妇产高催乳激素血症课件

第六节 高催乳激素血症 定义 高催乳激素血症（hyperprolactinemia）是 指各种原因导致的外周血中催乳激素（ prolactin,PRL）水平异常增高。过高的 催乳激素可抑制垂体促性腺激素的分泌 而引起不排卵及闭经，闭经伴溢乳者称“ 闭经溢乳综合征”。 病因和发病机制 1.下丘脑病变 颅咽管瘤、神经胶质瘤、炎 症、颅脑外伤等。 2.垂体病变 垂体腺瘤、空蝶鞍综合征等。 3.特发性 血清中PRL升高，但无垂体或中 枢神经系统疾病及任何引起PRL升高的 其他原因。 4.其他 原发性甲状腺功能减退、慢性肾功 能不全、药物因素等。 诊断 1.病史 2.症状 （1）月经失调及不孕 （2）异常泌乳 本病的特征之一 （3）低雌激素状态 卵巢功能受抑制 （4）其他 垂体腺瘤较大时，因压迫可致头疼、 双颞侧视野缺损、肥胖、嗜睡等；伴其他疾病 时，可出现其相应症状。 3.体格检查 注意甲状腺、乳房等。 4.辅助检查 （1）垂体激素测定 PRL25ug/L,LH、FSH正常或偏低 （2）功能试验 兴奋试验（TRH试验）或抑制试验（左 旋多巴试验）了解下丘脑垂体PRL的储备功能 （3）影像学检查 血PRL100ug/L时，或轻度高催乳激 素血症的患者TRH试验异常时，行蝶鞍CT或MRI检查 （4）眼底视野检查 处理 1.药物治疗 （1）降催乳激素治疗 首选溴隐亭 （2）维生素B6 2.手术治疗 3.放射治疗 显效慢 第七节 多囊卵巢综合征 定义 多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome,PCOS）是以持续性无排卵、 高雄激素和高胰岛素血症及胰岛素抵抗 为特征的内分泌异常综合征。 病理生理与内分泌特征 PCOS的病理生理改变十分复杂，且有争议 。 其主要内分泌特征包括： 1.LH与FSH分泌失常（LH/FSH2） 2.高雄激素血症 3.胰岛素抵抗和高胰岛素血症 4.雌酮/雌二醇（E1/E2）比例倒置 病理 1.卵巢的变化 典型的改变是双侧卵巢明显增大 ，表面光滑、发亮，呈灰白色，包膜增厚、质 韧，包膜下卵巢皮质内可见大小不等、直径 1 4）胰岛素抵抗检查和胰岛素测定 通过空腹血糖、空腹 血胰岛素和OGTT进行胰岛素抵抗的评价 5）催乳激素 部分患者轻度升高，一般低于50ug/L 6）尿17酮类固醇 正常或轻度升高，正常提示雄激素 来自卵巢，升高提示肾上腺功能亢进 （2）B超 （3）基础体温测定 多为单相型 （4）经前诊断性刮宫 （5）腹腔镜检查 （6）盆腔充气造影或盆腔双重造影 鉴别诊断 1.间质泡膜增殖症 鉴别点：雄激素过度增高，程度 较PCOS更严重，雌酮水平更高，伴发子宫内膜癌较多 ；胰岛素抵抗即高胰岛素血症较重；血清LH水平 正常或低于正常；卵巢内卵泡较小，黄素化卵泡膜 细胞散在于间质内，呈岛状分布；枸橼酸氯米芬促 排卵及卵巢楔形切除术常无效；本症发病年龄较大 ，多在40岁以后。 2.先天性肾上腺皮质增生或肿瘤 前者诊断 依据为清晨17a羟孕酮水平明显增高， 25.44nmol/L即可诊断，ACTH兴奋试验反应 亢进，地塞米松试验抑制率0.70。后者两项 试验均阴性。 3.分泌雄激素的肿瘤 鉴别要点：肿瘤多 为单侧，双侧罕见；肿瘤患者男性化表现较 重，血雄激素水平接近男性；盆腔B超或CT 扫描有助于诊断；肿瘤患者应用地塞米松或 GnRH-a抑制试验一般不被抑制。 4.其他 尚应与下丘脑性闭经、垂体腺瘤、甲 状腺功能异常、药物性高雄激素血症及单纯卵 巢多囊相鉴别。 处理 近期治疗目的：纠正月经紊乱，建立排卵性月经 周期，改善生殖功能，达到妊娠目的； 远期目标：减少卵巢早衰及发展为子宫内膜癌、 乳癌、糖尿病以及心血管疾病等并发症的危险 。 治疗原则：对抗雄激素、纠正代谢紊乱、促进排 卵、肥胖者减轻体重。 1.肥胖的治疗 纠正肥胖 2.降低血雄激素水平 （1）口服避孕药 目前多用达英35、妈富隆等 （2）螺内酯 （3）糖皮质激素 抑制肾上腺来源雄激素的首选药 （4）氟他胺 非甾体类抗雄激素制剂 （5）酮康唑 抑制类固醇激素形成酶 （6）甲羟孕酮 直接影响下丘脑垂体轴 （7）促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a） 3.促排卵治疗 （1）枸橼酸氯米芬（CC） 适用于无排卵或月经稀发导 致不孕，且患者有生育要求，血PRL正常者。 （2）促性腺激素 适用于CC治疗无效的患者。但需严密 监测卵泡发育，以防止卵巢过度刺激综合征（OHSS） 的发生。 4.胰岛素抵抗及高胰岛素血症的治疗 目前常用二 甲双胍、罗格列酮。 5.手术治疗 （1）腹腔镜手术 适合于药物促排卵无效者。 （2）卵巢楔形切除术 6.辅助生育技术 第八节 围绝经期综合征 定义 围绝经期（perimenopausal period）是指绝经前 后的一段时期，即从出现卵巢功能衰退征象至 绝经后1年内的时间。 绝经过渡期（menopausal transition period）指 从月经周期发生明显变化到绝经。 围绝经期综合征（menopausal syndrome,MPS） ：围绝经期女性由于卵巢功能衰退，雌激素水 平降低，出现的一系列躯体和精神心理症状。 围绝经期的内分泌变化 1.雌激素 卵巢功能衰退的最早征象是卵泡对FSH敏感 性降低。绝经过渡期早期的征象是雌激素水平波动很 大，甚至高于正常卵泡期水平；绝经后卵巢卵泡不再 分泌雌激素，体内的雌激素来自肾上腺及卵巢的雄烯二 酮经周围组织转化的雌酮，雌酮水平高于雌二醇。 2.孕酮 绝经过渡期仍有孕酮分泌，绝经后不再分泌。 3.雄激素 绝经后卵巢主要产生睾酮。 4.促性腺激素释放激素（GnRH）和促性腺激素 绝经后GnRH增加，进而FSH和LH增加。 5.催乳激素（PRL） 绝经过渡期PRL水平升高，绝经 后PRL水平下降。 6.抑制素 围绝经期妇女血抑制素水平下降，较雌二醇 下降早且明显，绝经后卵泡抑制素极低，而FSH升高 。 诊断 1.临床表现 （1）月经紊乱 是绝经过渡期的常见症状。 （2）与雌激素下降有关的症状 1）精神神经症状 2）血管舒缩症状 潮热为围绝经期的标志性症状 3）心血管疾病 4）泌尿生殖道症状 5）骨质疏松 2.辅助检查 （1）FSH测定 围绝经期妇女血FSH10U/L，提示卵 巢储备能力下降；FSH40U/L，提示卵巢功能衰竭。 （2）枸橼酸氯米芬（CC）兴奋试验 处理 1.一般治疗 2.激素替代治疗（hormone replacement therapy,HRT） （1）HRT临床应用指南 1）对HRT的共识 2）适应证： 绝经相关症状；泌尿生殖道萎 缩的问题；低骨量及绝经后骨质疏松症。 3）开始应用时机：在卵巢功能开始减退及出现 相关症状后即可应用。 4）禁忌证： 已知或怀疑妊娠； 原因不明的阴道流血或子宫内膜增生； 已知或怀疑患有乳癌； 已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤； 6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病 ； 严重肝肾功能障碍； 血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮； 与孕激素相关的脑膜瘤。 5）慎用情况： 子宫肌瘤； 子宫内膜异位症； 尚未控制的糖尿病及严重高血压； 有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向； 胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳激素 血症； 乳腺良性疾病； 乳癌家族史。 6）应用流程 应用HRT前评估：评估目的：是否有应用HRT的适应证 、禁忌证和是否存在慎用情况；评估项目：病史； 妇科检查等。 权衡利弊：应用HRT的必要性：年龄、卵巢功能衰退情 况、应用HRT前的评估结果。结果判断：无适应证或 存在禁忌证时，不用；有适应证同时合并其他疾病时 ，在排除禁忌证后，可于控制其他疾病的同时应用； 有适应证、无禁忌证时，建议应用。患者知情同意 。 个体化用药方案：考虑因素，包括是否有子宫、年龄 、卵巢功能衰退情况和风险因素；根据每个妇女的 不同情况，制定个体化用药方案。 应用HRT过程中的监测及注意事项： 监测目的：判断应用目的是否达到、个体风险 /受益比是否发生改变、评价是否需要继续应 用HRT或调整方案； 根据妇女的具体情况，确定监测的指标和频度 ； 注意事项：预防血栓形成，因疾病或手术需要 长期卧床者酌情停用。 （2）治疗方案 1）单一雌激素治疗 适用于已行子宫切除术的妇女 2）单一孕激素治疗 周期性应用适用于绝经过渡期改 善卵巢功能衰退过程中伴随的症状；连续性应用可短 期用于需要HRT又存在雌激素应用禁忌证者。 3）雌、孕激素联合治疗 适用于有子宫的患者 连续序贯治疗：适用于绝经35年的患者 周期序贯治疗：适用于围绝经期及卵巢早衰患者 连续联合应用：适用于绝经多年患者 4）雌、雄激素联合应用 适用于不需要保护子宫内膜而 需要雄激素者 5）雌、孕、雄激素联合应用 适用于有子宫并需加用雄 激素的患者 （3）用药途径 1）口服 目前为首选途径，禁忌证为肝脏病变 或血栓栓塞性疾病。 2）胃肠外途径：阴道给