肩周炎治疗课件

肩周炎的诊断与治疗 黄世杰黄世杰 定义 n n 肩周炎（全称肩关节周围炎）是发生于肩周炎（全称肩关节周围炎）是发生于 肩关节周围软组织（肩关节囊、肩关节肩关节周围软组织（肩关节囊、肩关节 周围韧带、肌腱及滑囊）的退行性变和周围韧带、肌腱及滑囊）的退行性变和 慢性无菌性炎症。俗称冻结肩慢性无菌性炎症。俗称冻结肩( (frozen frozen shoudershouder) )、喙突炎、漏肩风、五十肩，喙突炎、漏肩风、五十肩， 是常见和多发疾病，多为单侧发病，左是常见和多发疾病，多为单侧发病，左 侧较右侧多见，少数可双侧同时发病。侧较右侧多见，少数可双侧同时发病。 多发于中老年人（与肩关节易发生退变多发于中老年人（与肩关节易发生退变 的年龄一致），的年龄一致），女性稍高于男性。女性稍高于男性。 肩周炎的病因与形成机制的病因与形成机制 通常，通常，肩周炎肩周炎常常起因于创伤或是腱常常起因于创伤或是腱 鞘炎、滑囊炎，也可能由中风引起。经常鞘炎、滑囊炎，也可能由中风引起。经常 较难确定起因，不过，任何可以引起胳膊较难确定起因，不过，任何可以引起胳膊 或肩关节活动受限的原因都可能发展成为或肩关节活动受限的原因都可能发展成为 肩周炎。肩周炎。 肩周炎肩周炎按形成原因分为原发性和继发性按形成原因分为原发性和继发性 两种。两种。 原发性原发性肩周炎 n n 肩关节是人体全身各关节中活动范围最肩关节是人体全身各关节中活动范围最 大的关节。其关节囊较松驰，关节的稳大的关节。其关节囊较松驰，关节的稳 定性大部分靠关节周围的肌肉、肌健和定性大部分靠关节周围的肌肉、肌健和 韧带的力量来维持。由于肌腱本身的血韧带的力量来维持。由于肌腱本身的血 液供应较差，而且随着年龄的增长而发液供应较差，而且随着年龄的增长而发 生退行性改变，加之肩关节在生活中活生退行性改变，加之肩关节在生活中活 动比较频繁，周围软组织经常受到来自动比较频繁，周围软组织经常受到来自 各方面的磨擦挤压，故而易发生慢性劳各方面的磨擦挤压，故而易发生慢性劳 损并逐渐形成原发性损并逐渐形成原发性肩周炎肩周炎。 继发性继发性肩周炎 n n 是继发其他疾病发生的肩关节周围炎。是继发其他疾病发生的肩关节周围炎。 最常见的是继发于肩部或上肢急性创伤最常见的是继发于肩部或上肢急性创伤 后的肩周炎。肩部创伤，包括肩部骨折后的肩周炎。肩部创伤，包括肩部骨折 ，如：锁骨骨折，肩胛骨骨折，肱骨近，如：锁骨骨折，肩胛骨骨折，肱骨近 端骨折等；肩袖断裂，韧带断裂等均需端骨折等；肩袖断裂，韧带断裂等均需 要对肩关节进行较长时间的固定。上肢要对肩关节进行较长时间的固定。上肢 创伤，特别是肱骨骨折也需要对肩关节创伤，特别是肱骨骨折也需要对肩关节 进行长时间的固定。肩关节长期的固定进行长时间的固定。肩关节长期的固定 ，会造成肩关节囊粘连，挛缩而发生肩，会造成肩关节囊粘连，挛缩而发生肩 周炎。另外，颈椎病，腰背部疾病也可周炎。另外，颈椎病，腰背部疾病也可 影响肩关节活动，导致继发性影响肩关节活动，导致继发性肩周炎肩周炎。 肩关节解剖关系肩关节解剖关系 n n 解剖性关节解剖性关节 盂肱关节盂肱关节 肩锁关节肩锁关节 胸锁关节胸锁关节 n n 生理性关节生理性关节 肩胛骨胸壁关节肩胛骨胸壁关节 肩峰下间隙（或称冈上肌出口、肩肩峰下间隙（或称冈上肌出口、肩 峰肱骨关节）峰肱骨关节） 也有将喙锁间联系称为喙锁关节也有将喙锁间联系称为喙锁关节 盂肱关节盂肱关节 肩锁关节肩锁关节 n n 肩锁韧带肩锁韧带 n n 喙锁韧带喙锁韧带 n n 斜方韧带斜方韧带 n n 锥状韧带锥状韧带 胸锁关节胸锁关节 n n 鞍状关节鞍状关节 n n 韧带组织韧带组织 n n 胸锁前韧带胸锁前韧带 n n 胸锁后韧带胸锁后韧带 n n 锁骨间韧带锁骨间韧带 n n 肋锁韧带肋锁韧带 病理病理 肩关节周围炎的病变主要发生在盂肱关肩关节周围炎的病变主要发生在盂肱关 节节 周围周围. . 盂肱关节的骨骼结构：盂肱关节的骨骼结构：肱骨头、盂窝、盂肱骨头、盂窝、盂 唇唇 盂肱关节周围的组织包括盂肱关节周围的组织包括: : 1. 1.肌和肌腱肌和肌腱 可分为两层可分为两层, ,外层为三角肌外层为三角肌, ,内层为岗上肌岗内层为岗上肌岗 下肌、肩胛下肌和小圆肌四个短肌及其联合肌腱下肌、肩胛下肌和小圆肌四个短肌及其联合肌腱. .联合联合 肌腱与关节囊紧密相连肌腱与关节囊紧密相连, ,附着于肱骨上端如袖套状附着于肱骨上端如袖套状, ,称为称为 肩袖肩袖. .肩袖是肩关节活动时受力最大结构之一肩袖是肩关节活动时受力最大结构之一, ,易于损伤易于损伤 . .肱二头肌腱起于关节盂上方肱二头肌腱起于关节盂上方, ,经肱骨结节间沟的骨纤维经肱骨结节间沟的骨纤维 隧道隧道, ,此段是炎症好发之处此段是炎症好发之处. .肱二头肌短头起于喙突肱二头肌短头起于喙突, ,经经 盂肱关节内前方到上臂盂肱关节内前方到上臂, ,受炎症影响后肌肉痉挛受炎症影响后肌肉痉挛, ,影响肩影响肩 外展、后伸外展、后伸. . 盂肱关节盂肱关节 n n 关节囊、韧带、支持结构关节囊、韧带、支持结构 n n 前关节囊：盂肱上前关节囊：盂肱上 韧带韧带 n n 盂肱中盂肱中 韧带韧带 盂肱下韧带盂肱下韧带 后关节囊：较薄后关节囊：较薄 肌肉组织加强肌肉组织加强 n n 上关节囊：肩袖上关节囊：肩袖 n n 二头肌二头肌 长头腱长头腱 n n 喙肱韧喙肱韧 带带 n n 下关节囊：盂肱下下关节囊：盂肱下 韧带韧带 前束前束 n n 后束后束 肩肩 袖袖 2.2.滑囊滑囊 有三角肌下滑囊有三角肌下滑囊、 肩峰下滑囊及喙突下滑囊肩峰下滑囊及喙突下滑囊. .其其 炎症可与相邻的三角肌、岗炎症可与相邻的三角肌、岗 上肌、肱二头肌短腱相互影上肌、肱二头肌短腱相互影 响响. . 肩肩 部部 滑滑 囊 囊 n n 肩峰下滑囊炎肩峰下滑囊炎 3. .关节囊关节囊 盂肱关节囊大而松弛盂肱关节囊大而松弛, , 肩关节活动范围很大故易受损伤肩关节活动范围很大故易受损伤 . . 上述结构的慢性损伤主要表上述结构的慢性损伤主要表 现为增生现为增生、粗糟及关节内粗糟及关节内、外拈外拈 连连, ,从而产生疼痛和功能受限从而产生疼痛和功能受限. .后后 期拈连变得非常紧密期拈连变得非常紧密, ,甚至骨膜甚至骨膜 粘连粘连, ,此时疼痛消失此时疼痛消失, ,但功能障碍但功能障碍 却难以恢复却难以恢复. . 临床表现 n n 疼痛是肩周炎的主要表现。肩部疼痛逐渐加疼痛是肩周炎的主要表现。肩部疼痛逐渐加 重。多数位于肩前外测，可放射到肘、手及肩重。多数位于肩前外测，可放射到肘、手及肩 胛区，无感觉障碍。疼痛为持续性，常常夜间胛区，无感觉障碍。疼痛为持续性，常常夜间 明显。明显。 n n 功能障碍肩部活动受限，活动时疼痛明显。功能障碍肩部活动受限，活动时疼痛明显。 以肩外展、外旋、后伸受限为主。严重时肩处以肩外展、外旋、后伸受限为主。严重时肩处 于内旋位，肌肉萎缩明显。于内旋位，肌肉萎缩明显。 n n 肩关节前、外、后方均有压痛，以肱二头肌肩关节前、外、后方均有压痛，以肱二头肌 长头腱部压痛最为明显。肩峰下及三角肌止点长头腱部压痛最为明显。肩峰下及三角肌止点 处也有压痛。肩关节僵硬，主动、被动活动均处也有压痛。肩关节僵硬，主动、被动活动均 受限。受限。 肩周炎的病史表现肩周炎的病史表现 典型病史：不知道确切开始时间的肩部疼痛，不知道确切开始时间的肩部疼痛， 多数自肩前开始，渐渐涉及后部和关多数自肩前开始，渐渐涉及后部和关 节周围。疼痛在夜间加重，会影响睡节周围。疼痛在夜间加重，会影响睡 眠和姿势，疼痛还会妨碍患肢活动。眠和姿势，疼痛还会妨碍患肢活动。 逐渐发展为手臂上举受限，但疼痛逐逐渐发展为手臂上举受限，但疼痛逐 步减轻。服用消炎止痛药效果不好。步减轻。服用消炎止痛药效果不好。 不典型病史：疼痛因用力不当或受风寒引起；疼痛因用力不当或受风寒引起； 疼痛自始至终不严重，一开始即表现疼痛自始至终不严重，一开始即表现 为活动受限。为活动受限。 体 征 常见的体征: 肩关节周围（上下前后肩关节周围（上下前后 ）压痛；肱二头肌长头腱压痛；肩）压痛；肱二头肌长头腱压痛；肩 肱连动试验阳性（外展手臂在小于肱连动试验阳性（外展手臂在小于 9090时出现肩胛骨上移）。时出现肩胛骨上移）。 易忽视的体征：胸大肌、背阔肌痉胸大肌、背阔肌痉 挛；阳明经穴敏感；颈椎退化表现挛；阳明经穴敏感；颈椎退化表现 。 肩周炎诊断肩周炎诊断 根据根据肩周炎肩周炎的病史、症状体症、的病史、症状体症、 X X 线线 表现及特殊检查即可做出正确断。表现及特殊检查即可做出正确断。 1 .1 .有肩部损伤、外固定、感受风寒及偏瘫有肩部损伤、外固定、感受风寒及偏瘫 病史。病史。 2 .50 2 .50 岁左右发病，女性多于男性。岁左右发病，女性多于男性。 3 .3 .慢性发病，肩部呈持续性疼痛，夜间加慢性发病，肩部呈持续性疼痛，夜间加 重，影响睡眠并向附近放射。重，影响睡眠并向附近放射。 4 .4 .肩肱关节各个方向活动均受限，以外展肩肱关节各个方向活动均受限，以外展 、外旋最显著、外旋最显著。 5 .5 .压痛部位广泛，常见于结节间沟、喙突压痛部位广泛，常见于结节间沟、喙突 、肩峰下或三角肌止点、肩胛骨内上角。、肩峰下或三角肌止点、肩胛骨内上角。 6 .6 .肌肉萎缩，以三角肌和冈上、冈下肌明肌肉萎缩，以三角肌和冈上、冈下肌明 显。显。 7 .7 .X X 线摄片示肩峰、大结节骨质疏松、囊线摄片示肩峰、大结节骨质疏松、囊 性变及大结节密度增高。性变及大结节密度增高。 8 .8 .肩肱关节造影示关节囊缩小，肩峰下滑肩肱关节造影示关节囊缩小，肩峰下滑 囊消失，肩峰下滑膜峰壁间隙闭锁囊消失，肩峰下滑膜峰壁间隙闭锁 9 .9 .CT CT 、 MRT MRT 、 B B 超、肌电图检查可供超、肌电图检查可供 参考。参考。 鉴别诊断鉴别诊断 (1)(1)肩关节结核：肩关节结核：常伴有肺结核。常伴有肺结核。常常 有低热、消瘦等全身症状。有低热、消瘦等全身症状。多发于多发于 成年人，亦可发生于任何年龄。成年人，亦可发生于任何年龄。血血 沉快，可达沉快，可达5050mmmmh h以上。以上。X X线片线片 可见骨质明显疏松、骨质破坏及坏死可见骨质明显疏松、骨质破坏及坏死 形成，甚至出现肩关节半脱位。形成，甚至出现肩关节半脱位。 (2) (2)颈椎间盘突出症：颈椎间盘突出症：急性发病。急性发病。以以 神经根性剧痛为主，即疼痛沿神经分神经根性剧痛为主，即疼痛沿神经分 布区放射至前臂及手部，并伴有感觉布区放射至前臂及手部，并伴有感觉 及肌力改变。及肌力改变。颈部活动受限而肩关颈部活动受限而肩关 节活动正常。节活动正常。 (3)(3)肩部肿瘤：肩部肿瘤：原发骨肿瘤多见于青原发骨肿瘤多见于青 少年，年老患者多为转移癌，多有少年，年老患者多为转移癌，多有 疼痛入夜加重，局部叩痛。疼痛入夜加重，局部叩痛。血象血象 检查多为阳性。检查多为阳性。X X线鉴别。线鉴别。 (4)(4)肩轴损伤：发于青壮年，有明显外肩轴损伤：发于青壮年，有明显外 伤史，冈上肌压痛，外展引发疼痛伤史，冈上肌压痛，外展引发疼痛 。肩关节被动活动正常。肩关节被动活动正常。 单纯肱二头肌长头腱发炎；疼痛局单纯肱二头肌长头腱发炎；疼痛局 限，肌腱可触及捻发音；限，肌腱可触及捻发音； 肩峰下滑囊炎：痛点固定（肩峰下肩峰下滑囊炎：痛点固定（肩峰下 ），过度上举疼痛；），过度上举疼痛； 治 疗 肩周炎肩周炎的治疗原则的治疗原则: :是针对是针对肩周肩周 炎炎的不同时期，或是其不同的不同时期，或是其不同 症状的严重程度采取相应的症状的严重程度采取相应的 治疗措施。治疗措施。肩周炎肩周炎的治疗应的治疗应 以保守治疗为主。一般而言以保守治疗为主。一般而言 ，若诊断及时，治疗得当，若诊断及时，治疗得当， 可使病程缩短，运动功能及可使病程缩短，运动功能及 早恢复早恢复。 1 1、在、在肩周炎肩周炎早期早期 即疼痛期，病人即疼痛期，病人 的疼痛症状较重。而功能障碍则往的疼痛症状较重。而功能障碍则往 往是由于疼痛造成的肌肉痉挛所致往是由于疼痛造成的肌肉痉挛所致 ，所以治疗主要是以解除疼痛为目，所以治疗主要是以解除疼痛为目 的的。缓解疼痛可采用吊带制动的方缓解疼痛可采用吊带制动的方 法，使肩关节得以充分休息；或用法，使肩关节得以充分休息；或用 封闭疗法，在局部压痛最为明显处封闭疗法，在局部压痛最为明显处 ，注射强的松龙，注射强的松龙。 必要时可内服消炎镇痛类药物，外必要时可内服消炎镇痛类药物，外 涂解痉镇痛酊剂等外用药物。在急涂解痉镇痛酊剂等外用药物。在急 性期，一般不宜过早采用推拿，按性期，一般不宜过早采用推拿，按 摩方法，以防疼痛症状加重，使病摩方法，以防疼痛症状加重，使病 程延长。一般可自我采取一些主动程延长。一般可自我采取一些主动 运动练习，保持肩关节活动度，在运动练习，保持肩关节活动度，在 急性期限过后方可推拿，按摩，以急性期限过后方可推拿，按摩，以 达到改善血液循环，促进局部炎症达到改善血液循环，促进局部炎症 消退的目的。消退的目的。 2 2、在、在肩周炎肩周炎的冻结期的冻结期 关节功能障关节功能障 碍是其主要问题，疼痛往往由关节碍是其主要问题，疼痛往往由关节 运动障碍所引起。治疗重点以恢复运动障碍所引起。治疗重点以恢复 关节运动功能为目的。采用的治疗关节运动功能为目的。采用的治疗 手段可以用理疗，西式手法，推拿手段可以用理疗，西式手法，推拿 ，按摩，医疗体育等多种措施，以，按摩，医疗体育等多种措施，以 达到解除粘连，扩大肩关节运动范达到解除粘连，扩大肩关节运动范 围，恢复正常关节活动功能的目的围，恢复正常关节活动功能的目的 。 针对功能障碍的症状，严重的肩周针对功能障碍的症状，严重的肩周 炎病人必要时可采用麻醉下大推拿炎病人必要时可采用麻醉下大推拿 的方法，撕开粘连。在这一阶段，的方法，撕开粘连。在这一阶段， 应坚持肩关节的功能锻炼。除了被应坚持肩关节的功能锻炼。除了被 动运动之外，病人应积极主动地配动运动之外，病人应积极主动地配 合，开展主动运动的功能训练