病例分享双联抗血小板聚集治疗ppt课件

1 1 病病 例例 分分 享享 何何 兰兰 英英 成都市第二人民医院神经内科成都市第二人民医院神经内科 2 2 病例资料病例资料 主诉主诉：患者，女性，：患者，女性，5959岁，因岁，因“ “吐词不清吐词不清5+5+天天 ” ”入入 院于院于20142014年年2 2月月7 7日。日。 现病史：现病史：入院前入院前5+5+天无明显诱因出现吐词不清，天无明显诱因出现吐词不清， 伴有轻微右侧肢体无力，伴有头晕，无恶心呕吐伴有轻微右侧肢体无力，伴有头晕，无恶心呕吐 ，无吞咽困难及饮水呛咳，无四肢抽搐、无意识，无吞咽困难及饮水呛咳，无四肢抽搐、无意识 障碍障碍, ,院外就诊，发现血压高院外就诊，发现血压高200/100mmHg200/100mmHg，使，使 用静脉药物降压（具体不详），给予口服氨氯地用静脉药物降压（具体不详），给予口服氨氯地 平控制血压，第二天回家后发现血压仍高，自行平控制血压，第二天回家后发现血压仍高，自行 加用利血平控制血压，入院前加用利血平控制血压，入院前1 1天患者吐词不清、天患者吐词不清、 头晕无明显缓解入院于我院内分泌科。头晕无明显缓解入院于我院内分泌科。 3 3 病例资料病例资料 既往史既往史:10+:10+年出现血糖升高，随机指血糖年出现血糖升高，随机指血糖 28mmol/l28mmol/l，伴有三多一少症状，一直使用，伴有三多一少症状，一直使用 优泌乐优泌乐2525，早，早22u22u，晚，晚24u IH24u IH。 4 4 病例资料病例资料 内分泌科查体内分泌科查体：神清，吐词稍欠清，双瞳等大等圆，无面：神清，吐词稍欠清，双瞳等大等圆，无面 舌瘫，咽反射存在，右侧肢体肌力舌瘫，咽反射存在，右侧肢体肌力v-v-级，右侧偏身痛觉减级，右侧偏身痛觉减 退，腱反射退，腱反射+，病理征（，病理征（- -），脑膜刺激征（），脑膜刺激征（- -）。）。 到内分泌科后给予依达拉奉营养神经、拜阿司匹林到内分泌科后给予依达拉奉营养神经、拜阿司匹林100mg 100mg qdqd、立普妥、立普妥20mg qd,20mg qd,拜新同拜新同30mg qd,30mg qd,优泌乐优泌乐2525控制血糖。控制血糖。 入院后血压控制在入院后血压控制在110/50-130/70mmHg.110/50-130/70mmHg. 2 2月月1111日时感右侧肢体无力加重，右上肢上抬困难，不能日时感右侧肢体无力加重，右上肢上抬困难，不能 下床活动。下床活动。2 2月月1212日行头颅日行头颅MRIMRI提示左侧基底节及额顶叶多提示左侧基底节及额顶叶多 发性新鲜梗塞灶。同时请我科会诊后转入我科继续治疗。发性新鲜梗塞灶。同时请我科会诊后转入我科继续治疗。 5 5 转入我科查体：神清，较烦躁，混合性失语，双转入我科查体：神清，较烦躁，混合性失语，双 瞳等大等圆瞳等大等圆3mm3mm，光反射存在，右侧中枢性面舌瘫，光反射存在，右侧中枢性面舌瘫 ，右上肢肌力，右上肢肌力IIII级，右下肢肌力级，右下肢肌力IIIIII级，全身浅身级，全身浅身 感觉无法查，右侧病理征（感觉无法查，右侧病理征（+ +）。）。NIHSS=10NIHSS=10 6 6 实验室检查实验室检查 入院后行血、尿、便常规、肝肾功能、免疫入院后行血、尿、便常规、肝肾功能、免疫 全套正常，凝血三项、肿瘤标志物正常，全套正常，凝血三项、肿瘤标志物正常，HIVHIV （），梅毒（），梅毒（）。）。 血脂：血脂：TCho:7.82mmol/L , LDL-C:5.19mmol/LTCho:7.82mmol/L , LDL-C:5.19mmol/L ，TG:2.55mmol/LTG:2.55mmol/L 糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1C:9%A1C:9% 7 7 检查检查 心电图：正常；心电图：正常； 胸片：双肺纹理增多胸片：双肺纹理增多 TCDTCD：左侧颈内动脉颅外段血流速度减慢：左侧颈内动脉颅外段血流速度减慢 心脏彩超：左室舒张功能减低心脏彩超：左室舒张功能减低 8 8 颈部血管彩超：左侧颈总动脉内膜增厚，左侧颈内颈部血管彩超：左侧颈总动脉内膜增厚，左侧颈内 动脉斑块形成（混合斑），右侧锁骨下动脉起始段动脉斑块形成（混合斑），右侧锁骨下动脉起始段 粥样斑块形成（软斑）粥样斑块形成（软斑） 头颅头颅CTCT（入院时）：左侧基底节区及侧脑室、左侧（入院时）：左侧基底节区及侧脑室、左侧 顶叶皮层下散在腔隙性脑梗塞。顶叶皮层下散在腔隙性脑梗塞。 头颅头颅MRI+MRI+弥散弥散+MRA+MRA：头颅：头颅MRIMRI提示左侧基底节及额顶提示左侧基底节及额顶 叶多发性新鲜梗塞灶；叶多发性新鲜梗塞灶；MRAMRA：左侧大脑中动脉近中段：左侧大脑中动脉近中段 变窄变窄 9 9 1010 1111 诊诊 断断 1 1、左侧基底节及额顶叶多发性新鲜梗塞灶左侧基底节及额顶叶多发性新鲜梗塞灶 左侧大脑中动脉闭塞左侧大脑中动脉闭塞 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化 低灌注伴栓子清除不良低灌注伴栓子清除不良 2 2、2 2型糖尿病型糖尿病 3 3、动脉粥样硬化症、动脉粥样硬化症 4 4、高血压病、高血压病3 3级极高危级极高危 1212 治疗（转入我科后）治疗（转入我科后） 脑保护治疗：胞磷胆碱脑保护治疗：胞磷胆碱0.2tid,0.2tid,依达拉奉依达拉奉 30mg ivgtt bid30mg ivgtt bid 抗血小板聚集治疗：波立维抗血小板聚集治疗：波立维75mg+75mg+拜阿司拜阿司 匹林匹林100mg100mg 康复治疗。康复治疗。 1313 他汀：立普妥他汀：立普妥40mg qd40mg qd（ TCho:7.82mmol/L TCho:7.82mmol/L , LDL-C:5.19mmol/L, LDL-C:5.19mmol/L，TG:2.55mmol/LTG:2.55mmol/L ） 转入我科时血压转入我科时血压125/60mmHg125/60mmHg，暂停用降压，暂停用降压 药，两天后血压药，两天后血压170/90mmHg170/90mmHg左右，给予安左右，给予安 博维博维150mg qd150mg qd，使血压波动在，使血压波动在150/60mmHg150/60mmHg 左右。左右。 1414 在我科现住院在我科现住院2 2周出院，出院前患者吐词不周出院，出院前患者吐词不 清好转，右上肢肌力清好转，右上肢肌力III-III-级，右下肢肌力级，右下肢肌力 IIIIII级。级。 1515 出院服药出院服药 他汀：立普妥他汀：立普妥40mg qd40mg qd（ TCho:7.82mmol/L TCho:7.82mmol/L , LDL-C:5.19mmol/L, LDL-C:5.19mmol/L，TG:2.55mmol/LTG:2.55mmol/L） 抗血小板聚集治疗：波立维抗血小板聚集治疗：波立维+ +阿司匹林（阿司匹林（3 3周内）周内） 波立维波立维75mg qd(375mg qd(3周后）周后） 安博维安博维150mg qd150mg qd降压，血压在降压，血压在130/60mmHg130/60mmHg 左右。左右。 1616 讨讨 论论 1717 1. Lisabeth LD, et al. Ann Neurol 2006;60:469-475.1. Lisabeth LD, et al. Ann Neurol 2006;60:469-475. 2. Hankey GJ, et al. Stroke 2002;33:1034-1040.2. Hankey GJ, et al. Stroke 2002;33:1034-1040. 二次卒中的死亡率和致残率显著增高二次卒中的死亡率和致残率显著增高 卒中复发使致残或死卒中复发使致残或死 亡风险增加约亡风险增加约 9 9 倍倍 出现过卒中复发 的幸存者死亡率 是未出现过二次 卒中幸存者的 2.67倍* 2 2 共共370370例首次卒中患者，其中例首次卒中患者，其中277277例存活至例存活至3030天，在这些早期幸存者中，天，在这些早期幸存者中，152152例在例在5 5年时尚幸存，对这些年时尚幸存，对这些 幸存者的死亡或致残相关危险因素进行多因素分析发现，首次卒中后幸存者的死亡或致残相关危险因素进行多因素分析发现，首次卒中后5 5年时复发性卒中的死亡或致残的风年时复发性卒中的死亡或致残的风 险险OROR为为9.4(3.0-30)9.4(3.0-30) 1 1 20002000年至年至20042004年期间，研究人员随访了年期间，研究人员随访了13451345名发生过首次卒中的病人，将再次发生卒中的病人与没有名发生过首次卒中的病人，将再次发生卒中的病人与没有 复发卒中的病人作了比较。在整个研究中，共计复发卒中的病人作了比较。在整个研究中，共计13111311名患卒中幸存者有完整的数据可用，其中包括名患卒中幸存者有完整的数据可用，其中包括124124 例卒中复发病人和例卒中复发病人和417417例死亡病人的数据例死亡病人的数据 * *对其他影响健康的因素、年龄和性别进行校正后，卒中复发仍会使对其他影响健康的因素、年龄和性别进行校正后，卒中复发仍会使 死亡率升高死亡率升高 二次卒中使死亡率翻倍二次卒中使死亡率翻倍 重视卒中高复发风险，二级预防刻不容缓 ! 复发性卒中患者 的死亡或致残 风险OR为 9.4 (3.0-30) 1818 糖尿病糖尿病 ICASICAS：动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄：动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄 多血管床病变：冠状动脉、脑动脉和外周动脉中同时存在多血管床病变：冠状动脉、脑动脉和外周动脉中同时存在2-32-3处症状性动脉病变，其中冠状动脉疾病包处症状性动脉病变，其中冠状动脉疾病包 括心梗、不稳定型心绞痛、稳定型心绞痛等括心梗、不稳定型心绞痛、稳定型心绞痛等 卒中复发主要高危因素显著增高卒中再发风险卒中复发主要高危因素显著增高卒中再发风险 1. 1. Krempf M, et al. Am J Cardiol 2010;105:667- 671.Krempf M, et al. Am J Cardiol 2010;105:667- 671. 2. Suzuki N, et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 2012;21:245-53.2. Suzuki N, et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 2012;21:245-53. 3. Steg PG, et al. JAMA. 2007;297(11):1197-1206.3. Steg PG, et al. JAMA. 2007;297(11):1197-1206. 4. Wong KS, et al. Stroke 2003; 34:2361-2366.4. Wong KS, et al. Stroke 2003; 34:2361-2366. 卒中再发风卒中再发风 险险 45%45% 1 1 和首次卒中相比，和首次卒中相比， 二次卒中再发风二次卒中再发风 险险40%40% 2 2 既往缺血性既往缺血性 卒中史卒中史 缺血再发风险缺血再发风险 至少至少1 1倍倍 3 3 多血管床多血管床 病变病变 卒中再发风险卒中再发风险 57% 57% 4 4 ICASICAS 1919 CLAIRCLAIR研究研究- -轻型卒中亚组：早期短期联合轻型卒中亚组：早期短期联合 氯吡格雷氯吡格雷+ +阿司匹林较单用阿司匹林显著减少微栓子信号阿司匹林较单用阿司匹林显著减少微栓子信号 RRR 39.2% P=0.452 RRR 41.4% P0.001 Lau AY, et al. Int J Stroke. 2013 Mar 12. doi: 10.1111/ijs.12003 MES阳性率（%） 一项前瞻性、国际多中心、随机、平行对照、结局盲法评定的研究，入选发病7天内的急性缺血性脑卒中或TIA的患者，有供应相应脑 区的颅内外大动脉狭窄，并且TCD监测发现有微栓子信号。随机接受连续7天的氯吡格雷（300mg负荷量，继以75mg Qd）联合阿司匹林 （75160mg）或者阿司匹林75160mg单药治疗。 2020 国内外权威指南一致推荐国内外权威指南一致推荐 氯吡格雷是缺血性卒中高危患者二级预防的首选药物氯吡格雷是缺血性卒中高危患者二级预防的首选药物 1. 1. 中华神经科杂志中华神经科杂志 2010;43: 154-160.2010;43: 154-160. 2. The EUSI Writing Committee. Cerebrovasc Dis 2003;16:311-337.2. The EUSI Writing Committee. Cerebrovasc Dis 2003;16:311-337. 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，有证据抗血小板药物的选择以单药治疗为主，有证据 表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患 者获益更显著者获益更显著 (I(I类推荐，类推荐，A A级证据级证据) ) 缺血性卒中二缺血性卒中二 级预防指南级预防指南 EUSI EUSI 卒中处理指卒中处理指 南南 2 2 欧洲卒中促进会卒中处理指南指出，对于高欧洲卒中促进会卒中处理指南指出，对于高 危患者如既往卒中史、合并外周动脉疾病、危患者如既往卒中史、合并外周动脉疾病、 症状性冠脉疾病和糖尿病，氯吡格雷可作为症状性冠脉疾病和糖尿病，氯吡格雷可作为 首选药物首选药物 2013 2013 抗血小板治疗抗血小板治疗 中国专家共识中国专家共识 3 3 EUSIEUSI：欧洲卒中促进会：欧洲卒中促进会 sICASsICAS：症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄：症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄 3. 3. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2013;41: 183-194.2013;41: 183-194. 抗血小板药物优于口服抗凝药物，可选氯吡格雷抗血小板药物优于口服抗凝药物，可选氯吡格雷 (75mg/d)(75mg/d)或阿司匹林或阿司匹林(75-150mg/d)(75-150mg/d) 对于高危患者对于高危患者( (如合并糖尿病或如合并糖尿病或MI)MI)，氯吡格雷优，氯吡格雷优 于阿司匹林于阿司匹林 2121 20142014年年ASA/AHAASA/AH