围术期抗凝药物与硬膜外麻醉课件

围术期抗凝药物与硬膜外 麻醉 围术期抗凝药物与硬膜外麻醉 长期服用抗凝药的病人多见于静脉血栓栓塞症 、遗传性高凝状态、机械心脏瓣膜置换术后或 房颤。 合理的抗凝治疗 可以降低静脉血栓栓塞风险达B0 ，降低机械 心脏瓣膜置换术后病人动脉血栓栓塞的风险可 达75 ，和房颤病人血栓栓塞的66 。 香豆素衍生物 代表药物为华法林，是口服抗凝药。 华法林在肝脏抑制维生素K由环氧化物向氢醌转 化，阻止了维生素K的反复利用，影响凝血因子 、 、 、X的羧化，使这些因子无凝血活 性，从而影响了凝血过程。 华法林生物利用度高，口服90min后其血药浓度 即可达到峰值，因其对已合成的上述凝血因子 无抑制作用，故产生抗凝作用较慢。一般需要8 12h后起效，13 d达到高峰，停药后其抗凝 作用还可持续25 d。 香豆素衍生物 华法林还抑制抗凝蛋白c和s的羧化。 凝血酶原时间(PI)主要用于监测华法林的 抗凝效果。多数情况下，使用华法林抗凝 治疗时，应将PI的国际标准化比值(INR) 维持在23。 肝素 肝素包括标准肝素，即普通肝素或未分级肝素 或未组分肝(unfractionatedheparin，UFH)和低 分子量(1owmolecular weight heparin，LMWH) 。 静脉注射后肝素立即与抗凝血酶(AT)结 合，使凝血酶(因子a)、因子X a、IX a、 a和a失活，发挥强大的抗凝作用。 肝素 标准肝素 UFH抗凝呈非线性效应，其强度与持续时间并 不随剂量增加而成正比增强及延长。在治疗剂 量水平，UFH的代谢主要依靠血管内皮细胞和 巨噬细胞，在细胞内被降解，极少以原形从尿 排出。UFH的半衰期与剂量有关，静脉注射 UFH100、4O0、800 IUkg，半衰期分别为1 、25、5 h。与肝素有关的出血风险随剂量增 加。 肝素 标准肝素 UFH在低剂量(5 000U)时即可抑制IX a，因此 监测活化部分凝血活酶时间(APrr)可以了解其抗 凝程度。此外，UFH可能会引起血小板减少， 所以使用35 d须复查血小板计数。若较长时 间使用肝素，还应在7d 10 d和14 d复查。若出 现血小板迅速或持续降低达30 以上，或血小 板计数15；AVIT4o 8；血小板计数 50ooo 此外，对血小板功能异常者，如血小板无力 症病人也不应实施硬膜外麻醉。 长期服用抗凝药与硬膜外麻醉 (2)如何实施硬膜外麻醉 美国区域麻醉(神经阻滞和椎管内麻醉)协会的建议如下 ：如果皮下注射低剂量标准肝素，应在硬膜外穿刺操作 完成后进行。如果静脉注射标准肝素，应在硬膜外穿刺 6h前停用；如果术中需要继续使用肝素，应该在硬膜外 置管1 h后使用；停用肝素6 h以上，且当ACT和AVIT正 常后才可拔出导管；恢复使用肝素应该在拔管1 h后。尽 可能使用低浓度局麻药，以利于早期发现下肢神经功能 异常。应重视观察术后神经功能恢复状况，对操作时反 复穿刺或出血的病人应加强监测 J。 长期服用抗凝药与硬膜外麻醉 (2)如何实施硬膜外麻醉 对于使用低分子量肝素的病人，硬膜外穿刺应在上次应 用LMWH后l012 h进行，术中恢复使用至少应在置管2 h后；如果操作时曾反复穿刺或出血，LMWH恢复使用 应推迟24 h。拔出硬膜外导管应在上次使用LMWH 10 12 h后进行，恢复其使用至少应在拔管2 h后。如果选择 椎管内阻滞，应考虑使用单次蛛网膜下腔阻滞，术后密 切监测下肢神经功能。对口服抗凝药(如华法林)病人， 在进行硬膜外穿刺前应停用3 5 d，INlt恢复正常后方可 穿刺，硬膜外导管拔出后可以恢复使用抗凝药。 围术期抗血小板药物与硬膜外血肿 动脉血栓的防治主要以抗血小板为主，长 期的抗血小板治疗常用于冠心病、脑血管 病以及外周血管病病人。 抗血小板药物:阿司匹林,噻氯匹定和氯吡 格雷,阿昔单抗、替罗非 围术期抗血小板药物与硬膜外血肿 阿司匹林 阿司匹林不可逆地抑制血小板膜上的环氧化酶 ，从而抑制血栓素 (Tx )的合成与释放，最终抑 制Tx 诱发的血小板聚集。尽管阿司匹林的血浆 半衰期只有20 min，但由于其不可逆性抑制特 性(4050 mgd的阿司匹林就足以完全抑制血 小板环氧化酶功能)，在血小板的生存期内8 10 d，其功能始终处于抑制状态，直至新的血 小板产生，才能维持其正常的聚集功能。 围术期抗血小板药物与硬膜外血肿 噻氯匹定和氯吡格雷 噻氯匹啶是强效血小板抑制剂，阻断血小板二 磷酸腺苷(ADP)受体，抑制ADP所引起的血小板 聚集。氯吡格雷是新一代的ADP受体拮抗剂， 其抗血小板活性是噻氯匹啶的6倍，耐受性良好 ，对血液副作用少于噻氯匹啶。与阿司匹林类 似，氯吡格雷不可逆地抑制血小板功能，由于 作用机制不同，二者常联合应用于高风险病人 ，如冠脉支架植入术后和急性冠脉综合征病人 ，以协同拮抗血小板聚集功能。 围术期抗血小板药物与硬膜外血肿 糖蛋白ba受体拮抗剂糖蛋白ba受体拮抗剂 主要包括阿昔单抗、替罗非班和埃替非巴肽。 阿昔单抗是人鼠嵌合的单克隆抗体片断，作用于血小板 糖蛋白ba受体，阻断纤维蛋白原与之结合，从而 抑制血小板聚集。其单次静脉注射后，剂量的23在数 分钟内与ba受体高亲和结合，其余游离部分则快 速从血浆清除。停止阿昔单抗持续输注后，其游离部分 药物浓度在6 h内迅速降低，而与受体结合部分的清除则 相当缓慢，7 d后，约仍有25的受体被拮抗。由于缺 乏特效的拮抗剂，当急需恢复血小板的功能时，输注血 小板是唯一的选择。 围术期抗血小板药物与硬膜外血肿 硬膜外麻醉 (1)硬膜外血肿 服用阿司匹林的病人能否选择硬膜外麻醉也存 有争议，主要的顾虑与抗凝病人类似。然而， 即使服用阿司匹林的病人出现硬膜外血肿，也 可能为自发性和特发性，而与硬膜外麻醉无关 。Weber等 报道，1例64岁心血管疾病女病人长 期服用阿司匹林(100mgd)，在 ，出现不明原 因硬膜外血肿，而病人血小板计数、Pr及Am 均 无异常。 围术期抗血小板药物与硬膜外血肿 HyderayLlo也有类似报道：1例，接受髋关节 置换术的强直性脊柱炎病人，术前未停用阿司 匹林80 mgd，于 。间隙行硬膜外蛛网膜 下腔联合麻醉，穿刺及置入硬膜外导管顺利， 术后继续服用阿司匹林325 mgd预防血栓形成 ，术后36 h病人诉下肢感觉及运动功能完全丧 失，MRI扫描显示：B 出现硬膜外血肿。 Kreppel等? 对613例硬膜外血肿病人进行了分 析，结果显示近13硬膜外血肿为特发性，其 它则可能与多因素有关，如损伤、动静脉畸形 、抗凝治疗尤其是低分子量肝素抗凝治疗等， 而阿司匹林及其它的非甾体抗炎药(NSAJDs)并 未明显增加硬膜外出血几率。 围术期抗血小板药物与硬膜外血肿 (2)阿司匹林与硬膜外血肿的关系 硬膜外麻醉时，出现硬膜外血肿几率约为1：190 000。 其中，硬膜外置管、病人术前存在凝血疾病以及围术期 静脉全量肝素抗凝治疗等为主要的致病因素，而低剂量 肝素预防治疗血栓以及服用NSAIDs如阿司匹林与硬膜 外血肿关系并不密切 。多项研究表明：在实施椎管内阻 滞时，服用阿司匹林并不增加硬膜外出现血肿的几率， 或者二者之间可能并没有必然联系1O13。硬膜外穿 刺时出血(穿刺针或硬膜外导管见血)与术前存在的凝血 疾病、病人的年龄、性别、穿刺针大小、穿刺路径、是 否为多个间隙穿刺、穿刺次数以及是否穿透硬脊膜有关 。因此服用NSAIDs的病人硬膜外麻醉时，硬膜外血肿 的几率可能并不高于未服用NSAIDs的病人。 围术期抗血小板药物与硬膜外血肿 (3)如何实施硬膜外麻醉 法国麻醉协会建议，服用阿司匹林60325 mgd及其 它非选择性非甾体抗炎药并不影响实施硬膜外麻醉。尽 管如此，对未停用阿司匹林病人进行硬膜外穿刺时，应 该熟练穿刺技术，尽可能减少穿刺次数和损伤，术中严