听神经鞘瘤患者的围手术期护理（精编）课件

脑外科 曹芹 听神经鞘瘤患者的围手术期护理听神经鞘瘤患者的围手术期护理 教学查房 教学查房目标 熟悉听神经鞘瘤概念及 临床表现 了解听神经鞘瘤的病程 、病理 、诊断及治疗 熟悉神经外科护理体检 的方法 掌握听神经鞘瘤的术前 准备、术后监护要点及 出院指导 病史简介 11床：赵兰英 女 56岁 诊断：右侧听神经鞘瘤 住址：蚌埠天平街105号 职业：务农 文化程度：小学 病史简介 v主诉：右耳听力下降2年，头痛头晕伴视物模糊3 月余 v体检：T：36 R 20次/分 P 100次/分 BP 100/60 mmHg 。 神志清楚、呼吸平稳、营养 尚可。心肺听诊无明显异常，肝脾肋下未及肿大 ，脊柱四肢无畸形，肛门外生殖器无异常 v既往史：无结核、肝炎史 等传染病史。无手术 外伤史，无过敏史。 病史简介 v专科体检 ：神志清楚，精神尚可，对答切题 ，查体合作，双瞳孔等大等圆，直径3mm，光 反射良好，伸舌居中，颈软，四肢肌力5级， 肌张力正常，吞咽反射迟钝，右耳听力下降 ，右面部麻木，左侧正常，生理反射存在， 病理反射未引出，跟膝胫实验、指鼻实验、 闭目实验检查正常。 v辅助检查：头颅MRI：见右CPA有一短T1长 T2信号占位。3*2*2大小，占位效应明显。 肿瘤 病史简介 v在妥善术前准备情况下于2009年2月16日在全麻 下行右听神经鞘瘤切除术，于下午时3时50分清 醒回监护室，术后给予精心治疗护理，现术后第 13 天，患者恢复良好。准备明日出院。 疾病知识介绍： 概述 病理 临床表现 诊断 治疗 疾病知识介绍 概述 听神经鞘瘤起源于听神经鞘，是一典型的神经鞘 瘤，由于没有听神经本身参与，因此，听神经瘤 名称不适宜，应称为听神经鞘瘤。此瘤占颅内肿 瘤的8.43%。本瘤好发于中年人，高峰在30-50 岁。病程相对较长，大多数在4-5年。 疾病知识介绍 概述 肿瘤多数发生于听神经的前庭段，少数发生于该 神经的耳蜗部，随着肿瘤生长变大，压迫桥脑外 侧面和小脑前缘，充满于小脑桥脑角凹内。肿瘤 大多数是单侧性，少数为双侧性。本瘤属良性病 变，即使多次复发亦不发生恶变和转移，如能切 除，常能获得永久治愈。 病理 肿瘤多数来源于听神经的前庭部分，前庭神 经分内听道部分（外侧部）长约10mm,桥脑 小脑角部分（内侧部）15mm，大部分发生在 外侧部。听神经鞘瘤有完整包膜，表面大多 光滑，其形状和大小根据肿瘤的生长情况而 定，一般在临床诊断确立后，其体积大多已 超过直径2.5cm以上。肿瘤的实质部分色泽灰 黄至灰红色，质坚而脆。瘤组织内常有大小 不等的囊腔，内含有淡黄色透明囊液，有时 并有纤维蛋白凝块。 疾病知识介绍 疾病知识介绍 典型的听神经鞘瘤症状的发展顺序 1.病情一开始有头昏、眩晕、耳鸣、耳聋等前庭神经及 耳蜗神经受损症状。 2.额枕部头痛伴有病变侧枕骨大孔区不适。 3.小脑性共济失调、动作不协调。 4.病变相邻颅神经损害症状，如病变侧面部疼痛，面部 感觉减退或消失，面部抽搐、周围性面瘫等。 5.头痛、恶心呕吐、视物模糊不清等颅内压增高症状， 直到最后阶段吞咽困难，小脑危象而至呼吸停止。 疾病知识介绍 临床表现 听神经鞘瘤发展过程分期 1.第一期肿瘤直径3cm，病情已发展到晚期 ，症状已扩大到全脑，阻塞性脑积水表现严重，脑干受 损已很明显，有时还可出现对侧颅神经受损症状。语言 障碍和吞咽困难都很明显，有的甚至出现意识障碍，如 淡漠、嗜睡、痴呆，甚至昏迷。并可有角弓反张样僵直 发作。 疾病知识介绍 诊断 根据病人典型的病情演变过程及具体表现，诊断 并不困难，但问题关键在于早期诊断。最好能在 前庭神经和耳蜗神经受损的“耳科”阶段或肿瘤局 限在内听道时就能做出准确的诊断，以便能够提 高肿瘤的全切除率，减少手术风险，使面神经、 听神经功能得以最大可能的保留。 疾病知识介绍 诊断 病人早期有以下症状者应考虑有听神经鞘瘤之可 能：1.间歇性发作或进行性加重的耳鸣。2.听力 呈现进行性减退或突然耳聋。3.头晕或体位改变 时出现一时性不平稳感觉。4.外耳道深部或乳突 部间歇性刺痛。应进行听力和前庭功能检查，以 及脑干诱发电位、普通放射线检查等，进一步明 确诊断需要行头颅CT及磁共振检查。 疾病知识介绍 治疗 听神经鞘瘤的治疗以手术为主要选择。手术有三 种基本入路：即枕下入路、颅中窝入路和经迷路 入路。现在大多数都是经枕下入路，其主要原因 解剖显露好，肿瘤与脑干和内听道的关系显示较 为清除，适合于所有不同大小的听神经肿瘤手术 。近年来，有应用立体定向放射外科治疗听神经 瘤的倾向，但尚未长期随访结果。 护理体检 一般检查 颅神经检查 运动系统检查 感觉系统检查 反射检查 一般检查 1.意识 GCS评分法 2.语言 运动性失语 感觉性失语 命名性失语 失读症和失写症 3.失用症 运动性失用症 观念性失用症 观念运动性失用症 结构性失用症 附：格拉斯哥昏迷评分(GCS) 将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。选评判时的最 好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良 的GCS评分应记录最好反应 睁眼语言运动 自发睁 眼 4正常交谈 5按吩咐动作 6 语言吩咐睁眼 3言语错 乱 4对疼痛刺激定位反应 5 疼痛刺激睁眼 2只能说出单词 3对疼痛刺激屈曲反应 4 无睁眼 1只能发音 2异常屈曲(去皮层状态) 3 无发音 1异常伸展(去脑状态) 2 无反应 1 问题：颅神经有多少对？分别是什么? 一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八听九舌咽十迷走十一舌下 十二副 颅神经检查 1.嗅神经检查 检查时嘱被检查者闭眼，用手压闭一侧鼻孔，然后用 易于挥发又对粘膜无强烈刺激的被检查者所熟悉的物 品，如香皂、牙膏、香水等，要求其嗅出，试完一侧 ，再试另一侧。 2.视神经检查 A:视力检查 分别检查两眼远视力和近视力，可让病 人在一定距离辨认眼前手指数目. B:视野检查 让被检者与检查者相对面而坐，相距约 65-100cm各用手遮住相对的一眼，相对凝视，保持 不动，检查者用手指在两人等距离的中间，分别自上 、下、左、右周边两块移动，如视野正常，两人均应 看到移动的手指。 颅神经检查 C:眼底检查 借用眼底镜检查 3.动眼、滑车及外展神经检查 支配眼外肌运动。检查方法：被检查者坐位，检 查者在其对面，被检查者如为卧位，检查者立于 右侧，检查时告知被检查者头勿动，一般先查左 眼，后查右眼，检查者伸右臂，竖示指，距离被 检查者眼前约4cm左右，嘱被检查者注视手指按 以下顺序移动：水平向外-外上-外下-水平向内- 向上-向下共六个方向，检查每一个方向时都要 从中位开始 颅神经检查 4.三叉神经检查 主要传导头面部的痛、温、触觉，同时也要传导面部 肌肉的感觉，检查运动功能时先观察下颌有无偏斜， 再让被检查者做咬合动作，比较两侧颞肌和咀嚼肌的 肌力。 5.面神经检查 主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味觉，检查时先 观察额纹、眼裂、鼻唇沟及口角两侧是否对称，然后 让被检查者作皱眉、皱额、闭目，露齿、鼓腮、吹口 哨等动作，观察两侧运动是否相等。检查味觉时，嘱 被检查者伸舌，用棉签蘸糖水、盐水或醋等分次涂于 舌前2/3处，让被检者表达出所感受的味道，试完一 种需漱口再试另一种味道，试完一侧，再试另一侧， 两侧对比。 颅神经检查 6.听神经检查 检查时在一定的距离用手表测试听力，如被检者 存在耳聋，精确了解应作音叉试验或电测听检查 。 7.舌咽神经、迷走神经检查 支配腭、咽、喉部的肌肉运动，检查时要注意被 检者有无声音嘶哑，饮水有无呛咳表现，并让其 张口发“啊”音，观察悬雍垂有无偏斜，软腭抬举 如何，是否对称，用压舌板分别轻触两侧咽喉壁 ，观察有无恶心反射。 颅神经检查 8.副神经检查 支配胸锁乳突肌和斜方肌的运动，检查时观察胸 锁乳突肌和斜方肌有无萎缩，有无斜颈，双肩是 否在同一水平上，然后让被检者耸肩转头，检查 者用手给予阻力，借此对比两侧肌力有无减弱麻 痹。 9.舌下神经检查 支配舌肌运动，检查时，让被检者伸舌观察有无 偏斜，有无舌肌萎缩、震颤。 运动功能检查 1.姿势与步态 2.肌营养状况 3.肌力 4.肌张力 5.共济运动 6.不自主运动 问题：肌力分级方法？ 运动功能检查 肌力 分六级，“0”级完全瘫痪，“”级肌肉有收 缩，但无肢体活动，“”级肢体可在床面 活动，不能抬起，“”级肢体抬离床面， 不能抗阻力，“”级能抗阻力，但肌力较 弱，“”级肌力正常。 运动功能检查 肌张力 1.肌张力亢进 触摸肌肉有坚实感，作被动 检查时阻力增加，甚至成折刀装。 2.肌张力减弱 触摸时肌肉松弛，被动运动 时肌张力减低，可表现为关节过伸。 运动功能检查 共济运动 1.首先观察病人的步态及手的动作的准确性 与速度，以及言语是否清楚、流利等。 2.作以下试验，进一步检查其是否有共济失 调。指鼻试验 跟膝试验 快速、轮替运动 指物试验 RombergS(昂伯氏)试验 回击 试验 运动功能检查 指鼻试验 嘱病人以食指的指端，从一定的距离处指触自己的鼻 尖，可从不同方向以不同速度进行。如有障碍则表现 为动作拙劣、摇晃、急促、不准，甚至根本指不着鼻 尖。 指物试验 嘱病人伸直上肢，用食指去碰检查者放置其面前的手 指或叩诊锤，然后闭目继续作动作，正常者极易准确 做此动作，有前庭疾患时指偏，常常指向目的物的外 侧。 RombergS试验 嘱病人站立，双足并拢，看其睁、闭眼时站立是否平 衡。 感觉系统检查 1.浅感觉（温、痛、触）是指皮肤粘膜对温度、疼痛 和 触摸的感觉。 痛觉 用针尖以均匀的力量轻刺皮肤，让病 人回答有什么 感觉。 温度觉 可用装有冷水（5-10）及热水（40-45）的两个 试管分别接触病人皮肤，让病人回答有什么感觉。 触觉 可用棉花捻成细条，轻触病人皮肤，让病人说出知 道与否接触的部位。 2.深感觉（本体感觉）是指肌肉、肌腱韧带、关节和骨骼 的运动觉、位置觉、振动觉和深部组织的痛觉等。 反射检查 深反射 浅反射 病理反射 深反射 深反射是肌肉受突然牵引后引起的急速收缩 反应，反射仅由感觉神经元和运动神经元直 接联系而成。一般用叩击肌腱亦可引起深反 射，肌肉收缩反应在被牵引的肌肉最明显 。 深反射减弱或消失:反射弧的任何部位的中断 可产生深反射或减弱或消失。深反射的减弱 或消失是下运动神经元瘫痪的一个重要体征 。深反射的增强是因皮质运动区或锥体束受 损所引起，为上运动神经元损害的重要体征 。 浅反射 浅反射包括角膜反射、咽反射、腹壁反射、 提睾反射、跖反射、肛门反射等 。多数浅反 射实质是伤害性刺激或触觉刺激作用引起的 屈曲反射，其反射弧包括一较长复杂的径路 ，后根节前感觉神经元传入的冲动循脊髓上 升达大脑皮质，可能到达中央前回、中央后 回、再下降经锥体束至脊髓的前角细胞 。上 运动神经元瘫痪均可出现浅反射减弱或消失 。 病理反射 指椎体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作 用，而出现的异常反射。 Babinski征：被检查者仰卧，下肢伸直，医 生手持被检查踝部，用钝头竹签划足底外侧缘，由后 向前至小趾跟部并转向为内侧，正常反应为呈跖屈曲 ，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。 Chaddock征：由竹签在外踝下方足背外缘 ，由后向前划至趾跖关节处。 Oppenheim征：医生用拇指及食指沿被检 查胫骨前缘用力由上向下滑压。 Gordon征：检查时用手以一定力量捏压腓 肠肌。 Corda征：将手置于被检查者足外侧两趾背 面，向跖面按压后突然放松。 针对该患者可提出以下护理诊断 1.焦虑 与害怕手术，不能预料疾病后果有关 2.知识缺乏 与患者缺乏术前术后注意事项等知 识有关 3.有外伤的危险 与头晕、视物模糊有关 4.有颅内压增高的危险 与手术后脑水肿有关 5.清理呼吸道无效 与患者咳嗽反射障碍有关 6.有误吸的危险 与手术影响到后组颅神经有 关 7.自我形象紊乱 与面瘫、眼睑闭合不全有关 8.有营养失调的危险 与吞咽困难有关 9.潜在并发症 角膜溃疡 、感染、消化道出血 、脑脊液漏 护理问题 P1:焦虑 -与害怕手术、不能预料疾病后果有 关 I: 1.耐心倾听病人主诉，鼓励病人说出自己的 感受。 2.耐心讲解疾病的相关知识，介绍成功病例 3.充分发挥家属、亲人的作用，劝导安慰病 人 ，并限制其与其它也具有焦虑的患者或亲属接触 。 O:病人主诉在心理和生理上的舒适感有所增加。 护理问题 P2：知识缺乏（特定的）-与缺乏疾病相关知识有关 I：1.介绍手术治疗一般知识，气静麻后才能做开颅手术 。 2.向病人讲解手术前准备工作及检查前准备工作。 3.讲解术后病人需要配合的内容、方法 4.鼓励病人提出有关疾病和手术方面的问题和内心感受。 5.采取复习、提问、重复讲解的方式、促使病人参与学习 O：病人能够复述疾病的相关知识 护理问题 P3：有外伤的危险-与头晕、视物模糊有关 I：1.加强巡视，定时观察病人。 2.加强保护措施，活动、外出时有专人陪护。 3.保持病房地面干燥、清洁、无水迹、防滑。 4.向病人及家属讲解并让其掌握防止外伤的措施 。 O：病人未发生外伤 护理问题 P4：有颅内压增高的危险-与手术后脑水肿有 关 I：1.严密观察生命体征、意识、瞳孔的变化，并 及时记录。 2.严密观察病人是否有头痛、呕吐等情况。 3.遵医嘱按时给与各种脱水、利尿药物。 4.保持头部引流管通畅，防止扭曲、受压，并观 察引流液量、颜色、性质 。 5.如引流管拔出后可抬高床头30。 O：病人术后未发生颅内压增高现象。 护理问题 P5：清理呼吸道无效-与患者咳嗽反射障碍有 关 I：1.及时有效的吸痰。按时给与翻身、叩背。 2.讲解咳痰对预防肺部感染的重要性，教会病人 有效的咳痰方法。 3.气管切开的病人应严格无菌操作，痰液粘稠时 ，持续给与气管内滴药或定时雾化吸入。 4.必要时遵医嘱使用抗菌素。 O：病人呼吸道通畅，血氧饱和度95% 护理问题 P6：有误吸的危险-与手术影响到后组颅神经有关 I：1.术后应禁食一天，然后开始试喂水，若无呛咳，可 给流食。 2.如呛咳严重给与鼻饲饮食，鼻饲应少量多餐，鼻饲前检 查胃管的位置。 3.嘱病人进食时应缓慢，应小口小口进餐，并观察有无食 物吸入气管的症状。病人进食时给与坐位或半坐位。 4.气切病人应及时清理口腔、鼻腔分泌物。 O:病人住院期间未发生误吸。 护理问题 P7：自我形象紊乱-与面瘫、眼睑闭合不全有 关 I：1.鼓励病人表达自己的感受，讲解通过治疗和 锻炼可能取得的效果。 2.鼓励病人表达对疾病的治疗进展预后的真实想 法。 3.鼓励家属支持、协助病人。鼓励病人积极参与 社交活动、日常生活。 O：病人能够正确认识现存的身体外表的改变。 护理问题 P8：有营养失调的危险-与吞咽困难有 关 I：1. 指导患者少食多餐 2. 必要时给予鼻饲 O：住院期间体重不减轻 护理问题 P9：潜在的并发症：角膜溃疡-与眼睑 闭合不全有关 I：1.保持角膜湿润，给与油纱条覆盖。 2.遵医嘱按时给与眼药水或眼药膏涂抹。 3.可以使用避光眼镜遮盖眼睛。 4.加强巡视病房。监测角膜感染的迹象与 症状。 O：病人住院间未发生角膜溃疡。 围手术期护理 心理护理 术前准备 术后护理 心理护理 由于听神经瘤的病程较长， 症状存在的时间可 自数月至10 余年不等，易使患者产生紧张、焦 虑及恐惧心理。故护理中要对患者进行耐心、正 确的心理疏导，告诉患者听神经瘤属于良性，手 术切除能够治愈，正确对待疾病，鼓励患者树立 战胜疾病的信心，消除思想顾虑，指导患者配合 治疗和护理，以获得理想的手术效果。 术前准备 1.向患者介绍术前检查的原因，协助指导病人做 好各项术前检查。 2.给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食 物，以补充体内消耗，增强身体抵抗力。 3.对颅内压增高的患者，应嘱其减少活动量，必 要时卧床休息。按医嘱应用甘露醇等脱水剂，以 降低颅内压，减轻头痛、恶心及呕吐等不适。 术前准备 4.术前指导患者练习在床上排便，教会患者在床 上使用便器，以免术后因不习惯床上排便，而发 生排便困难。 5.按医嘱术前1d 常规剃去毛发，再用肥皂水及 清水清洗干净，注意勿划伤头皮，以免造成伤口 感染。 6.向病人说明术前准备的内容、方法及意义，如 导尿的目的、禁食的重要性等。 术后护理 严密监测病情变化 呼吸道护理 引流管护理 术后体位 饮食护理 眼部护理 脑脊液漏护理 上消化道出血护理 做好基础护理 出院指导 1 严密监测病情变化 由于听神经瘤位于后颅窝，手术直接或间接影 响脑干功能，出现呼吸、心率改变及意识障碍， 加之后颅窝容积狭小，代偿容积相对较小，术后 肿瘤残腔若有渗血，极小的血肿即可造成脑疝。 因此，术后应密切观察患者的神志、瞳孔、生命 体征及颅内压增高症状，30-60min 观察并记录1 次，发现呼之不应、瞳孔不等大、血压偏高、脉 搏、呼吸减慢，应及时通知医生处理。 2 呼吸道护理 注意观察患者的吞咽反射和咳嗽反射，由于 手术可能损伤舌咽、迷走神经，引起咳嗽无力， 痰液不能排出，加之术中全麻插管刺激气管黏膜 水肿，分泌物不能及时排除，影响呼吸通道畅， 易并发肺炎。因此术后应鼓励患者咳嗽、咳痰， 术后6h生命体征平稳者，可以开始翻身，利于痰 液排出。对于痰液不能排出的患者，应及时吸痰 ，清除呼吸道分泌物，并遵医嘱给予雾化吸入， 必要时进行气管切开，并做好气管切开后常规护 理。 3 引流管护理 一般听神经鞘瘤患者术毕多数残腔置管引流，目的是 引流血性脑脊液，减轻术后反应，并通过观察引流液的 颜色来判断是否并发颅内血肿。引流袋高度应适宜，仰 卧时以耳屏为基线，侧卧时以正中矢状面为基线，引流 袋高度应在基线上1015cm左右，最高不应超过20cm 。过高会导致引流不充分，过低会导致引流过度造成颅 内压过低，使患者感到不适。要保留引流管通畅，翻身 时避免引流管受压、扭曲或接头脱落。要注意观察引流 管颜色、性质和量。若引流液过多，持续血性，应汇报 医师注意有无切口内再出血可能，并保持切口敷料干燥 ，应注意及时更换减少切口感染机会。 4 术后体位 术后搬运患者时动作需轻稳，安排专人双手稳 定患者头部，预防患者头部过度扭曲或震动，全 麻未清醒的患者应取侧卧位，以便护理呼吸道。 患者意识清醒，血压平稳后，宜抬高床头15 30 度，以利于颅内静脉回流减轻脑水肿反应， 降低颅内压。体积较大的肿瘤切除后，因颅腔留 有较大空隙，故术后24h 内应取健侧卧位，翻身 时保持头部与身体同时转动，避免颈部扭曲导致 脑干移位，引起大脑上静脉撕裂造成脑干功能衰 竭。 5 饮食护理 对因后组颅神经术中受牵拉或损伤造成 吞咽障碍和呛咳者，术后禁食3 d 后试饮 水，并备好吸痰器，以防误吸而窒息。若 出现呛，应暂时给予鼻饲流质。术后面肌 瘫痪及病侧面颊部痛、温觉丧失者，应注 意饮食温度，食物不可过热，以防烫伤。 6 眼部护理 由于手术