唐福林类风湿关节炎课件

类风湿关节炎 (Rheumatoid arthritis，RA) 中国医学科学院大学 中国协和医科大学 北京协和医院风湿免疫科 唐福林 是一种病因不明的自身免疫 性疾病 多见于中年女性 我国患病率约为 0.32- 0.36% 临床特征 以对称性、慢性、进行性多关节炎为特 征 病程和病情有个体差异 有时伴有多系统损害 关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状 突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧 带和肌腱等 造成关节软骨、骨和关节囊破坏 最终导致关节畸形和功能丧失 RA足 关节镜见滑膜增生 病 理 诊断要点临床表现 近端指间、掌指、腕、膝和足趾关节受累最 为多见 可有颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节受累 ，髋关节受累少见 关节呈对称性肿胀、压痛伴晨僵 常见关节畸形是腕关节强直、掌指关节的半 脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样表 现 除关节症状外，还可出现关节周围或内脏的 类风湿结节，并可有心、肺、眼、肾、周围 神经等病变 类风湿结节 骶髂关节 髋关节 颞下颌关节 颈关节 胸锁关节 肩关节 肘关节 腕关节 掌指关节 近端指 间关节 膝关节 跖趾关节 踝关节 跟距关节 掌趾关节 早期常累及的关节 晚期受影响的关节 通常侵犯的关节 诊断要点实验检查 活动期有轻至中度正细胞低色素性贫血 ，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性 粒细胞和血小板增多 IgG、IgM、IgA可升高 补体多数正常或轻度升高 60%-80%患者有高水平RF 其他自身抗体，如AKA、APF、抗CCP、 等对RA的诊断有较高的特异性 诊断要点X线检查 疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足 相，胸片或其他受累关节的X线相 X线早期表现为关节周围软组织肿胀， 关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节 间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合 根据关节破坏程度将X线改变分为期 APF AKA 诊断要点诊断标准 诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X 线改变（及早摄包括腕关节在内的双手 相和受累关节） 典型病例按1987年美国风湿病学会分类 标准进行诊断（不利于早期诊断） 对不典型、早期RA患者，可进行MRI， 以求早期诊断 诊断要点活动性判断 疲劳的严重性 晨僵持续的时间 关节疼痛和肿胀的程度 关节压痛和肿胀的关节数 关节功能限制程度 急性炎症指标 血沉或反应蛋白 诊断要点缓解标准 晨僵时间低于15分钟 无疲劳感 无关节痛 活动时无关节痛或关节无压痛 无 关节或腱鞘肿胀 血沉（魏氏法）女性小于30mm小时， 男性小于20mm小时。 符合五条或五条以上并至少连续2个月者 为临床缓解 疾病缓解 下列情况不能认为病情缓解 活动性血管炎 心包炎 胸膜炎 肌炎 近期无原因的体重下降或发 热 特殊类型RA 缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可 凹性水肿综合征（RS3PE） 回纹性风湿症（Palindromic rheumatism） Felty综合征 并发淀粉样变性 恶性RA 缓和的血清阴性对称性滑膜炎 伴可凹性水肿综合征（RS3PE ） Syndrome of Remitting Seronegative Symmetric Synovitis with Pitting Edema（RS3PE） 临床表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘炎及 手关节的急性炎症，伴手背部可凹性水肿 肘、肩、髋、膝、踝及足关节可受累 RF阴性 回纹性风湿症 （Palindromic rheumatism） 反复发作的急性关节炎，数小时内迅速 波及多个关节 好发于手指、腕、肩及膝关节 所有症状在数小时或数天内完全消退 实验室检查和X线均正常，滑膜液及滑 膜组织无RA急性期的特征性改变 50%的患者在初次发作的多年之后发展 为持续性滑膜炎，并出现RA的特征性表 现 Felty综合征 关节炎 脾肿大 中性粒细胞减少 多伴有淋巴结肿大、贫血、血 小板减少、发热及体重减轻。 并发淀粉样变性 RA并发淀粉样变性常见于RA晚 期 淀粉样物质沉积于脾脏、肾、 胃肠道及全身小血管等部位 肾活检或肠粘膜作病理诊断 预后不良的征象。 恶性RA 是RA严重临床症状之一 系由免疫复合物介导的血管炎 临床表现与结节性多动脉炎相 似 病情危重，需大剂量糖皮质激 素和免疫抑制剂治疗 预后不良。 诊断要点鉴别诊断 骨性关节炎 痛风 银屑病关节炎 强直性脊柱炎 其他结缔组织病 其他：感染性和反应性关节炎等 足 痛风X线表现 银屑病关节炎 强直性脊柱炎X线特点 骨关节炎 骨关节炎X线表现 治疗原则 迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎 症 尽早使用DMARDs，以减少或延 缓骨破坏。 防止关节破坏，保护关节功能 ，最大限度的提高患者的生活 质量，是最高目标 治疗方案药物治疗 NSAIDs DMARD /SAARD /免疫抑制剂 糖皮质激素 植物药 NSAIDs 具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。选 择性COX-2抑制剂（如昔布类）与传统 的NSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反 应 其他不良反应：肾脏、外周血细胞减少 、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害 等 剂型、剂量个体化 避免两种或两种以上NSAIDs同时服用， 只有在一种NSAIDs足量使用12周后无 效才更改为另一种 不能更改病程和预防关节破坏 治疗方案-DMARDs 较NSAIDs发挥作用慢，临床 症状的明显改善大约需1-6 个月，故又称慢作用药 (SAARD) 有改善和延缓病情进展作用 一般首选甲氨蝶呤 糖皮质激素 迅速减轻关节疼痛、肿胀。在关节炎急 性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统 等器官受累的重症患者，剂量视病情而 调整。 小剂量能缓解多数患者的症状，可作为 DMARDs起效前的“桥梁”作用，或疗效 不满意时的短期措施 须纠正单用激素的倾向，应同时服用 DMARDs。 糖皮质激素 激素治疗RA的原则：不需用大剂量时则用 小剂量；能短期使用者，不长期使用；治 疗过程中，注意感染、补充钙剂和维生素 以防止骨质疏松 关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状， 改善关节功能。但一年内不宜超过3次 伴关节外损害及Still病者用常规剂量 植物制剂 雷公藤 青藤碱 白芍总甙 其他治疗 生物制剂 TNF-单克隆抗体（infliximb） 人可溶性TNF受体融合蛋白（ Etanercept） 干细胞移植 基因治疗 RA的外科治疗 滑膜切除术 人工关节置换术 其他软组织手术 关节融合术 心理和康复治疗 教育 注重心理治疗 治疗方案的选择和疗效评定应 结合患者精神症状的改变 治疗策略 治疗时机非常重要 推荐首选甲氨蝶呤（MTX）、柳 氮磺吡啶、羟氯喹 视病情可单用或选用两种或两 种以上的DMARD联合治疗 为防止疾病复发原则上不停药 DMARDs联合用药方案 MTX+柳氮磺吡啶 MTX+羟氯喹（或氯喹） MTX+青霉胺 MTX+金诺芬 MTX+硫唑嘌呤 MTX+植物药 早期DMARDs联合治疗是减少致残的 关键 治疗中注意！ 经治疗后的症状缓解，不等于疾病 的根治 近期有效不等于远期有效 DMARDs可以延缓病情进展，但亦不 能治愈RA 为防止病情复发原则上不停药，但 可依据病情逐渐减量维持治疗,直 至最终停用。 预后 大多数患者病程迁延 头2-3年致残率较高，3年内关 节破坏达70% 积极、正确治疗使80%以上的患 者病情缓解 只有少数患者最终致残 影响预后的指标 尚无准确预测预后的指标，通常认 为： 男性比女性预后好 发病晚者较发病早者预后好 起病时关节受累数多，或病程中 累及关节数大于20个预后差 持续高滴度类风湿因子阳性、持 续血沉增块、C反应蛋白增高、血 中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差 影响预后的指标 有严重周身症状（发热、贫血、乏 力）和关节外表现（类风湿结节、 巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、 系统性血管炎等内脏损伤）预后不 良 短期激素治疗症状难以控制或激素 维持剂量不能减至10mg/日以下者预 后差 未接受合理治疗者预后差 自体外周血CD34细胞移植 治疗难治性RA 自体外周血干细胞移植（ APBSCT） 无需寻找HLA配型相合的供 者 不发生GVHD 可接受APBSCT治疗的疾病 风湿免疫病：RA、SLE、SSc、APS、DM 、JRA、坏死性血管炎、自身免疫性肺 动脉高压、冷球蛋白血症等 神经系统疾病：MS、重症肌无力、肌 萎缩侧索硬化 血液病：自溶贫、ITP、Evans 综合征 、免疫性中性粒细胞减少症 其它：炎性肠病、自身免疫性糖尿病 等 目前的最新技术 利用ClinMACS进行 CD34+细胞 的分选及富集，可获得高纯度 的CD34+细胞（中位值 98%）， CD34+细胞回收率可达70%，且T 细胞亚群可被动的去除3-5个 对数级。 我院病例入选标准 年龄60岁 常规治疗方案无效或病情反复发作的、 难治性免疫性疾病 无严重的不可逆性内脏器官受损 骨髓造血功能正常 无严重药物过敏史 无活动性感染 APBSCT干细胞动员及采集 动员方案： CTX4g 2d G-CSF 5ug/Kgd 皮下注射 干/祖细胞采集： 血细胞分离机采集单个核细胞(其中富含CD34 细胞)。 通常连续采集2-4次，以保证分选后CD34细胞 总量2106/kg，必要时应行第二次动员。 预处理 CTXATGMP方案 CTX 50mg/kg/d3-4d ATG3040mg/Kg.d3d MP 1g3d CTXTBIMP方案 TBI 4Gy（分23次进行） CTX 50mg/kg/d4d MP 160mg3d 干细胞回输 采集物在37水浴下快速复温 ，10-30min内快速回输。 G-CSF 5ug/kgd，WBC降至最 低点时用，直到中性粒细胞 1.0109/L。 造血重建 中性粒细胞升至0.5109/L的时间为 10.94.8天(5-19天)； 血小板计数升至20 109/L 的时间为 12.57.4天(3-21天)； 2例SLE患者血小板并未降至20 109/L ； 应用G-CSF的天数为11.85.7天(6-20天 )。 在造血功能重建后，通过流 式细胞仪检测1、3、6、9、 12个月时CD3、CD4、CD8、 CD19、CD28+CD45RA/CD45RO 等细胞百分比可见细胞免疫 功能逐渐恢复。 并发症 病毒感染： 风疹 EB病毒 CMV病毒 ATG血清病样反应 G-CSF骨痛 APBSCT成功的关键 选择合适的病例 回输足够的干细胞 保证严格的无菌 造血和免疫重建前感染的控制 APBSCT治疗免疫病存在的 主要问题 自身免疫病与血液病治疗机制的不同： 前者针对自身抗原产生的免疫异常，后 者针对肿瘤细胞。 移植后自身抗原依然存在，重建后的免 疫细胞对自身抗原的免疫耐受性如何尚 不清楚。 移植后的干细胞所携带的易感基因并未 去除。 F/29，7年 多种免疫抑制治疗无效 青霉胺金制剂 MTXSASP羟氯喹 MTXCyA MTX来氟米特 移植前后ACR核心指标评分 ACR Core Set PBSCT前评分(PBSCT前年数)PBSCT后 7-65-43-21动员后回输后随访6m 疼痛关节数26282628004 肿胀关节数24242224434 病人对疼痛评估 7988433 病人对病情活动 总体评估 7877433 医生对病情活动 的总体评估 6676433 病人身体情况评 估 62.1459.1460.263.835.331.632 CRP12.314.59.513.12.11.91.6 ACR指标205050 移植前后DAS28评分比较 基因治疗 种系基因治疗 体系基因治疗 局部基因治疗 全身基因治疗 种系基因治疗 将正常基因导入遗传病患者的 生殖细胞从而使其后代不再患 遗传病。如能在受精卵细胞分 化之前对其遗传修饰，这种改 变将存在于包括生殖细胞在内 的所有细胞并能传代。 体系基因治疗 将正常基因导入患体者内，该 基因不能传给下一代。分为： 直接基因治疗（将DNA略加修 饰或包裹后直接注射入患者体 内） 间接基因治疗（通过载体携带 目的基因感染受体细胞） 局部基因治疗： 以小鼠白细胞病毒（MuLv）为载体导入IL -1Ra cDNA兔膝关节炎滑膜中，可持续表达 6周，发生抗关节炎症反应。 全身基因治疗： 体内：静注载有sTNF RI或IL-10基因的腺 病毒载体，可改善小鼠的胶原诱导的关节 炎。缺点为抗原性消失快，基因表达有限 。 体外：将载有IL-1Ra和sTNF RI的逆转录 病毒在体外转录小鼠造血干细胞，再将此 干细胞输回小鼠体内，发现转入的基因能 长久、高水平表达，而达到抗炎效应。 图1、局部基因转移 (a) 图2、局部基因转移 (b) 首例RA基因治疗 1996年7月美国匹斯堡医学中心对一例68岁患 严重RA患者在关节置换前试用基因治疗： 第一掌指关节中分离滑膜细胞体外培养半 数细胞通过逆转录病毒载体转录人IL-1Ra cDNA ，半数未转录基因细胞用于对照双盲、随机 将等量转录和为转录细胞注入患者同一手的2-5 四个受累掌指关节，一周后关节置换，分析滑 膜细胞的基因治疗。 我科RA基因治疗的研究工作 应用