支气管扩张白莉课件

第四章 支气管扩张症 Bronchiectasis 教员：白莉 副教授 教研室：内科学与物理诊断学教研室 Email: Tel.: 774603主主 要要 内内 容容 军事医学 支气管扩张的病因和发病机理、 病理 支气管扩张的临床特点 支气管扩张的诊断、鉴别诊断 支气管扩张的治疗原则 重点 支气管扩张的诊断、鉴别诊断、治疗原则 难点 支气管扩张症的抗生素治疗原则 概述 支气管扩张在形态上指支气管不可逆的扩张和管 壁的增厚-解剖学上的定义 大多数继于呼吸道感染和支气管阻塞，使支气管 管壁遭破坏，形成管腔持久扩张和变形。临床表 现为慢性咳嗽，脓痰，和反复咯血。 抗生素前时代，支气管扩张是儿童和青少年的常 见病，近年来有下降趋势。 病因及发病机制 多数在童年时有麻疹、百日咳或支气 管肺炎迁延不愈史，以后常有慢性或 反复的呼吸道感染史 支气管-肺组织感染和阻塞管壁结构 破坏及周围组织纤维化，牵拉管壁 支气管变形扩张 少见原因 支气管先天性发育缺损和遗传因素 巨大气管-支气管症 Kartagener综合征(支扩、鼻窦炎、右位心) 继发于类风湿性关节炎、SLE等 病因及发病机制 感染阻塞牵拉 支气管扩张 病理及病理生理 病理 多见于左下叶、左舌叶、右下叶。 柱状扩张(60%)、囊状扩张(10%)、混合 型(25%左右)。 支气管动、静脉及肺动、静脉、毛细血 管形成吻合及血管瘤。 病理生理 正常阻塞性混合性通气功能障碍 弥散功能障碍PAH肺心病。 症状 1.慢性咳嗽 2.大量脓痰：达数百毫升，有臭味，呈黄色或绿 色，痰液有分层。 3.反复咯血：从小量到大量不等，与病情严重度 及病变范围不一致，可以是唯一 症状（干性支气管扩张），可以 发生窒息死亡。 4. 喘息 5. 全身中毒症状：营养不良症状、干、湿罗音 及杵状指(趾) 体征 固定性湿罗音 杵状指（趾） 体征 支气管扩张诊断 诊断依据 典型临床表现 普通xray常无明显异常或仅有肺纹理增多 增脓 高分辨CT确诊 鉴别诊断 慢支炎 肺脓肿 肺结核 先天性肺囊肿 六、治 疗（1） 治疗原则：控制感染、祛痰、止血、体位引流等 （一）、控制感染 急性感染期主要治疗措施。 可选用半合成青霉素类或头孢菌素；铜绿假单胞 菌是支气管扩张常见的感染病原菌，治疗时应考 虑到。 有时支扩可合并厌氧菌感染，此时，痰有可能 出现异味，应加用抗厌氧菌药物。 重症感染患者应行痰培养药敏指导治疗。 六、治 疗（2） （二）、祛痰 可选用必嗽平、氯化胺、氨 溴索及生理盐水超声雾化吸入稀释痰液等 方法。 （三）、体位引流和拍背 按病变部位来 取不同体位。原则采取使病变抬高以利于 痰液易于排除。每日2-3次，每次10分钟。 六、治 疗（3） 4、大咯血处理 原则：镇静、止咳、止血。 注意：保持呼吸道通畅、防止窒息。 5、手术治疗 适应症:病变在一侧胸部，反复感染而疗效不 佳者，或反复大咯血者。病变为双侧性，但范 围较小而反复咯血和感染者。 禁忌症:双侧病变面范围广泛，年老体弱 ，有明显的肺气肿、心肺功能不全者 咯咯 血血 军事医学 咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位 的出血经口排出的出血经口排出 须与口腔及鼻咽部的出血鉴别须与口腔及鼻咽部的出血鉴别 须与呕血鉴别须与呕血鉴别 军事医学 咯血常见原因 气道支气管扩张 原发性支气管肺癌 支气管炎 肺实质肺结核 肺脓肿 肺炎：肺链、金葡、克雷白 肺曲霉菌球 肺出血肾炎综合征 Wegener肉芽肿 肺血管左心衰 二尖瓣狭窄 肺栓塞 动静脉畸形 军事医学 咯血呕血 原发病因支扩、肺结核等溃疡、胃癌等 先兆症状喉部痒、咳嗽恶心、呕吐 出血方式咯血呕血 颜色初始鲜红暗红色 血中混合物痰胃内容物 黑便无，吞咽后有有 咯血量咯血量 军事医学 小量：每日咯血量100ml 中等量：100500ml/日 大量： 500ml /日以上 或一次咯血100150ml 600ml/24-48h 伴血容量不足致循环衰竭或气道堵塞 致呼吸衰竭 大量咯血主要见于肺结核空洞、支扩和 慢性肺脓肿。 军事医学 少量咯血：少量咯血：毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加，血液渗出，血液渗出 ，导致痰中带血或小血块，导致痰中带血或小血块 中等量咯血；病变累及小中等量咯血；病变累及小血管使管壁破溃血管使管壁破溃可可 引起中等量出血引起中等量出血 大咯血：空洞壁动脉分支形成的大咯血：空洞壁动脉分支形成的小动脉瘤破小动脉瘤破 裂，裂，或继发的结核性支气管扩张形成的或继发的结核性支气管扩张形成的动静动静 脉瘘破裂脉瘘破裂，可造成大出血，可造成大出血 治 疗 军事医学 内科治疗原则：控制感染、祛痰、止血、体位引流 1、控制感染：经验性用药需覆盖G-和G+的抗生素， 以后根据临床治疗效果和痰培养、药敏试验选调整 。 2、体位引流和拍背：原则采取使病变抬高以利于痰 液易于排除。每日2-3次。 3、祛痰：可选用必嗽平、氯化胺及生理盐水超声雾 化吸入稀释痰液等方法。 4 4、咯血药物治疗、咯血药物治疗 军事医学 治疗原则：休息、治疗原则：休息、镇静、止咳、止血镇静、止咳、止血。 垂体后叶素垂体后叶素 包括血管加压素抗利尿激素包括血管加压素抗利尿激素 收缩血管平滑肌作用强收缩血管平滑肌作用强 内科止血钳内科止血钳 12u/12-24h12u/12-24h，持续静滴，持续静滴 禁忌症：高血压、冠心病、肺动脉高压、禁忌症：高血压、冠心病、肺动脉高压、 妊娠、过敏妊娠、过敏 不良反应：其他部位平滑肌收缩，腹泻等不良反应：其他部位平滑肌收缩，腹泻等 军事医学 云南白药云南白药 安络血：降低毛细血管通透性安络血：降低毛细血管通透性 止血敏止血敏 止血芳酸：抑制纤溶止血芳酸：抑制纤溶 立止血：凝血酶立止血：凝血酶 奴夫卡因（普鲁卡因）奴夫卡因（普鲁卡因） 酚妥拉明：扩张外周血管酚妥拉明：扩张外周血管 咯血窒息的抢救咯血窒息的抢救 咯血窒息是咯血致死的原因，要严加防范，积极咯血窒息是咯血致死的原因，要严加防范，积极 抢救抢救 咯血窒息的原因咯血窒息的原因 大量咯血阻塞呼吸道大量咯血阻塞呼吸道 体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差 患者极度紧张，诱发喉头痉挛患者极度紧张，诱发喉头痉挛 军事医学 咯血窒息的抢救咯血窒息的抢救 军事医学 咯血窒息前的症状咯血窒息前的症状 胸闷、气憋、唇甲紫绀、面色苍白、冷汗胸闷、气憋、唇甲紫绀、面色苍白、冷汗 淋漓、烦躁不安、喉头噜噜作响淋漓、烦躁不安、喉头噜噜作响 紧急抢救措施紧急抢救措施 体位引流体位引流：将患者取头低脚高将患者取头低脚高4545俯卧位俯卧位 、拍背、迅速排出积血，头部下垂、拍背、迅速排出积血，头部下垂 尽快清理口腔积血，取出假牙尽快清理口腔积血，取出假牙 气管插管，带侧孔鼻导管吸出积血气管插管，带侧孔鼻导管吸出积血 硬质支气管镜硬质支气管镜 介入治疗介入治疗 军事医学 支气管动脉栓塞支气管动脉栓塞 适应症：咯血多来自支气管动脉或其分枝破 裂出血，对于反复咯血，不宜手术，保守治 疗无效者有十分意义 军事医学 支气管扩张手术适应症支气管扩张手术适应症 军事医学 反复呼吸道急性感染或（和）大咯血患者反复呼吸道急性感染或（和）大咯血患者 病变范围不超过病变范围不超过二肺叶二肺叶，尤以，尤以局限性病变反局限性病变反 复大咯血复大咯血，经药物治疗不易控制，年龄，经药物治疗不易控制，年龄4040岁岁 以下，全身情况良好，可根据病变范围作肺以下，全身情况良好，可根据病变范围作肺 段或肺叶切除术段或肺叶切除术 禁忌症：病变很少，且症状不明显，或病变禁忌症：病变很少，且症状不明显，或病变 较广泛累及两侧肺，伴有肺功能严重损害者较广泛累及两侧肺，伴有肺功能严重损害者 不宜手术不宜手术 大咯血的其他治疗措施大咯血的其他治疗措施 军事医学 支气管镜的应用支气管镜的应用 明确出血部位，了解支气管是否存在堵塞明确出血部位，了解支气管是否存在堵塞 等因素等因素 去甲肾上腺素、凝血酶去甲肾上腺素、凝血酶等局部滴注等局部滴注 放置放置FogartyFogarty气囊导管气囊导管堵塞出血支气管堵塞出血支气管 小小 结结