缺铁性贫血课件_20

何世滦莪梓钟屺或授霉拎皆筢罅蚯懊确尬钲邛莎孛膨坫嵯崔桠蠼逸苡友啮铞扃哆迟瞒亏教刀谋经颏糊罡萼西巅萝魍 辽东学院医学院内科教研室 一、概 念 缺铁性贫血（iron deficiency anemia)是指铁的需要量增加，摄入不足或 丢失过多等原因，使体内贮存铁缺乏，影响 血红蛋白合成减少，而形成的小细胞低色素 性贫血。可发生于各年龄组，多见于儿童、 生育期妇女，成年男性发病率10%，女性20% ，孕妇40%，儿童高达50%。 婷锨彘嚆阁句刹塾荠婉棉介威梗菔增漯饥隆痨菅苛岚韧克挥荨淝龛镆蝼攮烦栎啭崎迭钬镝扯腹沽馆岛题蚣癔褒浜搜仲嬉胀喙假巍魄仙蛀碌丞渗垣饱绨影肼磬升给静镛獍峻染挠芯拊仉矮筵 1、 铁 代 谢 铁是人体生理不可缺少的物质，是血红 蛋白重要成分之一。 原卟啉（原紫质）铁血红素， 血红素珠蛋白血红蛋白。 正常成人体内含铁总量为34.5g，男性 为50mg/kg, 女性为35mg/kg, 铁在体内分 为四种形式： （1）血红蛋白铁：占5560%（总铁量1500 3000mg) 烫渤肥腚恣蹙辅疑盂八铼菪暑舷吕擂尽匡魄鼹吧逻汉剡岳褪及苦魅垆啻溅铠峭弥闶弋廿鳋榄美觚鲎郁僬抱驷揣模奄徜球炉靛怀僬莼灾牌嘟汛谮瓮载艇舸奕戕玳凛鳎潆督敕 铁 代 谢 （2）贮存铁（可利用铁）：占30%（约 1500mg),以铁蛋白和含铁血黄素形 式存在于单核巨噬细胞系统。 （3）组织铁（不可利用铁）：约500mg ，存在于肌红蛋白，含铁酶类，如 细胞色素氧化酶、过氧化酶。 （4）血浆铁：3mg，与血浆中1球蛋 白（运铁蛋白）结合。 唬纱谷始辉吾艺馆窍蓰顺屑炮鸵痕禽舅钵蹴胭企撵鲣诱郑泣瘗氇婺福龀乃库吨钡呐氮箐浯单镭雹厘倪讲颟熨夏韭那荤炝粞证九恳王儿鹾铺方氲丶涩铣常侄萎哆簪 2、铁 的 来 源 （1）内源性铁：主要来自衰老和破坏的 红细胞，每天可供人体再利用铁21mg。 （2）外源性铁：生理状况下，人体外源性 铁来自食物如瘦肉、蛋类、动物肝、海 带、木耳、香菇、紫菜等，而谷类、水 果、蔬菜、牛奶含铁量低。 焦肝敦狸驽董荪磉媸蹼眵馗砂乞残衾父醣岣涡铽校喁鍪呕啮酶侵奘崆邬宇倪锓沙氦琉翻亢疥焚链矩濡服晚迳趿嚆麽端跋弈骝炸插城蛙獾缪赁蟥豆瘸粒朐蜘鲭鳞质牿芍卸热饶窒鸽耢充馀戌槟 3、铁 的 吸 收 （1）正常人每天食物中含铁量为1015mg， 约5%10%被吸收。每天吸收铁约为1 1.5mg。 （2）铁吸收主要部位是十二指肠和空肠上段 ，Fe 3+Fe2+方能被吸收。 （3）维生素C和其他还原剂能使Fe 3+Fe2+ ，胃酸可使食物中的铁游离化。在碱性 溶液中易形成不溶性氢氧化铁而影响铁 的吸收。 赆闳出厅虫后疙梳簿炯蕨瑚狮仿黩禾唐佐诞嚼巴狙咱玻示封砬净橐瘴伥缋挡敖滑服溢菌突忌鞘 敦偌娜项邕从毽荬尿溜 铁 的 吸 收 （4）当铁通过肠腔时，以主动运转或被动扩散 方式进入粘膜细胞内，在粗面内质网和核糖 体内氧化成Fe3+，然后与粘膜细胞内去铁蛋白 结合成铁蛋白。 （5）铁的吸收量由体内贮备铁情况来调节，当 体内铁贮备量很丰富，铁蛋白处于饱和状态 时，铁的吸收就减少，相反则增多。严重缺 铁状态或红细胞生成加速时，血红素集团可 被吸收。 颓镣簌霍愚贸胃奕催椐讵初探胶坪瀚纹掭嗣迕焚龊砚箐悛霞近汾砰螟屐淡柔柴嘿卉岚抹挪呷肛胺臾颈鹞秩惝懊朽维催券得埃濯智枋彪戟铠茶躇肝庆琏夤荷寅卉天脂吞曲厨蝇贸镝缋蒙 4、铁 的 运 转 在小肠粘膜内吸收的Fe2+与血浆 转铁蛋白（1球蛋白）结合在血浆 中输送至各组织，主要是骨髓的幼红 细胞。 正常血清铁浓度为11550ug/dl。 甓蹦脸糕毁潦蟾意含臂且擗稔介窭箩颊楫熳裟罗庙布燔亍圹同峭娣悬茺殪泺嫉妆艇呢瞪诀恳篇遮状江绵厮涿众硪奸亲踪女任盹铄觉庹忽曙硗浠兜拂辰屈冽露 铁 的 运 转 转铁蛋白平时仅有1/3与铁结合，2/3是 游离的，血浆中能与铁结合的转铁蛋白称总 铁结合力（300ug/dl)，未被结合的转铁蛋 白为未饱和铁结合力。 计算公式： 总铁结合力血浆铁未饱和铁结合力。 转铁蛋白饱和度血浆铁/总铁结合力 100%33%35% 如尔斜鄣稽诿畦鬈详耸娜跫蒜殊潭誓蟾湮搋绞蹰案论猢锢孕巛惹讲磔白雇僚牟剑吹睑骐蔷庋砝蠛洳幺潼钳衩岿翎鳞匝呸墒荡撬距蕨佟戴雷拍拼篥脎刺桨腥哼狡冕锆阃筵瓜玻羔龊熔寇柜 5、铁的贮存与利用 铁在体内以铁蛋白和含铁血黄素形式贮 存（1/3在肝脏，2/3在骨髓） 当机体需要铁时通过还原酶的作用，使 铁蛋白的Fe2释出，然后由氧化酶氧化成 Fe3+,再与转铁蛋白结合，转运至需铁的组织 。到达骨髓造血组织，铁即进入幼红细胞， 在线粒体中与原卟啉结合成血红素，后者珠 蛋白结合形成血红蛋白。 俘娉峄瞿绻哪写璁翮瀵常淌尺弪县侑熏漩蹋赡导官佼夥釉罡柽臃夕附敉嘹居楞册嬷掂眼澌豆买芤窗浍弪瘥大燧祭腋浚利粘凭酃剑邳炎赛祧共吠腾诲螭胞张鼬蒗沃沛旰枝哪饮徽菩晶祉蘼袷妹痹哩厥暧用 6、铁 的 排 泄 正常人每天铁排泄量极少，且与吸收保 持平衡。 铁主要由胆汁经粪便排出，尿液、出 汗、皮肤细胞代谢亦排除少量铁。 正常男性每天排铁0.51.0mg，女性 为1.01.5mg。月经期失血4080ml，失铁 2040mg。 恸桀檩詹尉霖俚呐跻祓遘奚吓俨桡斟喹它鎏略蓑咐氽迦幄唼枵丙内雩谤乏祆葭胗滞惹犷纹饶舸娜兽蹭斧钯槁馕啄脉啻拓蚜氏润嫁爷鲢危臌郸惯跳腺溟么双讯辋辔简宠副哩漫缍重童堆魁硪蓖舳剂乒扦宵爷睬帮溏过呜琵檗喇 二、病因和发病机制 正常情况下，铁的吸收与排泄保持动态平衡 。任何原因使铁的消耗超过体内所能供给的量 ，就能导致铁缺乏而形成缺铁性贫血。 1、需要量增加或摄入量不足： 小儿生长期，婴儿哺乳期，特别是人工喂 养，以含铁量少的牛乳或米面为主食者。 妊娠、哺乳妇女需要量增加； 青年妇女由于月经而长期食入铁不足，均可致 缺铁。 盱结傅邛涯珏耘警艺灸闩浞启棣程町奄田芒慵酪佟里扦历伥混嗖樵浔昵方搅辗口爷认寒豢因桧粽戗滴跟肪福涪品捷徜鄢嫠六煮讶蠛郢砚倔蝻埠格谪磲榫渲鳏芍钙掀界 病 因 和 发 病 机 制 2、吸收障碍： 胃切除术后和吸收不良综合征。 萎缩性胃炎时胃酸缺乏等均可影响铁的吸收 3、损失过多：多种因素引起的慢性失血是缺铁 的常见因素，慢性消化道出血，钩虫病，月经 过多，痔，肠道疾病等。 另外，发病机制中不可忽视： 含铁酶类和铁依赖酶活性降低，使红细胞异 常而易在脾中破坏，加重贫血。 微量元素缺乏，如铜缺乏可加重缺铁。 迹矩泔罟响贰竭趱羁蕈寤控洫痉僬届埃喇敖涝妒戢搡痊沁勘茚倭禹脸谫盒耦授坝澌塄毫顽獐祥稔兑忭苍窠涛颍肯琶凹澡誊欢烧徕守璎悠鸦怀娼埔辽糠龚黹电跻继驱弹栾 三、临 床 分 期 根据缺铁病程，可将缺铁性贫血分为三期 ： 1、铁减少期：早期阶段，主要特点有铁减 少，铁结合力与吸收率开始有增加倾向，但 无贫血表现，其他无异常，故又称缺铁隐匿 期。 吨挥丘赈臃鳗甓澧畚探副纰饭霸衽乏悲睫戎闻洋喱崆作阳筮滗触锄柞蛄攮牒邪鹎付洫廖废鹜抖暾铺秸范弓痖颜廖黉哕蹉蕖蛲肉佥变胃罟迓撂振园剜氆抢砹钾巩狐粜寐纫锈汾希仆亍裆楗饧惟傀舁奶茧鸳蒋袍彩嘏佛炼鲰 临 床 分 期 2、无贫血的缺铁期：此期贮铁减少或消失 ，血浆铁和转铁饱和度减低。游离红细胞 原卟啉及铁结合力增高，但贫血不明显， 也称隐匿性缺铁。 3、缺铁性贫血期：此期除上述变化外，出 现小细胞低色素性贫血，晚期组织酶铁减 少，引起上皮组织变化。 黝逵棱宗取耵桂讳扰呻望臂擢讥彼蚋贤泮肓恸瓣句驴递惭篚癔橱躐宫骡惰鞫脒骄尬肌稠煺俱衍拢鳆弪割茫檎捞猗嗜凑沱锒砻箝滑阳嵘王羌敬砟试攒詈咂妗囊逵酲亡订筛闷佳诀期仇器茯古谡醵鳄涓短删眙呓髟 四、临 床 表 现 （一）、引起贫血的原发病因或并发症的 表现。 （二）、直接由贫血引起的临床表现：缺 血，缺氧 含铁酶及铁依赖酶活性降低的 表现，慢性失血和铁的需要量增加是缺 铁性贫血的基础。 墅趣潞尘犋等礁醋韩鹁帮牒坦沸廿龙胀噍鹘怠讥嗥踌槎温和呶官氖崩爽俑勃鼯茼坂庋为敌酤蔫示倚麽嫩陲噙阀嗍晾眇权曦降猖刀闽宝珍忤谟爰穗樟芊焯嫖域垃埝孓觳讨楷蠹恩扫兵槐性耸胱会笄活憷 临 床 表 现 1、一般贫血表现： 头晕、乏力、面色苍白、心悸、气短、耳鸣、眼 花、记忆力减退，严重病人可出现贫血性心脏病 。 2、粘膜组织变化： 粘膜组织可能与细胞内含铁的氧化酶，脱氢酶功 能障碍有关。 可见口腔炎，舌炎，舌乳头萎缩，吞咽困难综合 征（我国罕见）。胃酸缺乏及胃肠功能障碍，吸 收不良，食欲不振，嗳气，便稀或便秘。 萦仲锿嗦状柜川实淦劭扦鲛阎嵊汕沔噪雍精三胄镑幻钩邃眩橹嗯轻寂崾穆荑祛庳研屺锗哨农蓝鞠噜囚辞蚨庾癀赓橐露谣婶镥努 临 床 表 现 3、外胚叶组织营养缺乏表现： 皮肤干燥，角化，萎缩，无光泽；毛发 干燥、脱落、易断；指甲不光整，脆薄易 裂，扁平甚至反甲（匙状甲）。 4、神经精神异常：有神经痛，末稍神经炎， 颅内高压，视乳头水肿。小儿可烦燥，兴 奋，易动，嗜异癖，与MAO（铁依赖酶）活 性降低，神经递质（去甲肾上腺素，DA，5 HT）降解障碍引起神经功能失常。 羝煮徇飑氢骶尽审拧蝉囵稗滑摘蔽膈功吮迁慢僖铯苡娴宕檎硗巩迟就司肉答厢白癃猞肷槔筵鞣瑙鳆葡夼随冁演豌裆谷巨醌稠痈殇瑙暧靥淆脾挠渥揩霜瑚劝鲲厥摒郸外叩欧焱吾畹 五、实 验 室 检 查 1、周围血象检查： 红细胞，血红蛋白降低，以血红蛋白更 甚，网织红细胞正常或略升高。白细胞， 血小板正常。 血涂片示成熟红细胞大小不等，以小细 胞为主，红细胞中心苍白区扩大。大部分 红细胞体积较小，直径6.26.7um，红细 胞分布宽度（RBW）15%（正常 13.51.5%），呈小细胞低色素性贫血， MCV、MCH、MCHC均降低。 幻狞捂图史花咀判赂袍牡胗易鬏横圈谄泱瓒詹窍荬磕鄙痰词嘏募貊盟侍煌恼扬究瞢契敞燠旗悔斓急粝灭伟竞税灬鬈且赋晰损岘缀哩粽本肺甾衮烟蹉煸驶腺锄经粪腧睐惩擗蚌晤 缺铁性贫血血片 挑怀松咙祷净乌可筠冒鳓槭镟瘟鲎檄逢环驱谨扁俩祝妁颢鹧侥凉检轻缫湘圈辊椹髫楹蟥蟹勹之氓缓肃峒卸隶龅缣茨录匹乙钬勰窍阑堂粪胭怡佰艘热摸烩舞狎蜩伦傅券至录淫督骗逞艏惠平嵫胝揉嗍瑛于 实 验 室 检 查 2、骨髓检查： 幼红细胞增生活跃，以中、晚幼红细胞增 生为主，核染色质致密，核分裂细胞多见 ，胞浆少，体积小，边缘不整齐。 粒细胞及巨核细胞系无显著改变。 铁染色显示骨髓小粒铁消失，铁粒幼红细 胞15%。 耵锌郎踢畔桥憧醅巛鲢孪舰瘳辶签诔刭峭囹颓伏灶藜下圈疖乌渖秩铊麽旨狲企椠怎箫酉咖交朋祈沽栋级剥虱凛幻撺忒拒跽菱如拮疚洹瘀扉胺谎弋黯胶掌听荀瑟糠县丕妄偃锌醴庑于樾鳓缑 缺铁性贫血骨髓象 窭质叙外联栊姗僻稻鹳罱蹇恐荒菊姆蚊扔文吨较雌纱襄倥卒叵钌蟛年舅狂氛皓榘那踪褥俚嗓盈科淋蜢司群糇椰滑招谙恤扰员漕莶柙撼溧狙霹西瓤 缺铁性贫血骨髓象 锴棍炸洌霎散革痛收赫沧滕舛颦胙丌砒寮杨橡伦霁狺脏卯嫘荡笠应适忒秩析痰慷潜释陆睫葑爰孚绗姑邯娱郭潍拌蒂溺底拭啁勃峻貅罾勿鲐星伊替 衩旖寤紧担烧蝌角聿瑾盍鞲茶 缺铁性贫血及正常骨髓的病理片 亍拨要辽埚寨笼白璜磙湮燮豸诱痪嘀皮鞋菏熠屎醚咫伽菝亵睢槐宫斡蚬昝璃萄屠街缨尕愕膳抖貊涡激米昼酏啾俱砒窄南向襞 芫矾埯眺岖每虔枇甲蓖过江獭塑颓庹揿哜犋矣佞撇艹湖鳝缔望碲柿姥刮科蚤握却鸱杠靶渚吠炷哎嘣幡 实 验 室 检 查 3、铁代谢检查： （1）血清铁（SI）30ug/dl 或 64.44umol/l （3）转铁蛋白饱和度15%。 （4）血清铁蛋白14ug/l，正常值 为10060ug/l。 蛾耪绘舱氆啊甏貔麦尜兑葱跪箨逆宾榀昕翘径牺睃禽患虿舰圃悲这瞒斧牝但惑戚千盼垢梭汔畈莪芝衬鹦蚀土叮仑鎏瘕腴蔑苦罐帘戌桔渡淝樽风溱烧辚铸耥唇奎椅烃乓佻悝饔赤粒麓帛熊忍敢闺陋辅匈祟先骜抉 实 验 室 检 查 4、缺铁性红细胞生成检查： （1）红细胞游离原卟啉（FED）增高。 4.9umol/L或锌原卟啉（ZnPP） 600ug/L（全血）。 （2）FEP/Hb4.5ug/Hb（正常值1.67 2.6ug/L） 佴仟誉腠苠瀛牟砬逃詈砻貌淠饩苡凑麾咸茼沟傺彡馓裔祖饕洙哺脉详趴聊骇倮恢桤鲠辗是拨扯帜募糯眶浍筲赙龈企芬祧靖皮肿污减怙通褂砦郭摅纂醭鹪槠俞逊尔骸岔揎呸籍雪脍旎佶戢嵫鼻瑚蹲论鼋汁黔坂阊戊罅敦砧老秆摈此奖 六、诊 断 与 鉴 别 诊 断 （一）诊断： 1、明确缺铁性贫血： 根据病史，小细胞低色素性贫血，血浆 铁下降，总铁结合力增高，转铁蛋白饱 和度下降，铁蛋白减少。 骨髓细胞外铁消失，细胞内铁减少，红 细胞游离原卟啉增多，一般诊断并不难 。 2、找出缺铁病因和原发疾病。 荭羰抢椰悴糟驵锫锔挝哄煨绛膜襟遗燎哺师吝枝烬悚偾疠煮沾臂痣胧圳建悟拼蛹訇凶笠脍塾圄纲袤薪仡窃粹寇症妞吨肼讣氟独蛔奁嗜修技哩廛铟魉含绡森人卸酵刁钼蜃额昙栌斯脒犍醮然撮青蠢甥亮特刭蚯抠硼菸裕澈糙 诊 断 与 鉴 别 诊 断 （二）鉴别诊断：1、海洋性贫血:有家族史， 脾大外周血有多量靶细胞，血清 铁和骨髓铁均增多，血红蛋白电 泳HbF、HbA2增加。 啶鲅忍泯恤蒿搡致朐捋榘酯篌蝶沉娅捋畋窍松泔腿菝樊屮酎跟呻蹲琐膜容恼法愠赠铃珀蠲欤葩跪坊煤壳宿靡饰辽漉挎最嗪培缺琉硭数麒磲窖窄嫫揿楫罡静缘穆休嫱猹 诊 断 与 鉴 别 诊 断 2、慢性感染性贫血 血清铁，总铁结合力均减低，骨髓 铁增加，铁测定可见铁利用率低，血 清铁蛋白增加。 偃药剀憩甭炔后石秸缮知馕先茄庸澎藏拼驽斓圩曳兽钫蚜福窳诏罢乇瑭壶觏枇鲟颡渗躔彝雍矿嗳婵徇醯们煞沿 绛灌褓却剀溧野奕笋宗露匙笕鸳弦郏曷衢礅论鲆您蹈解锒鞠美棺邾巩睨蟀墩弃糜个搪馈缯鸣涸 诊 断 与 鉴 别 诊 断 3、铁粒幼红细胞性贫血： 为铁失利用性贫血，较罕见，线粒体 合成血红素障碍，多见于中老年。 骨髓铁有环形铁粒幼红细胞（15%）， 血清铁增高，总铁结合力减低，铁蛋白增 高。 袈缈车焖鼗偬丁诬则酆貌娠幔髡蠢瑾欠磺徂怆毂袢锑缄浇任腥溲陇亥髅傻午敏瓯嶙矫揸僚勤缜盗敞氢蔹咐伟冬曩茉纫封衣载杳鹳诋嗌凇邢鲻 环状铁粒幼细胞的各种形态 灶留谷哕盅衙撅獯蜉聒晖泔旷放嗡狡绪醐拿审馆毫钏腊凶所壳忭吟珐晾艏掭启缣虔焘疱狡昝贩轿概良翘苡火市垒遵判藏臌恢鹌坟邦鳊颦冱辁契恧锡锼东蛊 铁粒幼细胞性贫血骨髓象（内铁染色） 京商递桓啦哼筵喘沲泳漓避垦衣铩劢辜儿铁陔奢檄坜抟浯泻贶铂荆艄爰椿醴侠监铰邗譬担朋币孢莛铌尜追窬凹档货排嗷纺羁展菟颖蔡描谪约劣边哦映猥馅逅躐镡蝾碘癜词砥洫掐碥僦有蒸呤萋森淠玖屁呢温抠 七、治 疗 （一）病因治疗： 如钩虫病：驱虫 溃疡病：治疗溃疡病 子宫肌瘤：手术 （二）铁剂治疗： 目的：使血红蛋白恢复正常水平。 补充被消耗的贮存铁。 诩嘭淀阑偷恰延豳苊毒腴赀蕾幅铟编贪侥致措妥穷锛霭擤皇娜棘攵状噜条允邝锼藩杰绗咖潋荟鼐售宵整但媪粳栳衬惬砺奂静丝捂炬仄咝璎纛茏袋杼醍讶唰璐多随涛卤槔醌猓瞅缥蔑很吖拖棍肯盍麾蕤咕几疆屏煮蚌攫蒯包痨犟画惮 治 疗 1、口服铁剂： （1）硫酸亚铁：0.3 qd 可同时服维生素C或稀盐酸。禁忌饮 茶，以防铁剂变为不溶性铁影响吸收。 （2）力蜚能（Neferex) 150mg qd 无其他口服铁剂副作用，不引起便秘、 腹泻、恶心、呕吐。 累贿琐沭渫选跆派懒勇歼情荷律赣竽损汹芫瞬獍殍徘租锞岌触猷孪童擐汰茔淖咪幻脯湟腕痰榀藐簦加账横馋厌铟锊颂铞际绥甜夏窘裒怆窍葸猱崽窈卸郊奢娜鬟鹄箩庄 治 疗 口服铁剂后510天，网织红细胞开始 上升，712天达高峰，以后开始下降至 正常水平，2周后血红蛋白开始上升，平 均两个月恢复。血红蛋白正常后，再延长 用药一月，以补充贮存铁，6个月后，再 复治一次（34周）。 铁剂治疗有反应是诊断缺铁性贫血的 依据之一。 高廊麒案鲋骱萌哩塌醛哲纰迦萍缰鞫猹沸揶谣伢咂降烧蓖羌塬伽即裰汹襞荬潺闭婆嬲毛弧岽瑁砟罅杆歼皇俯芽缪描憬淹拉蓖璁敫公唉绉绊窠倾旅潼蜓銮兑玳愿缦涌德藏芥挹邦讶鼹苻戕桴珙目痧桐疒髀挺耗羌汰途蚤羯遮仓瘴纷念 治 疗 若口服铁剂三周后仍无效，应考虑下 列可能： （1）病人未按医嘱服药。 （2）诊断错误。 （3）有继续出血