晕： w 1）良性发作性位置性眩晕: w 1 眩晕发作与头位变化密切相关； w 2 眩晕发作时间一般持续一分钟以内； w 3无耳蜗受损症状，无神经系统阳性体征； w 4 眼震具有疲劳性（无疲劳的位置性眼震常提 示中枢病变）。 8. 8. 各类眩晕性疾病的特点各类眩晕性疾病的特点 w 2）前庭神经元炎： w 1 眩晕发作多持续24h以上； w 2病前多有病毒感染史； w 3绝无耳蜗症状； w 4前庭功能检查示一侧前庭功能减退； w 5 病程自限性、(数周) 少见复发。 8. 8. 各类眩晕性疾病的特点各类眩晕性疾病的特点 w 3) 梅尼埃病:： w 1.发作性眩晕两次或两次以上，可持续20分钟或 数 小时； w 2.常伴自主神经紊乱和平衡障碍 绝无意识障碍； w 3.眩晕伴耳鸣、耳聋、耳鼓胀感（四联征）； w 4.可有自发性眼震和（或）前庭功能异常； w 5.排除其他疾病。 8. 8. 各类眩晕性疾病的特点各类眩晕性疾病的特点 w 4）迷路炎： w 各类迷路炎共同表现为眩晕、呕吐、 w 头及全身活动时加剧， w 听力减退。 9. 9. 眩晕的经验性判断：眩晕的经验性判断： w （1）年龄：30岁之前发病多注意先天及遗传性 疾病，以及与偏头痛 癫痫相关的疾病； w 30-50岁发病以梅尼埃病具多； w 50-70岁脑血管病具多； w 70岁以上良性发作性眩晕和脑血管病居多。 w （2）病程及伴随症状： w 长期反复发作性眩晕伴眼震 耳鸣 听力下降多为耳源眩晕 。 w 新发病伴颅神经麻痹或肢瘫、构音障碍、共济失调多为 中枢病变。 10.10.眩晕的鉴别诊断眩晕的鉴别诊断： w 应与头昏， w 头晕， w 晕厥， w 低血糖 w 和癫痫发作鉴别。 二辅助检查 w 1急查：血常规 尿常规 血糖 电解质 心电图 w 2常规检查: 头CT或 MRI 肝功能 肾功能 w 3. 特殊检查：根据病情选择 w 颈椎X线片 w 脑脊液检查 w 心脏彩超 w 颈动脉彩超 TCD w 电测听 w 脑干诱发电位 w 眼震图 w 脑电图等。 三治疗：三治疗： w 治疗原则： w 有效控制眩晕发作， w 明确眩晕病因（特别是恶性眩晕）， w 针对原发病治疗。 三治疗：三治疗： w (一) 一般治疗: w 绝对卧床， w 舒适体位，闭目，固定头位， w 避免声光刺激， w 消除恐惧心理， w 暂禁食。 三治疗：三治疗： w （二）前庭抑制剂： w 眩晕发作可选下列药物： w 1. 安定 5-10毫克静脉或肌肉注射。用于剧烈眩晕伴紧 张焦 虑（需观察意识状态者不用）。 w 2. 异丙嗪 25毫克肌注。（注意发生体位性低血压）。 w 3. 1%利多卡因 1毫克/kg体重+100-200液体静滴或缓推 。 心动过缓、心脏传导障碍不用。 w 4. 眩晕停 25毫克 3/日 苯海拉明 。 w 5那洛酮 0.8-1.2静滴。 w 6. 培他啶250- 500毫升静滴，亦可加入利多卡因0.1或 654-2 10毫克静滴。 w 注意：眩晕发作控制后应及时停用前庭镇静剂，否则可延长前庭 代偿功能。 三治疗：三治疗： w （三）抗胆碱药： w 自主神经症状明显（恶心、呕吐、面色白 ）可选： w 1. 东莨菪碱或阿托品0.3-0.5毫克肌注。 w 2. 654-2 10毫克，肌注或入液静点（青光 眼忌用抗胆碱药）。 w 3.胃复安10毫克肌注或入液静点。 w 4.其它可用吗丁啉或格拉斯琼等。 三治疗：三治疗： w （四）改善血液循环药物： w 1.倍他司汀4毫克或敏使朗6毫克3/日 口服或培他 啶500毫升静滴。 w 2.银杏制剂：舒血宁15-20毫升静滴、银杏达莫 15-20毫升静滴。 w 3.罂粟碱30-60毫克 w 4.3%碳酸氢钠100-200毫升静滴1次/日，可连用5次。 w 5.钙拮抗剂：西比灵 尼莫地平 症状控制后应及时停 药疗程不超过1-2个月。 w 6.中药：灯盏花素 天麻素 川芎嗪等。 w 7.低分子右旋糖酐500毫升静滴。 w 注意：疑脑梗死应慎用或不用血管扩张剂。 三治疗：三治疗： w （五）改善脑代谢药：胞二磷胆碱 三磷酸腺苷。 w （六）利