卵巢癌的诊治进展课件_1

卵巢癌的诊治进展卵巢癌的诊治进展 临床诊断临床诊断 早期早期 常无症状，偶尔发现常无症状，偶尔发现 晚期晚期 腹胀腹胀 无特异性无特异性 腹水腹水 约约2/32/3患者伴有患者伴有 腹块腹块 最重要的临床证据最重要的临床证据 临床诊断临床诊断 检查必须包括三合诊检查必须包括三合诊 发现下列情况考虑恶性发现下列情况考虑恶性 n n 实质性实质性 n n 双侧性双侧性 n n 表面不规则表面不规则 n n 粘连或固定粘连或固定 n n 伴有腹水和胸水伴有腹水和胸水 n n 子宫直肠陷凹结节子宫直肠陷凹结节 n n 伴有上腹部肿块伴有上腹部肿块 n n 锁骨上或腹股沟淋巴结肿大锁骨上或腹股沟淋巴结肿大 临床诊断临床诊断 绝经后妇女卵巢绝经后妇女卵巢 n n 不存在生理性增大和功能性囊肿不存在生理性增大和功能性囊肿 n n 平均平均1.5 0.75 0.5cm1.5 0.75 0.5cm大小大小 n n 如果扪及，应考虑异常如果扪及，应考虑异常 影象学检查为良性征象，影象学检查为良性征象，CA125CA125正常，正常， 允许定期观察允许定期观察 浆液性囊性瘤 (左图) 成熟囊性畸胎瘤( 右图) 辅助检查辅助检查 Transvaginal ultrasonographyTransvaginal ultrasonography，TVSTVS n n 应用最普遍，诊断价值最高的手段之一应用最普遍，诊断价值最高的手段之一 n n 超声评分超声评分 囊壁囊壁 囊内隔囊内隔 囊内容物囊内容物 基本原则基本原则: : 结构越复杂，评分越高结构越复杂，评分越高 恶性可能性越大恶性可能性越大 n n 敏感度敏感度 90% 90% 特异度特异度90%90% B超示T：肿瘤，U：子宫 BL：膀胱 肿瘤囊实性，囊腔内见坏死灶，周边见丰富血流 肿瘤囊壁见乳头状突起，基底宽，见血流 辅助检查辅助检查 Color-flow dopplerColor-flow doppler 肿瘤组织血管特点肿瘤组织血管特点 n n 行走不规则行走不规则 n n 缺乏由粗变细的过程缺乏由粗变细的过程 n n 大量动静脉吻合大量动静脉吻合 n n 管壁缺乏肌组织管壁缺乏肌组织 n n 血流阻力降低血流阻力降低, ,收缩与舒张变异减小收缩与舒张变异减小 辅助检查辅助检查 Color-flow dopplerColor-flow doppler n n PI5mm，强化明显。 图4 双侧卵巢浆液性腺癌伴大网膜转移， CT显示大网膜明显增厚呈结节状，同时显 示腹膜后淋巴结肿大及腹水。 卵巢癌CT增强扫描（A）示右侧盆壁软组织 影（箭 头）系原发灶，盆腔腹水，盆壁腹膜不规则增厚；大 网膜呈饼状增厚（B，箭头），大量腹水 左卵巢桨液性囊腺癌CT 平扫（A、B）示左侧附 件区一约111912cm3 大小的巨大多房状囊性 病灶，囊壁及分隔厚薄 均匀，边界整齐，但一 囊腔内见一乳头状结节 影向囊腔内突起， 增强扫描（C、D) 辅助检查辅助检查 Positron emission computed tomography, PETPositron emission computed tomography, PET 正电子发射计算机断层显象正电子发射计算机断层显象 n n 放射性核素放射性核素衰变衰变正电子正电子周围介质周围介质 电子结合电子结合光子光子探测器图象显示探测器图象显示 n n 1818氟脱氧葡萄糖不参与葡萄糖代谢滞留氟脱氧葡萄糖不参与葡萄糖代谢滞留 于肿瘤组织于肿瘤组织, ,从而显象从而显象 n n 敏感度敏感度 83% 83% ，特异度，特异度 80%80% 辅助检查辅助检查 Radio-immunologic imaging, RIIRadio-immunologic imaging, RII n n 以抗肿瘤相关抗原抗体为阳性显象剂以抗肿瘤相关抗原抗体为阳性显象剂 , , 使肿瘤组织显象使肿瘤组织显象 n n 尚未普遍应用于临床尚未普遍应用于临床 辅助检查辅助检查 Tumor markerTumor marker n n 1848 1848年年 多发性骨髓瘤患者中发现多发性骨髓瘤患者中发现 的一种特殊蛋白的一种特殊蛋白 n n 19781978年年 美国美国NCINCI大会上首次提出大会上首次提出 n n 19781978年年 英国大会上确认英国大会上确认 辅助检查辅助检查 第一阶段（第一阶段（1963-19781963-1978） 癌胚抗原阶段癌胚抗原阶段 AFP CEAAFP CEA 第二阶段（第二阶段（1979-19891979-1989） 糖链抗原阶段糖链抗原阶段 CA19-9 CA125CA19-9 CA125 第三阶段（第三阶段（1990- 1990- ） 基因标志物阶段基因标志物阶段 辅助检查辅助检查 Tumor MarkerTumor Marker 指肿瘤组织和细胞由于癌基因或抑癌基因和指肿瘤组织和细胞由于癌基因或抑癌基因和 肿瘤相关基因异常表达所产生的抗原和生物活性肿瘤相关基因异常表达所产生的抗原和生物活性 物质，在正常组织和良性疾病时几乎不产生或产物质，在正常组织和良性疾病时几乎不产生或产 量甚微，它反映了癌的发生和发展过程及肿瘤相量甚微，它反映了癌的发生和发展过程及肿瘤相 关基因的激活或失活程度，可在肿瘤患者组织、关基因的激活或失活程度，可在肿瘤患者组织、 体液和排泄物中检出。此外，由于肿瘤组织浸润体液和排泄物中检出。此外，由于肿瘤组织浸润 引起机体免疫功能和代谢异常，产生一些生物活引起机体免疫功能和代谢异常，产生一些生物活 性物质或因子，也可用于肿瘤诊断，因此也称为性物质或因子，也可用于肿瘤诊断，因此也称为 肿瘤标志物。肿瘤标志物。 n n 肿瘤标志物肿瘤标志物定义：定义： 卵巢肿瘤和其他肿瘤能制造和释放抗原、卵巢肿瘤和其他肿瘤能制造和释放抗原、 激素及酶等产物，这些产物在患者血清中激素及酶等产物，这些产物在患者血清中 可通过免疫、生化等方法测出，提示体内可通过免疫、生化等方法测出，提示体内 存在某种肿瘤，称为肿瘤标志物（存在某种肿瘤，称为肿瘤标志物（tumor tumor markersmarkers） 辅助检查辅助检查 Tumor markerTumor marker n n 基因表型标志物基因表型标志物 基因异常所产生的抗原或活性物质基因异常所产生的抗原或活性物质 n n 基因标志物基因标志物 基因本身异常基因本身异常 辅助检查辅助检查 CA125CA125 n n 1981 1981年首次发现年首次发现 n n 存在于胸腹壁间皮组织存在于胸腹壁间皮组织 苗勒氏管衍生的组织苗勒氏管衍生的组织 由上两种组织发生的肿瘤由上两种组织发生的肿瘤 n n 应用最广泛，研究最深入应用最广泛，研究最深入 辅助检查辅助检查 CA125CA125 n n 诊断和监测上皮性卵巢癌首选的方法诊断和监测上皮性卵巢癌首选的方法 ， 但不能用于早期诊断，和其他标志物联但不能用于早期诊断，和其他标志物联 合应用可提高准确性合应用可提高准确性 n n 可用于：预测预后可用于：预测预后 疗效评估疗效评估 判断复发判断复发 辅助检查辅助检查 n n 腹水脱落细胞学检查腹水脱落细胞学检查 n n 细针穿刺活检细针穿刺活检 n n 腹腔镜检查腹腔镜检查 治疗治疗 初次治疗原则初次治疗原则 n n 以手术为基础，联合化疗、放疗等以手术为基础，联合化疗、放疗等 综合治疗综合治疗 n n 缩瘤术后给予缩瘤术后给予紫杉醇铂类（紫杉醇铂类（TP)TP) 联合化疗被称为联合化疗被称为“ “金标准金标准” ”一线治疗一线治疗 初次手术初次手术 目的目的 明确组织学类型明确组织学类型 手术病理分期手术病理分期 肿瘤细胞减灭肿瘤细胞减灭 解除并发症解除并发症 初次手术初次手术 意义意义 使残余肿瘤细胞进入增殖周期，使残余肿瘤细胞进入增殖周期， 以利化疗以利化疗 改善残余肿瘤细胞的血供，提高改善残余肿瘤细胞的血供，提高 化疗的敏感性化疗的敏感性 减少肿瘤细胞的指数增长速度减少肿瘤细胞的指数增长速度 初次手术初次手术 范围范围 n n 全子宫、双附件、大网膜切除及腹膜后全子宫、双附件、大网膜切除及腹膜后 淋巴结清扫或取样淋巴结清扫或取样 n n 肿瘤细胞减灭术（肿瘤细胞减灭术（cytoreductive surgerycytoreductive surgery） 最大限度的切除原发病灶和转移病灶最大限度的切除原发病灶和转移病灶, , 残余病灶最大直径残余病灶最大直径2cm2cm时称时称optimal surgeryoptimal surgery 初次手术初次手术 保留生育功能手术指征保留生育功能手术指征 n n 上皮性癌上皮性癌 aa期，期，cc期可以考虑，期可以考虑， 个别报道个别报道IIIaIIIa期期 n n 交界性肿瘤和生殖细胞肿瘤交界性肿瘤和生殖细胞肿瘤 不受期别限制不受期别限制 前提前提 分期手术分期手术 初次手术初次手术 分期手术步骤分期手术步骤 足够大的纵切口足够大的纵切口 腹水或灌洗液细胞学检查腹水或灌洗液细胞学检查 全面探查腹、盆腔全面探查腹、盆腔 多点活检多点活检 大网膜切除大网膜切除 腹膜后淋巴结取样腹膜后淋巴结取样 子宫内膜诊刮子宫内膜诊刮 保守性手术后处理保守性手术后处理 n n aa和和G3G3，cc期期 TP3-6TP3-6个周期个周期 n n aa，G1-G2G1-G2期期 观察或观察或TP3-6TP3-6个周期个周期 二次手术二次手术 n n 二次探查术（二次探查术（second-look laparotomysecond-look laparotomy） n n 间隔手术（间隔手术（interval surgeryinterval surgery） n n 二次细胞减灭术（二次细胞减灭术（second cytoreductionsecond cytoreduction） Second-look laparotomySecond-look laparotomy 定义定义 经初次手术并完成预定计划化经初次手术并完成预定计划化 疗，经临床查体和辅助检查未发现疗，经临床查体和辅助检查未发现 病灶，为估计初次治疗疗效和判断病灶，为估计初次治疗疗效和判断 预后而施行的探查术预后而施行的探查术 Second-look laparotomySecond-look laparotomy n n 二次探查术不改变预后，不再作为标二次探查术不改变预后，不再作为标 准方案准方案 n n 对初次化疗结束时仍有残余灶者有益对初次化疗结束时仍有残余灶者有益 ， 对初次手术已达理想减灭者无意义对初次手术已达理想减灭者无意义 Interval surgeryInterval surgery n n 指初次手术未能切除肿瘤，经一定疗指初次手术未能切除肿瘤，经一定疗 程化疗后再施行的细胞细胞减灭术前程化疗后再施行的细胞细胞减灭术前 的化疗通常为的化疗通常为2-32-3个疗程个疗程 n n 对提高切净率多无争议对提高切净率多无争议 n n 是否能延长生存尚待印证是否能延长生存尚待印证 n n 对化疗有客观反应且术后为镜下残存对化疗有客观反应且术后为镜下残存 者，有利于预后者，有利于预后 Second cytoreductionSecond cytoreduction n n 一线化疗期间肿瘤进展一线化疗期间肿瘤进展 n n 二次探查时发现病灶二次探查时发现病灶 n n 初次治疗结束且一定的无瘤间隔初次治疗结束且一定的无瘤间隔 后复发后复发 Second cytoreductionSecond cytoreduction n n 价值、是否及如何实施尚有争议价值、是否及如何实施尚有争议 n n 姑息原则姑息原则 n n 个体化原则个体化原则 n n 充分考虑生存质量充分考虑生存质量 n n 充分尊重患者和家属的意愿充分尊重患者和家属的意愿 n n 对长期无瘤生存后局部复发者有益对长期无瘤生存后局部复发者有益 化疗化疗 意义意义 n n 消灭残余灶消灭残余灶 n n 预防复发预防复发 n n 不能手术者的首选治疗不能手术者的首选治疗 化疗化疗 Cisplatin-based combination chemotherapyCisplatin-based combination chemotherapy n n PA cisplatin 75-100mg/m2PA cisplatin 75-100mg/m2 cyclophosphamide 650-1000mg/m2 cyclophosphamide 650-1000mg/m2 n n PT cisplatin 75-100mg/m2 PT cisplatin 75-100mg/m2 paclitaxel 175-210mg/m2 paclitaxel 175-210mg/m2 n n CC carboplatin AUC 5-7 CC carboplatin AUC 5-7 cyclophosphamide 600mg/m2 cyclophosphamide 600mg/m2 n n CT carboplatin AUC 5 CT carboplatin AUC 5 paclitaxel 135-175mg/m2 paclitaxel 135-175mg/m2 NovakNovak s Gynecology pp1182s Gynecology pp1182 化疗化疗 剂量强度剂量强度(dose intensity)(dose intensity) 指单位时间所给的药物剂量指单位时间所给的药物剂量 体外试验证明存在剂量体外试验证明存在剂量- -反应曲线反应曲线 体内影响因素较多体内影响因素较多, ,临床上很难验证临床上很难验证 目前临床上多采用中等剂量目前临床上多采用中等剂量 化疗化疗 n n 化疗疗程间隔化疗疗程间隔 一般为一般为3-43-4周周 n n 化疗疗程数化疗疗程数 早期早期 3 36 6个个 晚期晚期 至少至少6 6个个 化疗化疗 给药途径给药途径 n n 静脉静脉 全身给药全身给药 疗效肯定疗效肯定 适用于各种情况适用于各种情况 n n 腹腔腹腔 区域给药区域给药 局部浓度高局部浓度高 全身毒副反应小全身毒副反应小 对较大残余病灶疗效较差对较大残余病灶疗效较差 适用于适用于 理想手术后理想手术后 预防复发预防复发 控制腹水控制腹水 早期卵巢癌的化疗早期卵巢癌的化疗 n n 指指FIGO IFIGO I、 II II期期 n n 处理的基石是准确的手术分期处理的基石是准确的手术分期 n n 高危因素存在与否和预后密切相关高危因素存在与否和预后密切相关 n n 无高危因素，在初次手术后，可不予化疗无高危因素，在初次手术后，可不予化疗 n n 存在高危因素，应予化疗存在高危因素，应予化疗 早期卵巢癌的化疗早期卵巢癌的化疗 早期卵巢癌的高危因素早期卵巢癌的高危因素 n n 低分化低分化 n n 包膜破裂或与周围组织粘连包膜破裂或与周围组织粘连 n n 肿瘤表面生长肿瘤表面生长 n n 腹水或冲洗液细胞学阳性腹水或冲洗液细胞学阳性 n n 透明细胞癌透明细胞癌 n n 卵巢外转移（卵巢外转移（II II期）期） 早期卵巢癌的化疗早期卵巢癌的化疗 FIGO (2000FIGO (2000年年) )推荐推荐 Ia Ia或或b b、高分化，预后好，术后辅助化、高分化，预后好，术后辅助化 疗不能改善预后疗不能改善预后 中、低分化，中、低分化，IcIc期应予术后辅助化疗，期应予术后辅助化疗， 尽管尚有争议尽管尚有争议 II II期应予术后辅助化疗期应予术后辅助化疗 晚期卵巢癌的化疗晚期卵巢癌的化疗 n n 约约3/43/4病人初诊时为病人初诊时为IIII-VIIII-V期期 n n 其中约一半初次手术不能切净其中约一半初次手术不能切净 n n 残余灶是最主要的预后因素残余灶是最主要的预后因素 n n 化疗是必不可少治疗手段化疗是必不可少治疗手段 晚期卵巢癌的化疗晚期卵巢癌的化疗 FIGO (2000FIGO (2000年年) )推荐推荐 n n 晚期卵巢癌在细胞减灭术后，均应该接晚期卵巢癌在细胞减灭术后，均应该接 受辅助化疗受辅助化疗 n n 首选泰素和卡铂的联合化疗方案首选泰素和卡铂的联合化疗方案 化疗化疗 巩固治疗巩固治疗(maintenance therapy)(maintenance therapy) n n 意义如何意义如何, ,尚无定论尚无定论 n n 通常采用化疗作巩固治疗通常采用化疗作巩固治疗, , 但其方案及但其方案及 疗程数并不清楚疗程数并不清楚 n n 有推荐长疗程有助于预后有推荐长疗程有助于预后 n n 有推荐采用腹腔内放疗有推荐采用腹腔内放疗 n n 免疫治疗免疫治疗 新辅助化疗新辅助化疗 (neoadj