胶质瘤和脑膜瘤课件 (2)

第十三章 胶质瘤和脑膜瘤 的康复 第一节 概 述 胶质瘤和脑膜瘤是颅内常见的原发性肿 瘤。发病原因和身体其他部位的肿瘤一样， 目前尚不完全清楚。 第一节 概 述 胶质瘤是来源于神经上皮的肿瘤，是颅 内最常见的恶性肿瘤，约占全部颅内肿瘤的 4050。 发病年龄高峰除在3040岁之外，尚有 一个1020岁的另一发病高峰。 在胶质瘤中以星形细胞瘤最为常见。脑 半球发生的胶质瘤占全部胶质瘤的51.4， 其中以额叶最多。 第一节 概 述 脑膜瘤发生率仅次于脑胶质瘤，约占颅 内肿瘤总数的20。 良性，病程长，约有5属恶性生长。 常见部位以大脑半球矢状窦旁为最多，其次 为大脑凸面和蝶骨嵴等。 发病年龄高峰为3050岁，发病率女性 与男性之比为2:3。 第二节 临床特点 一、颅内压增高的症状和体征 1头痛 2呕吐 颅内压增高“三主征” 3视神经乳头水肿 4意识障碍 5生命体征变化 6其他 第二节 临床特点 二、局灶性症状和体征 刺激性症状 癫痫、疼痛、肌肉抽搐等。 正常神经组织受到挤压和破坏而导致 的功能丧失 偏瘫、失语、感觉障碍、视野损害等 。 第三节 康复评定 一、康复评定的目的 针对患者出现的主要症状及局灶性功能 障碍进行评定，以了解患者功能受损情况， 为康复治疗方案的制定及修改提供客观依据 。 第三节 康复评定 二、康复评定的内容 （一）疼痛 多采用目测类比评分法。 一般重复两次 ，取两次的平均值。 也可采用McGill疼痛问卷法、口述描绘 评分法、数字评分法等。 第三节 康复评定 二、康复评定的内容 （二）心理评定 肿瘤患者的心理障碍大部分表现为抑郁 、焦虑状态，可用抑郁自评量表（SDS）和 焦虑自评量表（SAS）进行评定。 第三节 康复评定 二、康复评定的内容 （二）心理评定 肿瘤患者的心理障碍大部分表现为抑郁 、焦虑状态，可用抑郁自评量表（SDS）和 焦虑自评量表（SAS）进行评定。 第三节 康复评定 二、康复评定的内容 （二）心理评定 1抑郁自评量表（SDS） 包含20个项目，按症状出现的频度分4级评分。 分为正向评分题和反向评分题。 评定的时间范围是自评者过去一周的实际感觉 。 评定结束后，把20个项目中的各项分数相加得 到总粗分，然后将粗分乘以1.25以后取整数部分， 就得到标准分。 按照中国常模结果，SDS总粗分的分界值为41 分，标准分为53分。 第三节 康复评定 二、康复评定的内容 （二）心理评定 2焦虑自评量表（SAS） 包含20个项目，按症状出现的频度采用4 级评分。 评定的时间范围是自评者过去一周的实 际感觉。 评定结果分析方法同SDS。 按照中国常模结果，SAS总粗分的正常 上限为40分，标准分为50分。 第三节 康复评定 二、康复评定的内容 （三）Raven 生活质量分级 从患者的肿瘤是否得到治疗、控制与残疾 状况，将肿瘤患者的生活质量分为三级。 Raven 生活质量分级 肿肿瘤 状况 残疾状况生活 质质量 无残疾能正常 生活 肿肿瘤已 治疗疗， 得到控 制 因肿肿瘤治疗疗而出现现残疾： 器官的截断或截除（如截肢、生殖器官切除等） 器官的切开或大手术术（如气管造口、结肠结肠 造口等） 内分泌置换换治疗疗（如甲状腺切除、垂体切除等） 心理反应应、精神信念改变变等 其他如：家庭、职业职业 、社会活动动等问题问题 生活 质质量 好 Raven 生活质量分级 肿肿瘤 状况 残疾状况生活质质量 肿肿瘤已 治疗疗， 得到控 制 因肿肿瘤本身而出现现残疾： 全身性反应应（如营营养不良、贫贫血、疼痛、焦虑虑 、恐惧等） 局部性残疾（如膀胱与直肠肠功能障碍、软组织软组织 与骨的破坏、病理性骨折、四肢瘫瘫、截瘫瘫、偏 瘫瘫等） 其他如：家庭、职业职业 、社会活动动等问题问题 生活质质量好 肿肿瘤未 得到控 制 因肿肿瘤本身与治疗疗而出现现残疾生活质质量较较 差，生存期 有限 第三节 康复评定 二、康复评定的内容 （四）活动功能评定 Karnofsky所制定的癌症患者活动状况 评定量表将患者的身体活动能力和疾病进展情 况进行量化评定，采用百分制，分为3类11级 。 Karnofsky活动状况评定量表 表 现现 计计 分 能正常生活 ，不需特殊 照顾顾 正常，无症状，无疾病的表现现 能进进行正常活动动，症状与体征很轻轻 经经努力能正常活动动，有些症状与体征 100 90 80 不能工作， 生活需不同 程度协协助 能自我照料，但不能进进行正常活动动或工作 偶需他人协协助，但尚能自理多数的个人需要 需他人较较多的帮助，常需医疗护疗护 理 70 60 50 不能自理生 活，需特殊 照顾顾，病情 发发展加重 致残，需特殊照顾顾与协协助 严严重致残，应应住院，无死亡危险险 病重，需住院，必须积须积 极的支持性治疗疗 濒临濒临 死亡 死亡 40 30 20 10 0 第三节 康复评定 二、康复评定的内容 （五）运动功能评定 肿瘤对侧肢体出现上运动神经元性瘫痪 。 评定方法很多，临床上最常用的评定方 法为Brunnstrom6阶段评定法 。 Brunnstrom6阶段评价法 阶阶 段 臂 手 下 肢 弛缓缓、无反射 弛缓缓、不能进进行任何 运动动 无功能 弛缓缓 协协同动动作或其 成分的出现现；开 始出现痉挛现痉挛 开始出现痉挛现痉挛 ，肢体 协协同动动作或它们们的一 些成分开始作为联为联 合 反应应出现现 有最小限度的屈 指动动作 出现痉挛现痉挛 ， 有最小限度 的随意运动动 可随意引起协协 同动动作或它们们的 一些成分；痉挛痉挛 达峰点 痉挛痉挛 加剧剧；但可随意 地引起协协同动动作的模 式或它们们的一些成分 可作粗的抓握和 勾状抓握，但不 能放 痉挛痉挛 达峰点 ；屈、伸协协 同动动作出现现 ，坐位和站 立时时，有髋髋 、膝、踝的 协协同性屈曲 Brunnstrom6阶段评价法 阶阶 段 臂 手 下 肢 脱离基 本的协协同 动动作；痉痉 挛挛开始减 弱 肘伸直，肩可前屈 90；肩0，肘屈 90，前臂可旋前、 旋后；手臂可触及 腰骶部 粗抓握存在，侧侧 捏在形成，可作少 量的伸指运动动和 一些拇指的运动动 坐位时时足可在地板 上向后滑动动，使膝 屈曲90；在地板 上时时，足可背屈同 时时屈膝达90 开始有 独立的活 动动；痉挛痉挛 明显显减弱 肘伸直，肩可外展 90；肘伸直，肩前 屈3090时时，前 臂可旋前、旋后； 肘伸直，肩可前屈 180 可作球状和圆圆柱 状抓握，手指同 时时伸展，但不能 单单独伸展 站立时时伸髋髋伴屈膝 ，踝背屈时时伴有膝 髋髋的伸直 运动动接 近正常水 平 痉挛仅痉挛仅 在进进行快速 运动时动时 才表现现出来 ，易于进进行独立的 关节节活动动 可做所有类类型的 伸抓和个别别地活 动动手指；有充分 范围围的伸指 坐或站位时髋时髋 外展 ，坐位时髋时髋 可交替 地内外旋，合并有足 的内外翻 第三节 康复评定 二、康复评定的内容 （六）言语功能评定 1失语症评定 比较常见的失语为运动性失语、感觉性失 语、命名性失语、混合性失语等。 第三节 康复评定 二、康复评定的内容 （六）言语功能评定 1失语症评定 （1）常见失语症类型的病灶部位和语言 障碍特征 常见失语症类型的病灶部位和语言障碍 特征 病灶部位自发语发语 听理解 复述 命名 阅读阅读 书书写 运动动 性失 语语 优势侧额优势侧额 下回后部 皮质质或皮 质质下 不流利 ，费费力 ，电报电报 式 相对对正 常 差 部分障 碍到完 全障碍 朗读读困 难难，理 解好 形态态破 坏，语语 法错误错误 感觉觉 性失 语语 优势侧颞优势侧颞 上回后1/3 区域及其 周围围部分 流利但 语语言错错 乱 严严重障 碍 差 部分障 碍到完 全障碍 朗读读困 难难，理 解差 形态态保 持，书书 写错误错误 命名 性失 语语 优势侧颞优势侧颞 枕顶顶叶结结 合区 流利但 内容空 洞 正常或 轻轻度障 碍 正常 完全障 碍 轻轻度障 碍或正 常 轻轻度障 碍 第三节 康复评定 二、康复评定的内容 （六）言语功能评定 1失语症评定 （2）评定目的 （3）评定内容 主要包括言语表达、听觉理解、阅读理 解 、书写等。 第三节 康复评定 二、康复评定的内容 （六）言语功能评定 1失语症评定 （4）评定方法 国际上常用的失语症检查法 国内常用的失语症检查法 第三节 康复评定 二、康复评定的内容 （六）言语功能评定 2构音障碍的评定 （1）评定目的 （2）评定内容 构音器官评定 构音评定 第三节 康复评定 二、康复评定的内容 （七）日常生活活动能力评定 （ADL） 常用的方法为Barthel指数评定和功能独 立性评定量表（FIM）。 第三节 康复评定 二、康复评定的内容 （八）认知功能评定 认知功能障碍主要包括知觉障碍、注意障 碍、记忆障碍、躯体构图障碍、视空间关系障 碍、智能障碍、失用症、失认症等。 根据患者病情选用相应的量表进行评定。 第三节 康复评定 二、康复评定的内容 （九）其他功能障碍的评定 包括：昏迷评定、感觉功能评定、平衡功 能评定、癫痫评定、视觉评定等。 可根据患者的具体情况进行评定。 第四节 康复治疗 一、原则 采用以提高患者的生存率和生活质量为 目的的综合治疗手段，降低颅内压，改善功 能状况。 第四节 康复治疗 二、治疗 （一）临床治疗 手术是治疗颅内肿瘤最直接、最有效的 方法。必要时行放疗、化疗，同时可行免疫 治疗、中医药治疗等。 对于直径小于3厘米的脑膜瘤可行X-刀或 伽玛刀治疗。 第四节 康复治疗 二、治疗 （二）降低颅内压 1一般处理 （1）密切观察意识状态和生命体征的 变化 （2）合理体位 （3）限制水、钠摄入量 （4）保持呼吸道通畅 （5）保持大便通畅 第四节 康复治疗 二、治疗 （二）降低颅内压 2脱水治疗 包括渗透性脱水药及利尿性脱水药 。 用法分为： 强烈脱水：以静脉滴注为主 一般脱水：以口服药物为主 脱水时要特别注意防止水电解质平衡的紊乱 第四节 康复治疗 二、治疗 （二）降低颅内压 3脑脊液体外引流 4综合治疗 （1）冬眠降温 （2）激素应用 （3）辅助过度换气 （4）中药治疗 （5）预防术后高热、感染、癫痫等 第四节 康复治疗 二、治疗 （三）康复治疗 1心理治疗 心理治疗贯穿于疾病整个治疗过程中。疾 病的不同时期患者的心理反应不同，需进行不 同内容的心理治疗。 第四节 康复治疗 二、治疗 （三）康复治疗 1心理治疗 （1）早期患者 医务人员应帮助患者及其家属正确对待肿瘤， 稳定情绪，积极治疗。治疗前要耐心解释治疗的目 的、方法及可能会出现的不良反应，应对措施、需 要患者配合点，使其接受治疗并积极合作。同时要 进行肿瘤防治和康复知识的宣教 。 第四节 康复治疗 二、治疗 （三）康复治疗 1心理治疗 （2）中期患者 医务人员可采用如下方法进行心理治疗： 心理支持疗法 理性情绪疗法 集体心理疗法 第四节 康复治疗 二、治疗 （三）康复治疗 1心理治疗 （3）晚期患者 医务人员应尽量大努力减轻患者的痛苦 ，作好家属工作，对患者应持良好的态度，给 予鼓励和心理支持。在感情上给予最大安慰， 让患者感受到爱的温暖。 第四节 康复治疗 二、治疗 （三）康复治疗 2肿瘤患者放疗、化疗副反应的康复治疗 （1）康复护理 保持正确的体位、定时翻身、保护好放射治疗 野的皮肤 、注射化疗药物部位如有静脉渗漏要及时 对症治疗 、有口腔溃疡者要做好口腔护理 、及时清 除呼吸道分泌物、勤翻身叩背或体位引流排痰等。 第四节 康复治疗 二、治疗 （三）康复治疗 2肿瘤患者放疗、化疗副反应的康复治疗 （2）营养疗法 提供易于消化，营养搭配合理、平衡的食谱。 少量多餐，保证每天能摄入足够的营养。也可通过 中医辨证选配适宜的食品。 第四节 康复治疗 二、治疗 （三）康复治疗 2肿瘤患者放疗、化疗副反应的康复治疗 （3）康复治疗 可根据患者的病情采用相应的治疗方法改善患者 的功能状况。包括肢体运动功能训练、言语障碍训 练、认知障碍训练等。 第四节 康复治疗 二、治疗 （三）康复治疗 3偏瘫的治疗 采用综合措施，最大限度地促进功能恢复 ，防止废用和误用综合征，减轻后遗症。充分 强化和发挥残余功能，通过代偿和使用辅助工 具，以及生活环境的改造等，争取患者达到生 活自理、回归社会。 第四节 康复治疗 二、治疗 （三）康复治疗 3偏瘫的治疗 （1）急性期 患者病情稳定、生命体征平稳48小时后，康复 治疗即可开始。 目的是预防废用，预防可能的并发症和关节僵 硬、挛缩等继发性损害，尽快地从床上的被动活动 ，通过自助活动，过渡到主动活动，为主动活动训 练创造条件。 第四节 康复治疗 二、治疗 （三）康复治疗 3偏瘫的治疗 （1）急性期 正确的体位摆放 第四节 康复治疗 二、治疗 （三）康复治疗 3偏瘫的治疗 （1）急性期 定时翻身、叩背 关节的被动活动 按摩 利用联合反应、共同运动等低位中枢的反 射诱发肢体主动性活动 第四节 康复治疗 二、治疗 （三）康复治疗 3偏瘫的治疗 （1）急性期 床上活动训练 包括上肢运动 、双桥式运动 、翻身训 练 、下肢运动等。 第四节 康复治疗 二、治疗 （三）康复治疗 3偏瘫的治疗 （1）急性期 肌张力低下时，可采用以下方法提高肌张 力： 用手轻轻拍打或用软刷刷擦患肢。用振动 器在患肢进行振动治疗。被动牵拉、挤压患肢各 关节以刺激本体感觉。在相应皮肤感觉区做短暂 冰刺激。患肢进行低、中频电刺激，针灸治疗， 以诱发主动运动并有改善肌营养作用。 第四节 康复治疗 二、治疗 （三）康复治疗 3偏瘫的治疗 （1）急性期 患者病情允许时，可利用站立床进 行站立训练，逐渐增加角度。 身体直立及负重能够有效地预防呼吸道和 泌尿道感染、直立性低血压、压疮、骨质疏松 等。 第四节 康复治疗 二、治疗 （三）康复治疗 3偏瘫的治疗 （2）恢复期 此期瘫痪侧肢体肌张力开始增高，出现痉挛。 治疗目的：降低肌张力，预防或抑制异常痉挛 模式，打破共同运动模式，诱发分离运动，提高偏 瘫恢复的质量，最终让病人以正常或接近正常的运 动模式活动。 第四节 康复治疗 二、治疗 （三）康复治疗 3偏瘫的治疗 （2）恢复期 急性期各种训练继续进行 避免不利因素影响 ：如紧张、恐惧 、疼痛、不正确体位、不正确抗阻力运动等 第四节 康复治疗 二、治疗 （三）康复治疗 3偏瘫的治疗 （2）恢复期 肌张力增高时，可采用以下方法降低肌张 力： 利用良姿位抗痉挛模式。可行超短波、红 外线、痉挛肌电刺激疗法、热水浴等。利用原始 反射调节屈肌和伸肌张力变化。利用重心转移。 浸冰水浴。充气压力夹板固定肢体。肌电生 物反馈疗法。严重者可口服肌肉松弛剂或采用A型 肉毒素局部痉挛肌多位点注射。 第四节 康复治疗 二、治疗 （三）康复治疗 3偏瘫的治疗 （2）恢复期 床上活动训练 包括牵伸患者的躯干肌 、单桥式运动 、 髋控制能力的训练、屈伸膝控制训练 、上肢 训练 、起坐训练等。 第四节 康复治疗 二、治疗 （三）康复治疗 3偏瘫的治疗 （2）恢复期 坐位平衡训练 包括、级平衡训练 。训练时患 侧上肢要保持抗痉挛体位 （Bobath反射抑制 肢位）。 第四节 康复治疗 二、治疗 （三）康复治疗 3偏瘫的治疗 （2）恢复期 坐-站起训练 站立平衡训练 包括、级平衡训练 第四节 康复治疗 二、治疗 （三）康复治疗 3偏瘫的治疗 （2）恢复期 步行训练 目的：改善步态，重点是纠正划圈步态 。 包括在减重步态训练器上的步行训练， 平行杠内步行训练，持杖步行训练 ，上、下 楼梯的训练 ，针对性的训练等。 第四节 康复治疗 二、治疗 （三）康复治疗 3偏瘫的治疗 （2）恢复期 作业治疗 目的：通过日常生活活动及功能训练来促进患 者运动功能的恢复，逐步获得生活自理、行动及工 作能力，并通过一定的环境改造以适应残疾人的生 活 。 包括ADL训练 、运动功能训练等。 第四节 康复治疗 二、治疗 （三）康复治疗 3偏瘫的治疗 （2）恢复期 辅助器具和矫形器的应用 包括日常生活辅助器具、助行器、踝-足 矫形器等。 第四节 康复治疗 二、治疗 （三）康复治疗 4失语症的治疗 目标： 轻、中度失语患者，通过语言训练 ，达到恢复工作和日常交流需要。 重度失语患者主要训练代偿方法， 保证基本交流需要，减轻家庭帮助。 第四节 康复治疗 二、治疗 （三）康复治疗 4失语症的治疗 （1）Schuell 刺激疗法 原则：采用强的听觉刺激；采用恰 当的语言刺激；利用多途径的语言刺激； 反复利用感觉刺激；每个刺激均应引出反应 ；正确反应要强化，并不断矫正刺激。 第四节 康复治疗 二、治疗 （三）康复治疗 4失语症的治疗 （1）Schuell 刺激疗法 听理解训练 口语表达训练 阅读理解及朗读训练 书写训练 计算能力训练 第四节 康复治疗 二、治疗 （三）康复治疗 4失语症的治疗 （2）实用交流能力的训练 主要原则为：重视日常性的原则； 重视传递性的原则 ； 调整交流策略的原则 ； 重视交流的原则。 第四节 康复治疗 二、治疗 （三）康复治疗 4失语症的治疗 （2）实用交流能力的训练 PACE技术 ：在训练中利用接近于实用 交流的对话结构，在治疗师与患者之间双向交 互传递信息，使患者尽量调动自己的残存能力 ，以获得实用化的交流技术。 第四节 康复治疗 二、治疗 （三）康复治疗 4失语症的治疗 （3）非言语交流方式的利用和训练 对重症失语症患者可将其作为最主要的 交流代偿手段来进行训练。 包括手势语训练 、画图训练 、交流板或 交流手册的训练和利用 、电脑交流装置 。 第四节 康复治疗 二、治疗 （三）康复治疗 5构音障碍的治疗 （1）轻度至中度构音障碍的治疗 改善构音的训练 鼻音控制训练 克服费力音的训练 克服气息音的训练 语调训练 、音量控制训练 、呼吸训练 第四节 康复治疗 二、治疗 （三）康复治疗 5构音障碍的治疗 （2）重度构音障碍的治疗 以非言语交流方式的利用和训练为主， 同时利用手法辅助进行呼吸、舌唇运动训练等 ，并进行本体感觉刺激训练 。 第四节 康复治疗 二、治疗 （三）康复治疗 6认知功能障碍的训练 （1）注意障碍的训练 猜测训练 删除作业 听觉注意训练 注意的选择性训练 第四节 康复治疗 二、治疗 （三）康复治疗 6认知功能障碍的训练 （2）记忆障碍的训练 利用自身能力的训练 包括PQRST练习法 、编故事法 、视觉意象法 、首词记忆 、复述等。 利用外部辅助具的训练 包括笔记本、录音机、定时器、日历标记、标 志性张贴、告示牌、路标等。 第四节 康复治疗 二、治疗 （三）康复治疗 6认知功能障碍的训练 （3）失认症的训练 单侧忽略的训练 包括视扫描训练：面对镜子梳洗、刮脸等。 加强患者对忽略侧的注意：治疗师站在忽略侧与 患者进行谈话；在忽略侧用移动的鲜艳物或手电筒 提醒；从忽略侧递物，要求其用健手越过中线去拿 取等。对忽略侧施以触摸、挤压、按摩、冷刺激 、拍打等。 第四节 康复治疗 二、治疗 （三）康复治疗 6认知功能障碍的训练 （3）失认症的训练 躯体失认的训练 包括感觉整合疗法：将特殊的感觉输入与特 定的运动反应联系在一起，如用粗糙的毛巾或患者 的手摩擦身体的某一部位并同时说出部位名称。 强化训练：为了加强患者对身体各部分及其相互间 关系的认识，可给予指令，如“指出（或触摸）你的 鼻子”。 第四节 康复治疗 二、治疗 （三）康复治疗 6认知功能障碍的训练 （3）失认症的训练 视觉失认的训练 包括面容失认训练 、颜色失认训练 、视 觉空间失认训练。 手指失认的训练 第四节 康复治疗 二、治疗 （三）康复治疗 6认知功能障碍的训练 （4）失用症的训练 结构性失用的训练 包括用积木完成构图作业训练，拼图训 练 ，模仿画各种几何图形或自发绘画房子、 人物训练，实用功能活动训练等。 第四节 康复治疗 二、治疗 （三）康复治疗 6认知功能障碍的训练 （4）失用症的训练 意念性失用的训练 目的：在于帮助患者理解如何使用物品或如何 完成连续动作。 如训练患者邮信，先将邮信的过程分解为将信 折好放进信封中、封口、粘邮