器质性精神障碍_5课件

1 器质性精神障碍 (organic disorders) 刘志芬 山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院 精神卫生科精神卫生科 学习内容 一、概述 二、常见综合征 三、常见的器质性精神障碍 学习目标 一、掌握概念：器质性精神障碍、谵妄综合征 、痴呆综合征； 二、了解器质性精神障碍的常见类型及临床表 现。 2 器质性精神障碍 3 一、概述 器质性精神障碍：由于脑部疾病或躯体疾病引起的 精神障碍。 器质性和功能性区别：相对的 p脑器质性精神障碍：脑变性疾病、脑血管病、颅内感染、 脑外伤、脑肿瘤及癫痫； p躯体疾病所致精神障碍：躯体感染、内脏器官疾病、内分 泌障碍等； p临床表现包括以下几类：意识障碍、痴呆、遗忘、精神病 性症状、情感障碍、人格改变。 4 经典案例：经典案例：菲尼亚斯菲尼亚斯 盖奇盖奇（ Phineas Phineas Gage Gage 的奇怪病症的奇怪病症 开创了脑对情绪表达的影响的研究开创了脑对情绪表达的影响的研究 豪斯医生第五季豪斯医生第五季：有一种病叫你无：有一种病叫你无 法说谎（法说谎（NickNick） 案例案例 5 二、常见临床综合征 谵妄谵妄-急性脑综合征急性脑综合征 痴呆痴呆-慢性脑综合征慢性脑综合征 遗忘综合征遗忘综合征 人格改变人格改变 8 pp诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 1 1、根据、根据典型的临床症状典型的临床症状作出诊断，即急性起作出诊断，即急性起 病，意识障碍，定向障碍，伴波动性的认知病，意识障碍，定向障碍，伴波动性的认知 功能损害等；功能损害等； 2 2、检查示认知功能的全面紊乱；、检查示认知功能的全面紊乱； 3 3、脑电图：示弥漫性脑电波活动缓慢。、脑电图：示弥漫性脑电波活动缓慢。 二、常见临床综合征二、常见临床综合征-谵妄（delirium） 9 p治疗 1、病因治疗 2、支持治疗（医疗和护理） 3、对症治疗 二、常见临床综合征二、常见临床综合征-谵妄（delirium） 10 pp 概念:是指较严重的、持续的认知障碍。 p 特点:以缓慢出现的智能减退为主要特征，伴有不同程度 的人格改变，但无意识障碍，因起病缓慢，病程较 长，故又称慢性脑综合症 （chronic brain syndrome） 。 p 病因: 神经系统退行性变、颅内疾病、代谢及内分 泌疾病、脑血管病、中毒及脑缺氧。 二、常见临床综合征二、常见临床综合征-痴呆（dementia） 11 p发生：多缓慢隐匿; p记忆障碍:记忆减退 近记忆障碍 远记忆障碍(虚构)； p思维障碍:缓慢、贫乏,理解力和判断力差,注意力受损; p定向力障碍:时间、地点、人物的定向力障碍; p人格障碍:兴趣减少，主动性差，社会性退缩； p社会功能受损：工作、日常生活。 主要症状表现： 二、常见临床综合征二、常见临床综合征-痴呆（dementia） 12 p诊断 1、熟悉病史：何时发病、家族史、脑外伤等; 2、神经心理检测：评价认知功能; 3、体格检查：神经系统定位体征; 4、实验室检查：血常规，血清钙、磷、血糖，肾、肝 和甲状腺功能，血维生素B12和叶酸及梅毒血清等。 p鉴别诊断 1、抑郁症的“假性痴呆”; 2、谵妄。 2、痴呆（dementia） 13 p治疗 治疗原则：提高患者的生活质量，减轻患者给家庭带 来的负担。 1、非药物治疗; 2、药物治疗：促智药、抗精神病药和抗抑郁药物。 2、痴呆（dementia） 14 p概念:由脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶 性认知功能障碍。以近记忆障碍为主要特征，无 意识障碍，智能相对完好。 p特点： 1、近记忆障碍； 2、常有错构、虚构现象； 3、意识清晰，其他认知功能相对较好。 p病因 酒中毒（VB1缺乏）、严重营养不良、脑外伤等。 p治疗 主要针对病因治疗。 3、遗忘综合征-柯萨科夫综合征柯萨科夫综合征（Korsakoffs syndrome） 15 4、人格改变 p特点 1、对个人卫生和周围事件的关心度发生变化；出现反 社会行为或性放纵；情绪波动、哭笑无常；原有个 性特征的进一步突出化。 2、给家庭和社会带来严重后果。 3、一旦发生不可逆。 4、长期治疗，预后不好。 p病因：脑外伤、脑肿瘤、癫痫、脑血管及变性病，躯体 疾病引发人格改变相对较少。 p治疗：主要针对病因治疗。 16 三、常见的器质性精神障碍 p痴呆 1. 阿尔茨海默病 2. 血管性痴呆 p 颅内感染 p 脑外伤所致精神障碍 p 脑肿瘤伴发精神障碍 p 躯体疾病伴发精神障碍 17 1、阿尔茨海默病（Alzheimers disease, AD ） 是一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病，起 病于老年期，潜隐起病，病程缓慢切不可逆，临床以 智能损害为主。病理改变主要为皮质弥漫性萎缩，沟 回增宽，脑室扩大，神经元大量减少，并可见老年斑 （senile plaques, SP），神经元缠结（neurofibrillary tangles, NFT）等病变。 概念 18 1、阿尔茨海默病（Alzheimers disease, AD ） 占痴呆总数的60%-70%； 女性多于男性； 65岁以上的老人患病率约为5%，80岁以上的患 病率可达20%； AD危险因素：老年、痴呆家族史、21-三体综合 征家族史、脑外伤史、教育水平； 自然病程8-10年。 流行病学 19 1、阿尔茨海默病（Alzheimers disease, AD） （1）神经病理 老年斑（SP） 神经元缠结（NFT） 病因和发病机理 20 21 1、阿尔茨海默病（Alzheimers disease, AD） （2）神经化学：Ach明显减少 （3）分子遗传学： 淀粉样蛋白前体基因（APP ） 早老素1基因（PS1） 早老素2基因（PS2） 载脂蛋白E基因（APOE） 病因和发病机理 22 1、阿尔茨海默病（Alzheimers disease, AD） 1.轻度：近记忆障碍；时间定向障碍；计算能力减 退；思维迟缓，思考问题简单；患者生活可以自 理；人格改变 2.中度：严重的记忆障碍，能记住自己的名字，出现 虚构及错构；时间和地点定向障碍；言语功能障 碍；失认和失用；患者不能独立生活；精神和 行为障碍突出：10-50%伴妄想；10-25%伴幻觉。 3.重度：记忆力，思考及其他认知功能皆严重受损；忘 记自己的姓名和年龄；语言退化，最终丧失语言 功能；丧失行动功能，不能站立，终日卧床，大 小便失禁。 临床表现 23 1、阿尔茨海默病（Alzheimers disease, AD） 1.主要根据临床表现作出诊断； 2.结合病史、病程特点、体格检查及神经系统检 查、心理测查与辅助检查结果综合分析。 诊断 鉴别诊断 血管性疾病、维生素B缺乏、恶性贫血、神经梅 毒、正常压力脑积水、脑肿瘤、匹克病和帕金森病 所引起的痴呆相鉴别。 24 1、阿尔茨海默病（Alzheimers disease, AD） （1）非药物治疗 （2）药物治疗 胆碱酯酶抑制剂：多奈哌奇、石杉碱甲 NMDA受体拮抗剂：美金刚 治疗 25 65岁以上的老年人中患病率为1.2-4.2%； VD与年龄有关； 男性多于女性； 危险因素：高血压、冠状动脉疾病、房颤、糖尿病 、高血脂、吸烟、高龄、既往卒中史等； 自然病程5年左右。 2、血管性痴呆（vascular dementia, VD） 流行病学 临床特征 临床表现参见痴呆；临床表现参见痴呆； 与与ADAD的缓慢起病不同，的缓慢起病不同，VDVD常急性起病。常急性起病。 26 AD与VD的鉴别 鉴别点ADVD 高血压病史或 反复卒中史 无有 病程特点起病缓慢，进行性发展病情波动，阶梯式恶化 早期症状人格改变和记忆障碍情绪不稳，近记忆障碍 核心症状全面性痴呆部分性痴呆 自知力无有 神经系统症状无有 脑影像检查弥漫性皮质萎缩多发性梗死、腔隙性梗死 或软化灶 缺血指数量表 评分 低于4分 高于7分 27 p由病毒、细菌、立克次体、寄生虫等病原体直 接损坏脑组织引起脑功能紊乱所致精神障碍。 p 病毒性脑炎 化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎 脑脓肿 3、颅内感染 28 p流行性、散发性，单纯疱疹病毒性脑炎最常见； p多为急性或亚急性起病，常有呼吸道或肠道感染史； p急性起病者常有头痛、疲惫、可伴脑膜刺激征； p临床为急性脑综合症，精神症状可以首发或伴随； p脑脊液检查：淋巴和多核细胞增多； p脑电图有异常：弥漫性改变，随病情好转而好转； pCT、MRI； p治疗：抗病毒、抗精神病药物。 3、颅内感染-病毒性脑炎 29 4、脑外伤所致精神障碍 p颅脑遭受直接或间接外伤而造成脑组织损伤所致 精神障碍； p精神症状与损伤部位、严重程度有关； p额叶、颞叶损伤引起人格改变；顶叶引起认知功 能障碍；基底部引起记忆损害； p急性期以意识障碍为主，后期可有慢性脑病障碍 。 30 5、脑肿瘤伴发精神障碍 p取决于肿瘤性质、大小、生长速度和部位； p精神症状多见于星形细胞瘤，胶质瘤次之，脑膜瘤仅 在后期颅压升高时出现； p额叶肿瘤常见的情感障碍包括易激惹、抑郁、欣快和 淡漠；颞叶有癫痫、意识障碍、幻觉、感知综合障碍 及行为紊乱；丘脑及乳头体肿瘤可出现遗忘综合症。 31 p临床症状复杂多样； p发作前精神障碍：先兆和/或前驱症状； p发作时精神障碍：自动症、神游症和朦胧状态； p发作后精神障碍：自动症、朦胧状态，或产生短暂 的偏执、幻觉等症状； p发作间精神障碍：人格改变较为常见，以左颞叶病 灶和大发作的病人较多见，表现为人际关系紧张、 敏感多疑、思维粘滞等； p治疗相对棘手。 6、癫痫性精神障碍 32 7、梅毒所致精神障碍 p20世纪末梅毒再次流行 p一期梅毒常表现为局部溃疡，伴焦虑、紧张等情绪反应 p一期梅毒神经系统可能受累，可出现梅毒性脑膜炎 p首次感染5年内出现三期梅毒的临床变现：良性梅毒瘤、 心血管和神经梅毒（10%未治疗的人可以出现） p无症状性神经梅毒 p初次感染后 4-7年，可发生典型的亚急性脑膜血管性梅毒 ，常伴有妄想、易激惹和情绪不稳及人格改变等精神症 状，可发展为痴呆。 p血清、脑脊液梅毒试验阳性 p抗生素，抗抑郁、抗精神病药对症治疗。 33 7、躯体疾病伴发精神障碍-概念（P66） 34 7、躯体疾病伴发精神障碍（1 ） 库欣综合征（Cushing综合征） （1）半数有精神症状； （2）抑郁最为常见，认知障碍也常见（注意损害和 记忆减退），少部分可出现幻觉、妄想或人格解体 。 肾上腺皮质功能减退症 （1）严重时可表现为谵妄、木僵或昏迷； （2）慢性肾上腺皮质功能减退症表现为抑郁综合征 。 35 7、躯体疾病伴发精神障碍（2 ） 甲亢 （1）遗传、人格和心理应激共同作用； （2）高代谢症状群伴躁狂综合征，可出现片断幻觉、妄 想甲亢危象可有急性脑病综合征。 甲减 （1）与人格有一定关系； （2）表现抑郁综合征、情绪低落、智能障碍、片断幻觉 妄想，及时治疗可逆。 36 7、躯体疾病伴发精神障碍（3 ） 焦虑、抑郁最常见，两者可共存或交替出现； 慢性糖尿病可出现轻度认知障碍或轻度痴呆； 糖尿病并发症的前驱期，出现急性认知损害，临床表 现为行为紊乱。 糖尿病 37 7、躯体疾病伴发精神障碍（4 ） 类风湿关节炎 非甾体类抗炎药（NSAIDs）可引起认知功能损害、谵 妄、抑郁、躁狂和精神病性症状； 糖皮质激素可引起情绪不稳、睡眠障碍、谵妄和精神病 性症状。 系统性红斑狼疮 25%患者可出现神经精神狼疮 急性精神障碍多见，表现为谵妄、幻觉、