压疮的防治及管理ppt课件

压疮的防治及管理 南康市第一人民医院 邱敏 一、概述 n 压疮 n 由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部 组织 持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正 常功能而 引起的组织破损和坏死，也称压力性溃疡。 ( 基础护理学 ） n 因压力或压力合并剪力或摩擦力的作用，对骨凸隆处 皮 肤和或皮下组织造成的局部损害。（美国压疮 指导委 员会） 发生率： n美国：综合医院10%老人院25% 肢 体瘫痪60% 每年100万病人发生压疮 每年 治疗压疮费用85亿美元 每年6万压疮病人 因合并症死亡 n我国：一般医院2.5%8.8%，高达11.6% 老年住院患者10%25% 脊髓损伤25% 85%，且8%与死亡有关 n一直是基础护理工作中的重中之重，也是 评价护理工作质量的重要指标，也是护理 领域中的难题 对压疮的理解 国内： 管理者：完全可以预防、压疮发生率与护理质量 挂钩 院内发生为护理不当 护 士： 52.9% 认为院内发生率为“ 0 ” 26.4% 认为发生压疮为护理不当 国外： 部分压疮是可以预防的，但并非全部。 若入院时局部组织已有不可逆的损伤，24-48小时 就可发生压疮 护理不当的确能发生压疮，但不能把所有压疮都 归于护理不当 不是所有的不是所有的 压疮都是可压疮都是可 以避免的以避免的 n1987年美国国家压疮咨询委员会 NPUAP 成立 n2009年2月NPUAP召开全球范围的十一界 压疮研议会 欧洲13个国家于1996年成立“ 欧州压疮专业委员会” 日本2001年成立压 疮专业指导会 n中国还没有正式的专业组织 n北京、上海、南京等正在组织小规模的压 疮分析和研究工作 摩擦力 剪切力 压疮 压力 二、压疮发生的主要原因 四、压疮发生机制 n局部组织长期受压 n血液循环障碍 持续缺血 软组织坏死 （1）压力影响组织循环 n动脉压32mmHg毛细血管 压20mmHg 静脉 压12mmHg n如：压力32mmHg组织灌流 n压力12mmHg组织代谢产物运输能力 n正常情况下，平躺在普通床上，组织压力 32mmHg n压力与作用时间的关系 n70mmHg压力，持续2h将造成皮下组织不可 逆损害 n压力细胞变形凋亡坏死 n（如缺氧加重上述过程） n （2）剪切力对压疮形成的作用 n作用于相邻抗体表面，引起相反方向平行滑 动的力量 作用于深层组织引起组织移位 切 断组织血管，血管扭曲，血流阻断，造成组 织缺氧 比垂直压力更具危害。如果把血管 比作水管的话，压力是把水管压扁，而剪切 力测是把水管折弯。 剪切力和摩擦力的方向和部位剪切力和摩擦力的方向和部位 （3）摩擦力对压疮的影响 摩擦力：是一个物体在另一个物体 表面上运动或 有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会产生 阻碍物体运动的力。增加压疮的易感性 床单皱褶、拖、拉、拽、病人都可以产生 摩擦力 （4）其他因素对压疮形成的影响 1 1、理化因素刺激性、理化因素刺激性 如皮肤经常受到潮湿及排泄物等的刺激如皮肤经常受到潮湿及排泄物等的刺激 2 2、全、全身营身营养不良养不良 常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、 瘫痪等病人。瘫痪等病人。 3 3、年龄、年龄 四、压疮的好发部位 易被忽略的部位易被忽略的部位 引流管压 迫周围组织 仪器导线的压迫 气管插管 压迫舌、 口 唇、鼻、颈 部 肥胖患者皮肤皱褶处 五、压疮的分期 NPUAP1998压疮分期 n期：淤血红润期 n期：炎性浸润期 n 期：浅度溃疡期 n 期：深度溃疡期 n NPUAP2007压疮最新分期 n期（Stage) 指压不变的红肿 n期（Stage) 真皮层部分缺损 n 期（Stage)全皮肤层缺损 n 期（Stage)组织全层缺损 n不明确分期皮肤全层或组织全层缺损 - 深度未知 n可疑的深部组织损伤-深度未知 期（Stage) n骨突出处的皮肤完整伴有压之不退色的局 部性红斑 n深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜 色可能与周围组织不同 n受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、 硬结，表面变软，发热或者冰冷 此阶段对于肤色较深的个体可能难别 可表明“处于危险状态” 期（Stage) n真皮部分缺失 n表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的 伤口床（创面），表现为发亮的或干燥的 表浅溃疡 n也可能表现为一个完整的或破裂的血清性 水疱。 n无腐肉或瘀伤 n此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、韧带损伤 、会阴发炎、浸渍或者表皮剥脱 n瘀伤表明有可疑的深部组织损伤 期（Stage) 全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨 、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪 组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深 度不太明确。可能有潜行和窦道。 期（Stage) 期（Stage) n全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露 n伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有 潜行或隧道 n可能扩展到肌肉和骨骼或支持结构（例如 筋膜、肌腱或关节囊），有可能造成骨髓 炎 n可以直接看见或触及骨头肌腱 期（Stage) 难以分期的压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄 色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐 色或黑色)覆盖。 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底 部，才能准确评估压疮的真正深度，明确分期 可疑的深部组织损伤 n在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能 难以检测 n厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快 足跟部是常见的部位 这样的伤口恶化很快 ，即使给予积极的处理，病变可迅速发展 ，致多层皮下组织暴露 可疑的深部组织损伤 六、风险评估 n（一）要求 对每位患者需要进行全身皮肤 的评估 对损伤部位重点评估 对皮肤损伤危 险患者每天评估 n（二）评估部位 枕部、耳、肩胛、脊柱、肘、骶尾部、 坐 骨结节、膝、踝、足跟及其他突出部位 骨盆压疮的比例占全身65% （三）评估工具的使用 n1.根据对全国护理管理者调查 n69.4%护士依据工作经验来进行压疮的预 防 n47.7%护士从未使用过压疮风险评估工具 进行压疮高危患者筛选 n44.3%使用过压疮风险评估工具对高危患 者筛选，但使用效果不理想 2.评估量表 BradenScale 评分表信度效度最佳 NortonScale 评分表信度效度次之 WaterlowScale 评分表特异性较低 Braden 量表 最高23分，最低6分；1518分，轻度危险； 1314分，中度危险；1012分，高度危险；9分 以下，极度危险 75%的体重）一般15分钟变换体位 n危重病人是不可行的 2.使用接触面减压装置 n 泡沫床垫（10cm厚 的可以降低30%压力 ） n 气垫床或水垫 n 床垫支持物厚2.5cm （ 2.5cm，应更换床 垫） 3.正确的移动病人 n不要在床单上拖、拉、拽病人 n抬高病人，抬高足跟再移动，减少摩擦 力 4.增加皮肤的耐受力 n干燥皮肤：使用润肤霜 n失禁护理：小便女性留置导尿，男性 患者可用保鲜袋集尿。 n大便便后清洁，保持干燥，局部涂油 或护臀霜等。 演示保鲜袋的使用方法 5.加强营养 n评估营养状况，增加蛋白质、高热量饮食 、适量维生素（维生素C）和微量元素（锌 ） 6.落实健康教育 n研究表明，通过教育可使压疮发生率由 23.2%下降到4.7% n告知：压疮的危害。预防的目的和意义， 达到让病人 变被动为主动的目的。 特殊病人的压疮预防特殊病人的压疮预防 n 机械性通气的病人： n 每班认真做好床边交接班 n 指导患者配合与机器同步 n 加强营养支持 n 局部可用自制的海棉薄片以纱布作趁垫 n 定时擦汗和更换海绵垫上的小纱布 n 对于使用无创呼吸机的患者，应充分控制好面罩的充 气 度 n 局部可应用保护性敷料如透明敷料、薄型水胶体类敷 料 n 固定的松紧度要适宜 特殊病人的压疮预防特殊病人的压疮预防 n手术病人： n1、对患者术前进行术前访视 n2、合理放置手术体位 n3、合理放置衬垫物和支撑物 n4、改进护理器具 n5、保护受压部位的皮肤 n6、创造良好的手术环境,保持患者的正常体 温 n7、加强术中对患者皮肤情况的观察 预防压疮的误区 n气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血 与水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤。 特别是水肿和肥胖者更不易使用 n局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组 织活检显示：该处组织水肿、分离，应避 免以按摩作为各期压疮的处理措施 n使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢剂 需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死 八、压疮的治疗 处理原则 n告知患者及家属，使其主动配合 n缓解压疮及其周围组织压力，避免继续受 压 n保护伤口创面，正确选用敷料 预防伤口感 染，促进伤口愈合 方 法 n加强翻身，防止再度受压 n选择使用各类敷帖 n清创、换药 n手术治疗 传统的伤口处理方式 n消毒清洁，自然愈合 伤口变干，伤口愈合时间长 压疮的治疗方法是因其认识的改变而存在 差异。过去普遍认为创面干爽清洁有利于 愈合，目前则认为在无菌湿润条件下有利 于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长 和创面的愈合，提出伤口湿润环境愈合理 论。 湿性愈合理论 n无痂皮形成 n湿润和低氧环境毛细血管的生成，成纤 维细胞和内皮细胞的生成，角质细胞增殖 n发挥了渗液的重要作用，不粘连创面，避 免再次机械性损伤，减轻了疼痛，为创面 的愈合提供了适宜的环境 湿性愈合的优点 n调节创面氧张力，促进毛细血管的形成 n有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解 促进多 种生长因子释放 保持创面恒温，利于组织 生长 无结痂形成，避免新生肉芽组织的再 次机械性损伤 n保护创面的神经末梢，减轻疼痛 现代敷料的种类 n透明薄膜敷料：保护创面，减少摩擦。如 3M薄膜 n水胶体敷料：可吸收少量到中量的渗液， 起到部分清创的作用。如康惠尔透明贴、 溃疡贴粉、 n水凝胶：用于自溶清创，去除腐肉和焦痂 。如清创胶、清得佳、得湿舒等 现代敷料的种类 n 藻酸盐敷料：具有部分清创作用，可吸收渗液，有较好的 止血作用。优赛、藻酸钙钠盐、德湿康等 n 泡沫类敷料：对伤品渗液有很强的吸收作用。如渗液吸收 贴、得湿舒等 n 亲水性纤维：如爱康肤 n 银离子敷料：具有抗感染作用。如德湿银、爱康肤银等 n 岛状敷料 n 油纱敷料 期压疮的治疗 n原则 改善局部供血供氧 减少摩擦，减轻局 部压力 吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值 维持适宜温度 期压疮的治疗 n处理 加强翻身，避免再度受压 使用贴膜 n透明贴 溃疡贴 渗液吸收贴 皮肤保护膜 期压疮的治疗 原则 n局部减压 n 保护创面 n避免感染 期压疮的治疗 处 理 n擦拭、冲洗、水疗 n使用敷料：清得佳油纱类敷料脂质水 胶体敷料 n水胶体敷料泡沫类敷料等 根据伤口大小 、形状、深度、位置和伤口条件选择 敷料 组合式使用，每个伤口的处理可用多种敷 料 我院无各种敷料，可应用“复方桐叶 烧伤油（举例），湿润烧伤膏（美 宝） -期压疮的治疗 原则 评估伤口 选择敷料，促进伤口早期愈合 处 理 n存在硬痂可外科清创或水胶体敷料盖于 伤口上（24-48h可使痂皮软化） n疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷 料伤口 n渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口 水凝胶 （清创）+泡沫敷料 美盐或藻酸盐等吸收性 敷料+纱布或泡沫类敷料 或泡沫银敷料（疑 有或已经存在有感染的伤口） -期压疮的治疗 n红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护， 促进肉芽生长 n（1）盐水纱布湿敷 n（2）根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创 面+纱布或封闭敷料覆盖 不可分期压疮的治疗 n没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂。 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、 完整但没有发红或者波动感），可以作为 人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除 n一旦出现红、肿、浮动或渗出时清创 有 坏死组织腐肉、硬痂清创，去除坏死 组织 ，减少感染 伤口清创是基本的处理原则 n清创方法： 1.外科清创 2.机械清创 3.自溶清创 4.酶解清创 5.蛆虫清创 可疑的深部组织损伤 n谨慎处理！ n不能被表象所迷惑 取得患者及家属的同意 明确可能存在的深部损害 n严禁强烈和快速的清创 n早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自 溶性清创 n密切观察伤口变化 肛周皮炎的处理肛周皮炎的处理 n 肛周皮炎：是一慢性局限型神经性皮炎，是一种 有痒感的、伴有皮肤损害的神经机能障碍性皮肤 病 ,常由二便失禁所致，表现为有肛周皮肤潮红、 浸渍，甚至溃疡、坏死或感染。 预防： 留置造口袋/肛管/尿管/引流管 透明贴外用/皮肤保护膜 治疗：造口粉喷撒局部+伤口保护膜 压疮的管理 n成立压疮管理小组 n建立压疮管理制度 n制定带入压疮的上报流程 n修定难免压疮的上报流程 n 开展压疮护理会诊 n压疮质量管理持续改进 （一）压疮管理小组 组长（护理部副主任） 副组长（科护士长） 委员（护士长、业务骨干） 组员（病区小组成员） 组长（护理部副主任） 副组长（科护士长） 委员（护士长、业务骨干） 组长（护理部副主任） 副组长（科护士长） 组员（病区小组成员） 委员（护士长、业务骨干） 组长（护理部副主任） 副组长（科护士长） 组长（护理部副主任） 副组长（科护士长） 委员（护士长、业务骨干） 组长（护理部副主任） 副组长（科护士长） 组员（病区小组成员） 委员（护士长、业务骨干） 组长（护理部副主任） 副组长（科护士长） 组长（护理部副主任） 副组长（科护士长） 委员（护士长、业务骨干） 组长（护理部副主任） 副组长（科护士长） 组员（病区小组成员） 委员（护士长、业务骨干） 组长（护理部副主任） 副组长（科护士长） 委员（护士长、业务骨干） 组长（护理部副主任） 副组长（科护士长） 组员（病区小组成员） 委员（护士长、业务骨干） 组长（护理部副主任） 副组长（科护士长） 组员（病区小组成员） 委员（护士长、业务骨干） 组长（护理部副主任） 副组长（科护士长） 组长（护理部副主任） 副组长（科护士长） 委员（护士长、业务骨干） 组长（护理部副主任） 副组长（科护士长） 组员（病区小组成员） 委员（护士长、业务骨干） 组长（护理部副主任） 副组长（科护士长） （三）带入压疮的上报流程 责任护士 查看新入病人全身皮肤 评估压疮创面情况 确定带入压疮病人 登记病人信息及创面情况 质控小组长组织成员 查看病人 评估压疮创面情况 讨论、制定预防、处理措施 上报护理部 科护士长 查看病人 评估压疮创面情况 协助指导制定预防、处理措施 责任护士 确定带入压疮病人 查看病人 评估压疮创面情况 协助指导制定预防、处理措施 登记病人信息及创面情况 责任护士 确定带入压疮病人 查看病人 评估压疮创面情况 协助指导制定预防、处理措施 质控小组长组织成员 登记病人信息及创面情况 责任护士 确定带入压疮病人 查看病人 评估压疮创面情况 协助指导制定预防、处理措施 上报护理部 质控小组长组织成员 登记病人信息